經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

王菊廷 何淑賢

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，欽州市 535000)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小而倍受泌尿外科醫(yī)生的推崇。但微創(chuàng)并非無(wú)創(chuàng)，它仍可給患者帶來(lái)一定損傷而導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥［1］。常見的并發(fā)癥有疼痛、出血、感染、鄰近臟器的損傷、尿外滲等。了解微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的原因，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的觀察及護(hù)理，才能取得滿意的療效?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年10月至2010年10月，對(duì)39例復(fù)雜性腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。男30例，女19例，年齡24～70歲，平均(45.6±14.2)歲。腎多發(fā)性結(jié)石25例，腎部分鑄狀型結(jié)石7例，腎結(jié)石并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石7例。30例腎功能正常，9例伴有不同程度的腎功能損害。結(jié)石大小3.4 cm×0.7 cm～4.5 cm×1.6 cm。術(shù)前經(jīng)B超、尿路平片及靜脈尿路造影檢查確診。

1.2 治療方法 手術(shù)時(shí)采用硬膜外腔阻滯麻醉，取俯臥位，在B超定位引導(dǎo)下穿刺。在11肋間或12肋緣下，肩胛線至腋后線范圍內(nèi)選擇最佳穿刺角度和位置，用18G穿刺針，證實(shí)進(jìn)入腎盂有尿液滴出后置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲由F8起逐級(jí)擴(kuò)張通道至F16～F18，然后置入F9.8輸尿管鏡，看清結(jié)石，使用氣壓彈道碎石，配合氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎并用取石鉗取出和水流沖出。術(shù)畢放置F5雙J管及腎造瘺管(F12～F16科氏尿管囊內(nèi)注入生理鹽水4 mL)。

2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.1 疼痛 由于手術(shù)損傷，術(shù)后放置雙J管、腎造瘺管，以及膀胱痙攣、殘余石的排出，均可導(dǎo)致患者有不同程度的疼痛甚至腎絞痛。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出疼痛的程度，并指導(dǎo)協(xié)助患者正確使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，給患者創(chuàng)造良好的病房環(huán)境及舒適的體位，音樂療法或者陪其聊天分散注意力等方法也可以減輕患者的疼痛。

2.2 出血的觀察及護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、腎造瘺管及尿管引流量及顏色。當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)應(yīng)警惕微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)出血的可能［2］:①術(shù)后腎造瘺管引流液為鮮紅色且進(jìn)行性加深，或反復(fù)堵塞腎造瘺管;②堵塞或鉗夾腎造瘺管后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛;③周期性腎出血(出血間隔為5～9 d);④術(shù)后膀胱內(nèi)大量血凝塊形成;⑤血壓進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)出血性的休克;⑥拔除腎造瘺管后瘺口大量滲血;⑦拔除腎造瘺管后血尿仍持續(xù)不退，尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊。出現(xiàn)以上的情況應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。術(shù)后避免過(guò)早下床活動(dòng)，一般術(shù)后5～7 d視引流管引出液體呈淡黃色，指導(dǎo)患者逐漸下床在病區(qū)內(nèi)行走。術(shù)后出血按腎損傷護(hù)理，絕對(duì)臥床休息是出血保守治療重要措施之一，避免劇烈咳嗽和便秘而增加腹壓，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。術(shù)后6 h對(duì)術(shù)側(cè)腎區(qū)用自制雪絨冰袋行冰敷，使用時(shí)置于術(shù)側(cè)腰部，注意觀察局部皮膚情況，妥善固定腎造瘺管，并調(diào)整冰袋至患者舒適為宜，2～3 h更換一次冰袋，可減少術(shù)后出血［3］。出血呈持續(xù)性血尿或突然血尿顏色加深，腎造瘺管大出血時(shí)，可試行夾閉腎造瘺管，讓腎內(nèi)出血靠腎收集系統(tǒng)的內(nèi)壓增高而停止［4，5］。本組1例變?yōu)閯?dòng)脈性、持續(xù)性、血壓及血紅蛋白進(jìn)行性下降，果斷地行腎動(dòng)脈造影和高選擇性動(dòng)脈栓塞;其余6例需要輸血，5例出血量較多，尿管引出鮮紅色的尿液并有血塊堵塞，更換18F三腔科氏尿管用甘油節(jié)注射器抽吸血塊，通暢以后接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗防止血塊堵塞尿管。通過(guò)臥床休息、抗炎、夾閉腎造瘺管或者調(diào)整腎造瘺管均能達(dá)到止血。對(duì)于動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤的患者，出血常發(fā)生在拔管后幾天到幾周，需行血管造影和栓塞［6］。因此拔管后仍要注意觀察是否還有持續(xù)排血尿并血凝塊，指導(dǎo)患者出院3個(gè)月內(nèi)避免重的體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，如有持續(xù)的血尿及時(shí)返院就診。

2.3 感染的觀察及護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最主要的并發(fā)癥是發(fā)熱，發(fā)生率高達(dá)25.8%～27.6%，嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克。Mariappan等［7］認(rèn)為結(jié)石培養(yǎng)或腎盂尿培養(yǎng)的臨床意義要大于中段尿培養(yǎng)，主要考慮結(jié)石是細(xì)菌的較好載體。平時(shí)腎盂壁沒有損傷的時(shí)候，對(duì)細(xì)菌有一定的抵抗力，但手術(shù)后腎盂壁的正常結(jié)構(gòu)被破壞，細(xì)菌或毒素易進(jìn)入血液。還有在碎石過(guò)程中，均需要借助高壓水泵以保持較好的清晰視野，該過(guò)程腎盂內(nèi)壓增高，液體可經(jīng)腎盂逆流入血液，細(xì)菌及內(nèi)外毒素可通過(guò)反流至血液，而引起術(shù)后高熱［8］。本組7例腎結(jié)石并膿腎患者術(shù)后體溫超過(guò)38.5℃，最高39.7℃，其中2例診斷為感染性休克，積極抗休克并調(diào)整抗生素，體溫4 d降至正常，2例體溫超過(guò)38.5℃，其中1例腎造瘺管移位導(dǎo)致引流不暢，1例尿管不通暢引起尿液反流，通過(guò)調(diào)整腎造瘺管并保持引流通暢，發(fā)熱未超過(guò)4 d。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察病人的體溫、心率、血壓，對(duì)有寒戰(zhàn)的患者做好保暖措施。如患者突然寒戰(zhàn)、高熱或體溫達(dá)38.5℃ ～40℃，口唇、指端發(fā)紺，皮膚濕冷，血壓低于80/50 mmHg，脈率小于30次/min，心率加快，神志淡漠，要立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好抗休克治療和護(hù)理。保持腎造瘺管口的敷料干燥清潔，術(shù)后72 h尿管及腎造瘺管引出的尿液呈淡黃色，無(wú)術(shù)后出血的并發(fā)癥，對(duì)術(shù)側(cè)腎區(qū)局部行紅外線照射，每天15～30 min，可促進(jìn)炎性滲出物的吸收［3］。注意觀察腎周有無(wú)疼痛及腫脹的現(xiàn)象，如腎造瘺管不通暢，要及時(shí)通知醫(yī)師處理。術(shù)后常規(guī)留置雙J管，保留尿管能有效降低腎盂壓力，減輕、防止感染。術(shù)后6 h生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，利于雙J管的引流，防止尿液的反流。如尿管引出的尿液呈持續(xù)性的鮮紅色，需更換三腔科氏尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗，預(yù)防尿管堵塞引起尿液反流。

2.4 氣胸的觀察及護(hù)理 在治療腎上盞結(jié)石時(shí)，穿刺位置較高，有時(shí)選擇腋后線第10肋間，這很難避免胸膜損傷［9］。本組1例發(fā)生氣胸，術(shù)后行閉式胸腔引流36 h，第3天復(fù)查胸片提示胸腔積液基本消失。術(shù)后注意觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸痛等癥狀，有無(wú)血氧飽和度下降，發(fā)現(xiàn)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行B超檢查。一旦確診為氣胸，給患者取頭高斜臥位，持續(xù)低流量吸氧，行閉式胸腔引流，妥善固定好管道，觀察水封瓶水柱波動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽及深呼吸、練習(xí)吹氣球等促進(jìn)肺葉復(fù)張;觀察腹部有無(wú)壓痛、反跳痛、腹肌緊張及大便等情況。本組無(wú)腸管穿孔病例。

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石，體現(xiàn)了獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，克服了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、取石困難的缺點(diǎn)［10］，但術(shù)后仍有疼痛、出血、感染、周圍臟器損傷等。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并及時(shí)處理，精心的護(hù)理，有利于提高手術(shù)成功率及患者的滿意度。

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