急性心肌梗死介入治療的護理新進展

黃海英

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心內科，南寧市 530022)

急性心肌梗死(AMI)是指因冠狀動脈供血急劇減少或中斷而使相應心肌持久而嚴重的缺血所致的心肌壞死。其發(fā)病急，病情危重，病死率高，預后與搶救時間緊密相關［1］。隨著介入技術的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可使相關血管再閉塞以及復發(fā)缺血、再梗死等重大臨床事件均顯著減少［2］，而急診PCI介入治療的護理關系到AMI患者手術的成功及疾病康復進程?，F(xiàn)將有關AMI介入治療的護理進展綜述如下。

1 術前護理

1.1 心理護理 盡管PCI術已經(jīng)廣泛應用于AMI，但對于患者來說仍然是一個未知的事件，加上突然發(fā)病，表情痛苦、精神緊張、焦慮，多數(shù)患者有瀕死感。高曉華［3］、陳金美等［4］認為，由于緊張、恐懼，以及一些不利言語刺激，交感神經(jīng)將被調動起來，可導致心跳加快，呼吸加速，血壓升高，機體耗氧量增加而加重病情。有效的心理護理是PCI得以順利開展并可有效預防并發(fā)癥的良好保證［3］。護士應有針對性的做好心理護理。術前向患者介紹手術的目的、方法、注意事項、科室目前從事心導管治療專家及技術現(xiàn)狀、導管室環(huán)境和主要儀器名稱、性能，必要時術前應用鎮(zhèn)靜藥，使其身心處于最佳狀態(tài)接受手術。

1.2 高質量的術前準備是手術成功的前提 樹立時間就是生命的觀念。病人入院明確診斷后立即行術前準備:吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、遵醫(yī)囑服用抗凝藥物(如阿司匹林片300 mg、氯吡格雷片300 mg)，抽血查血生化、血常規(guī)、心肌酶譜、肌紅蛋白、肌鈣蛋白及凝血四項等內容，雙腹股溝區(qū)及雙腕關節(jié)區(qū)備皮、更衣等。由于介入治療多在右股動脈或右橈動脈進行穿刺，因此建立靜脈輸液時應用套管針在左上肢進行，可方便靜脈用藥，同時在轉運過程中保證輸液通暢［5］，醫(yī)護人員在轉送病人到導管室的途中應備有心電監(jiān)護儀、除顫儀、搶救藥品相隨。

2 術中配合

術中關心患者，隨時聽取患者的主訴。鄭潔等［6］報道，在嚴密監(jiān)測有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓、心率、心律及病情的同時，要耐心與患者交談，指導病人采用深呼吸、漸進松弛等方法，可讓患者放松心情，配合手術。準確連接各管道，保證各管道連接緊密、不漏氣，正確校零［7］。準備好各種搶救藥品和器材，如阿托品、多巴胺、胺碘酮、地塞米松等，除顫儀、臨時起搏器應保證良好的備用狀態(tài)。術中出現(xiàn)竇性心動過緩、低血壓或突發(fā)性室顫是再灌注性心律失常的常見表現(xiàn)，也是急性心肌梗死病人血管再通的常見標志［5］。張曉輝［7］報道，在導管送入冠狀動脈口、注入造影劑前后、球囊擴張病變血管時病人情況最容易發(fā)生變化，應嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常變化及時提醒術者并配合處理。另外，術中及時提醒醫(yī)生追加肝素，防止術中動脈血栓形成。

3 術后觀察及護理

3.1 常規(guī)護理 制定嚴密的監(jiān)測計劃，加強術后監(jiān)測。術后密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征變化，1次/15min、連續(xù)4次后根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測至平穩(wěn)。除拔除動脈鞘管時可引起血管迷走神經(jīng)反射外［8］，精神緊張、疼痛、尿潴留也可能是術后迷走神經(jīng)興奮的誘因［2］，主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、心率迅速減慢、患者現(xiàn)冷汗、惡心嘔吐［9］，因此壓迫止血過程應掌握在適中力度，做到既減輕對血管的刺激，又保證不出血，同時嚴密觀察患者心率、血壓、面色。持續(xù)心電監(jiān)護可預測惡性心律失常，預防猝死的發(fā)生，因此需嚴密心電監(jiān)護及病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理，觀察用藥效果，及時準確書寫護理記錄，嚴格交接班。

3.2 水化治療 目前使用的造影劑為優(yōu)微顯或歐乃派克，對腎功能均有不同程度的影響，經(jīng)口水化治療(即飲水)因簡便、有效和不良反應少，故而成為臨床上最常用的有效降低造影劑腎病發(fā)生率的治療方法［10］。高瑞雪［10］、陳健紅等［11］報道，冠狀動脈介入治療術后3 h內強化飲水是簡便、易行、有效的護理措施，飲水量以每小時400～500 mL為宜，手術當天總飲水量不少于2 000 mL。對于不能耐受多飲水的患者可遵醫(yī)囑靜脈滴注林格氏液500 mL(150 ml/h)。

3.3 穿刺肢體的護理 急診PCI前強化服用阿司匹林片及氯吡格雷片，術中大劑量肝素的使用［11］及反復穿刺股動脈［8］或橈動脈，均加大了術后出血尤其是穿刺部位出血及血管損傷并發(fā)癥的發(fā)生［12］。因此做好以下護理尤為重要。

3.3.1 術后股動脈穿刺處用彈力繃帶“8”字法［7］加壓，包扎12 h后逐漸解除，術側肢體制動24 h;李雪梅等［2］報道，術后長時間平臥、體位不當可導致患者腰酸背痛、下肢麻木等而影響介入治療的效果，因此應教會患者變換體位的方法:采取健側下肢屈膝，以足掌及雙肘部、背部為支撐點，抬起臀部，做術側肢體水平運動，至患者感覺舒適為止，同時加強對患者術側肢體按摩，促進血液循環(huán)，防止血栓形成。

3.3.2 橈動脈穿刺者用TR Band止血器加壓包扎穿刺口，應注意保持止血器上止血指示點在穿刺點正上方1～2 cm，以保證正確有效的止血。一般加壓包扎4～6 h后逐漸放氣減壓，術側橈關節(jié)制動12 h，囑患者避免劇烈活動穿刺側肢體，術側腕部保持伸直;術后72 h內禁止在術側肢體進行靜脈抽血、輸液、測血壓等，以免加重手部腫脹或壓力而導致穿刺點出血，適當抬高術側手臂，減少因靜脈回流不暢導致手部腫脹和患者的不適［13］。韋永強［14］報道，TR Band 止血氣囊用于橈動脈徑路PCI，術后橈動脈穿刺部位的壓迫止血時間宜定為2 h。我科病例均在術后4 h開始放氣減壓，其間加強心理護理、穿刺肢體的護理及患者的病情觀察，并根據(jù)患者的具體情況酌情間隔放氣時間，取得了良好效果。

3.3.3 術后每15 min記錄雙側足背動脈或橈動脈搏動情況。陸夏凱［8］、史冬梅等［9］報道，如術側搏動減弱、穿刺側肢體變冷、乏力疼痛，提示有可能下肢動脈血栓形成或壓迫過緊，可適當松解加壓包扎的力度并報告醫(yī)生隨時觀察，必要時按醫(yī)囑予抗凝溶栓、改善微循環(huán)等治療可緩解癥狀，同時注意穿刺部位有無滲血、血腫，局部皮膚張力是否有改變，是否有壓痛感以及穿刺肢體末梢循環(huán)情況。

3.3.4 加強基礎護理，協(xié)助患者的一切生活護理，保持病室安靜，避免不良因素的刺激，各項治療護理操作及檢查應盡量集中，使患者得到足夠的休息，避免患者過度活動和勞累而引起心律失常及心力衰竭，或因排便時體位變化過大、用力過猛及術側肢體突然彎曲造成股動脈穿刺部位的出血［15］。

3.4 氧療的護理 AMI患者常伴有輕、中度低氧血癥［16］，吸氧是治療AMI的基本措施之一。開始時氧流量一般為4 l/min，以后根據(jù)SpO2調整氧流量。通過吸氧提高動脈血氧分壓，糾正低氧血癥，有助于梗死周圍缺血心肌供氧，縮小梗死范圍，減輕心肌缺氧性損傷。

3.5 飲食指導 指導患者進食低鹽、低脂、易消化飲食，少量多餐，不宜過飽，戒煙，忌濃茶、咖啡。鄭海生等［17］認為，既不提倡不飲酒人群開始飲酒，也不鼓勵適量飲酒人群戒酒。

3.6 排便、排尿的護理 由于臥床休息、活動量小、飲食減退、食量減少、腸蠕動減慢，患者極易發(fā)生排便困難和便秘［4］，應指導患者養(yǎng)成床上定時排便的習慣，告知患者排便時勿用力，幫助患者按摩下腹部，以減少便秘的發(fā)生，必要時給予緩瀉劑或低壓灌腸。教會患者床上排尿的方法，讓患者聽流水聲或熱敷下腹部以刺激排尿，必要時在嚴格無菌操作下插尿管排空尿液。

3.7 衛(wèi)生宣教 急性期要注意做好解釋安慰工作，使其盡快適應新環(huán)境，轉化角色，穩(wěn)定情緒，積極配合治療。后期應幫助病人和家屬正確認識本病，指導患者逐漸增加活動量，改善不良的飲食及生活習慣，避免過度肥胖，按醫(yī)囑正確服藥，定期復診，隨身攜帶急救藥品等。

隨著急診PCI技術在AMI中的應用，為病人爭取治療時間的重要性越來越明確。時間就是心肌，時間就是生命，因此，在急性心肌梗死病人的急救護理中，應充分認識救治時間與病人生命的密切關系，為病人提供高效護理，幫助病人贏得更多的治療時間［18］。隨著臨床護理路徑(CNP)在護理領域得到廣泛的應用，如何建立AMI病人規(guī)范化急救護理路徑，形成護理綠色通道，進一步確保綠色通道的暢通無阻，能否更縮短救治時間，從而為病人提供高效優(yōu)質的護理，幫助病人贏得更多的治療時間，這是心內科護理人員的護理方向與目標。

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