負(fù)壓封閉引流術(shù)治療感染創(chuàng)面的護(hù)理進(jìn)展

王 琦

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，南寧市 530021)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vaccum sealing drainage，VSD)是指用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料(VSD輔料)來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。

1 概述

負(fù)壓封閉引流術(shù)是一種設(shè)計思維獨(dú)特、對傳統(tǒng)外科引流作出了重大改進(jìn)的新型引流技術(shù)，由德國Ulm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Wim Fleischmann博士于20世紀(jì)90年代初原創(chuàng);裘華德于1994年引進(jìn)并和他的同事們進(jìn)行了發(fā)展改良，經(jīng)過12年來的2 000余例臨床實(shí)踐證明，這一技術(shù)明顯改善了引流效果，減輕了病人痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，更為一些用傳統(tǒng)方法處理困難、療效不佳的疾患提供了新的治療可能性［1］。其優(yōu)點(diǎn)是:①治療時間明顯縮短，減少病人痛苦，減輕工作量;②有效地避免交叉感染，減少抗生素的應(yīng)用;③高效、全方位、零積聚;④避免死腔形成及縮小創(chuàng)面。由于其具有以上優(yōu)點(diǎn)，因此在骨科治療領(lǐng)域中應(yīng)用日益廣泛，并作為一種骨科治療的新技術(shù)得到了廣泛的推廣和應(yīng)用，特別是在治療骨科感染創(chuàng)面中起到了舉足輕重的作用，為以后的創(chuàng)面恢復(fù)提供了有利的條件。手及四肢皮膚缺損是臨床常見的急性損傷之一，對污染較重和部分復(fù)合組織缺損的病例暫時無法I期行皮瓣和植皮修復(fù)，為更好的Ⅱ期手術(shù)治療創(chuàng)造條件［2］。而在護(hù)理方面，國內(nèi)外也發(fā)表了許多相關(guān)的文獻(xiàn)。

2 治療方法

將創(chuàng)面清創(chuàng)后，根據(jù)被引流區(qū)的長度、深度和形狀，修剪VSD敷料成與創(chuàng)面大小一樣的形狀，敷貼于創(chuàng)面，縫合固定。對于大面積的嚴(yán)重?fù)p傷的感染創(chuàng)面，必須保證各引流管的側(cè)孔都位于VSD材料內(nèi)，以保證引流效果;用三通管將所有引流管口最終合并為一個出口連接負(fù)壓源，以手掌輕壓VSD敷料，將滲液吸出［2］。用生物半透膜粘貼封閉整個創(chuàng)面，覆蓋范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣健康皮膚2 cm以上。患者術(shù)后返回病房后立即給予連接負(fù)壓裝置，控制負(fù)壓范圍為0.017 ～0.060 mMPa，維持有效引流7 ～14 d。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及健康教育 按骨科術(shù)前護(hù)理常規(guī)進(jìn)行準(zhǔn)備，包括皮膚清潔、胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)前抗生素準(zhǔn)備等等。由于VSD引流技術(shù)是一項(xiàng)新型的骨科治療技術(shù)，為了有助于術(shù)后異常情況的減少，護(hù)士應(yīng)采用多種形式的健康教育方式向病人及家屬介紹該手術(shù)及材料的性能和優(yōu)點(diǎn)，向患者進(jìn)行耐心解釋，說明新技術(shù)治療程序、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問題、預(yù)期目標(biāo)和成功病例。應(yīng)用溫馨提示卡并詳細(xì)告知負(fù)壓引流設(shè)備使用過程中的安全注意事項(xiàng)，做好心理疏導(dǎo)以消除患者的不良情緒和心理，解除其擔(dān)心新技術(shù)首次治療效果的思想顧慮，使其安心地接受手術(shù)方案和治療，告知各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使患者以及家屬有所心理準(zhǔn)備，積極配合治療與護(hù)理［4］。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后環(huán)境及用物準(zhǔn)備 保證病室干凈清潔、舒適通風(fēng)，病人接上手術(shù)室后，消毒更換病床單元，做好消毒隔離，減少一切易感染因素。檢查病室負(fù)壓源情況，負(fù)壓源是中心負(fù)壓或電動吸引器，以提供引流動力，保證引流效果及術(shù)后被引流區(qū)應(yīng)被引出物的引出。準(zhǔn)備一套負(fù)壓吸引裝置，包括壓力表、負(fù)壓吸引瓶、專用負(fù)壓吸引袋、連接管、消毒手套，置于患者床旁，并根據(jù)病情選擇合適的2～3條引流管，引流管應(yīng)軟硬適中，太軟或太硬都會影響到引流效果或增加患者疼痛［5］，其長度以90～120 cm為宜，太短會使沉積在引流管內(nèi)的液體反流而導(dǎo)致創(chuàng)面污染，太長則影響引流效果。告知家屬該用物準(zhǔn)備的目的、注意事項(xiàng)及重要性，取得其配合。患者從手術(shù)室返回病房后，再次檢查負(fù)壓源，連接負(fù)壓裝置，將負(fù)壓引流管連接到負(fù)壓引流瓶上，保證負(fù)壓條件為0.017～0.060 mMPa之間，創(chuàng)面面積較大時，負(fù)壓值應(yīng)高些，一般大于0.030 mMPa，保證創(chuàng)面的每個點(diǎn)都能接受均衡負(fù)壓，從而保證引流效果。

3.2.2 病情觀察及引流護(hù)理 測量生命體征，密切觀察全身狀況及局部狀況，術(shù)后采用持續(xù)式吸引，以充分引流分泌物，也可根據(jù)醫(yī)囑采用吸引5 min、間歇2 min的間斷式吸引，以刺激組織細(xì)胞生成。VSD負(fù)壓密封引流完成后，應(yīng)保證引流通暢。定時查看壓力表，及時排除異常，注意觀察壓力源及負(fù)壓裝置運(yùn)作是否正常，觀察是否漏氣，引流管的管形是否存在，VSD敷料是否密封嚴(yán)密無塌陷［6］，負(fù)壓是否有效，引流管放置是否合理，有無受壓打折情況，必要時應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面懸空、避免受壓，應(yīng)將引流管出口處于低位以利于引流，密切觀察創(chuàng)面有無出血、滲出及異味，并注意有無大量新鮮血液被吸出以及患肢血液循環(huán)情況，觀察患肢有無紅、腫、痛、麻木以及皮膚顏色［7］，為減輕患肢腫脹及改善微循環(huán)，應(yīng)將患肢抬高20°～30°，利于患肢血液和淋巴回流，減輕肢體張力。冬季應(yīng)注意患肢保暖，易受壓迫的部位及骨突處應(yīng)用棉圈墊高或懸空，在保證引流效果的情況下指導(dǎo)患者經(jīng)常更換體位。每天清洗負(fù)壓引流瓶、更換負(fù)壓引流袋，并觀察引流量的性質(zhì)、數(shù)量及性狀，做好相關(guān)記錄供醫(yī)生參考。更換時，應(yīng)先用血管鉗夾閉引流管以防止液體倒流，關(guān)閉負(fù)壓源后再更換，更換完畢后重新調(diào)整負(fù)壓。一般在吸引7～14 d后，揭去VSD敷料，醫(yī)生會依據(jù)肉芽組織生長情況決定是否植皮修復(fù)創(chuàng)面，或是再次應(yīng)用VSD封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)繼續(xù)處理［8］。

3.2.3 異常情況的觀察處理及護(hù)理 ①引流管堵塞:觀察發(fā)現(xiàn)引流管中若有血液凝固形成堵塞管腔時，應(yīng)截斷負(fù)壓源，使VSD材料鼓起，管型消失。這時可逆行注入生理鹽水浸泡，待造成堵塞的引出物變軟后，重新接通負(fù)壓源吸出。②如果發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被引流出時，應(yīng)立即關(guān)閉負(fù)壓源并通知值班醫(yī)生，仔細(xì)檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，做相應(yīng)處理，嚴(yán)密觀察病情及基礎(chǔ)生命體征的情況。③密封漏氣:最常見的漏氣部位是引流管、三通管接頭及系膜式封閉處，因負(fù)壓作用未達(dá)到，皮膚皺折處表現(xiàn)為創(chuàng)面邊緣有多余液體滲出，發(fā)現(xiàn)漏氣應(yīng)及時查找原因，并做針對處理。④VSD材料鼓起:常見原因除了密封不嚴(yán)、引流管堵塞外，還應(yīng)該考慮負(fù)壓裝置及負(fù)壓源問題，根據(jù)具體原因具體處理。⑤VSD敷料干結(jié)變硬:如前48 h變硬，可以從引流管中逆行注入生理鹽水，浸泡VSD敷料，使其重新變軟，然后再次接通負(fù)壓;若是48 h后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動，此時不作處理，不會影響VSD的最終效果。⑥疼痛:術(shù)后由于創(chuàng)面疼痛及負(fù)壓泵的持續(xù)使用，極大影響了患者睡眠，護(hù)理上應(yīng)注重人文關(guān)懷，評估疼痛發(fā)生的原因及性質(zhì)程度，根據(jù)患者對疼痛的敏感程度，術(shù)后可應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，可讓95.5%的病人在術(shù)后50 h內(nèi)達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果［14］，必要時遵囑使用鎮(zhèn)靜及止痛藥以保證患者的休息和睡眠。個別感到劇烈疼痛的患者，也可適當(dāng)調(diào)低吸引壓力降低負(fù)壓值，待患者能耐受時逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常恒定值為止［9］。⑦體溫異?；虺掷m(xù)升高:術(shù)后若發(fā)現(xiàn)體溫異?；虺掷m(xù)升高，提示創(chuàng)面引流無效或有感染加重的可能，應(yīng)密切觀察體溫的變化和引流液的顏色變化、氣味性質(zhì)，是否有異味和惡臭，必要時進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，針對藥敏情況合理規(guī)范化地使用抗生素，必要時物理或藥物降溫?？傊畱?yīng)結(jié)合綜合的分析判斷，并給予相應(yīng)的處理。

3.2.4 健康教育 健康教育可以提高病人的依從性。亦有研究指出，病人的心理特征會對依從性產(chǎn)生重要影響，故要重視病人心理特征［10］。

患者對新型的VCD負(fù)壓封閉引流治療技術(shù)不了解，因而如何提高患者的依從性以及加強(qiáng)健康宣教對患者及家屬顯得尤為重要。因此，作為骨科?？频淖o(hù)理人員應(yīng)對患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)全面的健康指導(dǎo)以及相關(guān)疾病知識的指導(dǎo)。首先，通過多種途徑利用相關(guān)的圖片和文字資料及成功病例，向患者及家屬詳細(xì)解釋說明該治療技術(shù)的先進(jìn)性及優(yōu)越性，以及良好的治療效果，讓患者從心理上接受治療。告知引流裝置的作用用途及相關(guān)的注意事項(xiàng)，引流管保護(hù)措施的指導(dǎo):活動時，勿使引流管牽拉、受壓并始終保持低位，必要時及時協(xié)助患者。壓力表及引流裝置上勿掛或放置私人物品，并利用溫馨提示牌提醒患者注意安全。其次，進(jìn)行有效的功能鍛煉指導(dǎo):功能鍛煉的主要目的是促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，以利消腫和固定［11］，為防止患肢長時間制動造成的關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮，應(yīng)指導(dǎo)患者行主被動活動相結(jié)合的按摩和理療，根據(jù)病情教會患者簡單的握拳、伸指、股四頭肌收縮等鍛煉，告知鍛煉的目的及意義使其配合。進(jìn)行相關(guān)的飲食指導(dǎo)也是必要的，指導(dǎo)病人多食纖維素高的食物，如芹菜等以潤滑腸道并刺激腸蠕動［12］;為了利于創(chuàng)面組織的修復(fù)和再生，囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，多食水果及粗纖維以補(bǔ)充機(jī)體丟失的血漿蛋白和營養(yǎng)物質(zhì)。

4 展望

VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)作為一種骨科治療的新技術(shù)得到了日益廣泛的推廣和應(yīng)用，特別是在治療骨科感染創(chuàng)面中起到了舉足輕重的作用。它的使用代替了傳統(tǒng)的反復(fù)清創(chuàng)和換藥，降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了治療周期，減輕了患者的痛苦，控制了細(xì)菌感染，刺激了局部肉芽組織的再生，有效地減少和避免了并發(fā)癥的發(fā)生。王彥峰等報道接受VSD治療的患者經(jīng)7～10 d封閉引流，創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面無明顯水腫［13］。我們認(rèn)為護(hù)理上應(yīng)具有高度的責(zé)任心及臨床應(yīng)變觀察的能力，全心全意優(yōu)質(zhì)精心的觀察護(hù)理是保障手術(shù)成功及治療效果的關(guān)鍵。術(shù)前對患者及家屬進(jìn)行良好的溝通和做好心理疏導(dǎo)是保證治療成功的前提條件，而手術(shù)后保持有效的負(fù)壓引流是關(guān)鍵［15］。相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備及密切的觀察護(hù)理，包括引流裝置的使用，引流物性質(zhì)和異常情況的觀察、及時處理措施等等是保障治療成功的重要手段。肢體功能的恢復(fù)是護(hù)理的重要任務(wù)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況盡快指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘?6］。而如何對患者進(jìn)行更加良好全面的健康教育，讓健康教育貫穿整個連續(xù)的護(hù)理過程，使患者得到更全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是護(hù)理工作的努力方向。

VSD負(fù)壓封閉引流技術(shù)術(shù)后的護(hù)理工作是復(fù)雜而繁重的，它要求我們不僅要有精湛的技術(shù)和更深的洞察力，而且要有愛心和耐心。同時為了跟上醫(yī)療領(lǐng)域日新月異的變化，護(hù)理人員須不斷吸取新知識，更新并完善自身知識水平［17］，更好地服務(wù)于患者，提高其生活生存質(zhì)量，使其早日回歸社會。

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