微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石臨床體會(附500例報(bào)告)

梁聰

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院泌尿外科，欽州市 535000)

隨著體外沖擊碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、逆行輸尿管鏡碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)等技術(shù)的普及與日益完善，傳統(tǒng)開放式手術(shù)已基本消失。對于輸尿管中、下段結(jié)石的首選URL基本被公認(rèn)，但輸尿管上段結(jié)石由于獨(dú)特的空間位置結(jié)構(gòu)和其引起的病理生理異常等原因，在微創(chuàng)治療方式的選擇上仍存在爭議。對輸尿管上段結(jié)石采用ESWL的成功率不高，而URL容易發(fā)生結(jié)石移位、入鏡困難或輸尿管損傷等并發(fā)癥，因此均受到不同程度的限制。近年來腔內(nèi)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)得到快速發(fā)展和提高，而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)因其清石率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為上尿路結(jié)石的較理想方法。我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石術(shù)治療500例(524側(cè))輸尿管上段結(jié)石，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例的入選標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均行尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVP)、B超、血生化等檢查診斷為輸尿管上段結(jié)石，且不伴有其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病和手術(shù)禁忌證;輸尿管結(jié)石位于L4平面以上至腎盂輸尿管交界處。本組500例(524側(cè))均為2006年4月至2010年8月我院收治的輸尿管上段結(jié)石患者，其中男302例(318側(cè))，女198例(206側(cè))，年齡19～69歲，平均49.5歲。病程3個月至11年。328例B超顯示合并不同程度腎積水，其中輕度積水177例，中度積水119例，重度積水32例。結(jié)石位于左側(cè)253例，右側(cè)223例，雙側(cè)24例。結(jié)石大小1.0 cm×1.5 cm～1.6 cm×2.3 cm。合并腎積水348例，其中輕度257例，中度72例，重度19例。其中術(shù)前因各種原因造成ESWL失敗69例，URL失敗78例，MPCNL治療腎結(jié)石術(shù)后殘石落入輸尿管上段17例，既往開放性手術(shù)結(jié)石復(fù)發(fā)21例。術(shù)前合并尿路感染21例，高血壓61例，糖尿病23例，冠心病31例。其中31例尿路感染者術(shù)前均采取積極抗感染及對癥處理，正常后再進(jìn)行手術(shù)。

1.2 方法 均采取持續(xù)硬膜外麻醉，患者先取膀胱截石位，于患側(cè)將F5或F6輸尿管導(dǎo)管逆行插入輸尿管內(nèi)至上段結(jié)石處，并留置導(dǎo)尿管，然后改為俯臥位，腹部墊軟枕使腰背部成低拱狀平面。采用C臂X線或B超定位，X線定位者需經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入造影劑行集合系統(tǒng)顯影。選擇第12肋下、肩胛下角線與腋后線之間作為合適穿刺點(diǎn)，以18G～16G腎穿刺針穿刺進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)尿液溢出或有空落感表示穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲或安全導(dǎo)絲。穿刺鞘周圍作約0.5 cm大小切口，退出穿刺鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，從8F開始依次以2F遞增，將通道擴(kuò)張至F16后退出擴(kuò)張器，保留Peel-away軟剝皮鞘于通道內(nèi)，建立起良好的經(jīng)皮腎鏡通道。以Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡進(jìn)入通道，在灌注泵的沖洗下找到腎盂輸尿管連接處并向下尋找輸尿管上段結(jié)石，采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石粉碎。利用高壓脈沖水流和逆行留置的輸尿管導(dǎo)管人工注水的雙重作用將碎石沖出，較大碎石可用異物鉗取出，依次檢查各部是否有殘余結(jié)石，有則予以清除。術(shù)畢常規(guī)留置F6 D-J管及F14～20腎盂造瘺管，退出鏡鞘。

2 結(jié)果

本組500例中采取單通道碎石467例，雙通道碎石33例，建立通道后均行碎石、清石術(shù)，手術(shù)時間30～70 min，平均46 min，其中處理結(jié)石時間為20～40 min，平均29 min。9例重度腎積水患者穿刺有膿性尿液者先留置F16腎造瘺管，充分引流及積極抗感染后，擇期進(jìn)行手術(shù)，其余489例均行Ⅰ期碎石、清石術(shù)。14例術(shù)后需行輔助ESWL。本組結(jié)石清除率為97.2%(486/500)。術(shù)后住院時間5～10 d，平均7 d。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(38.5℃以上)并持續(xù)2 d以上者33例，其中6例＞39℃，經(jīng)積極抗感染及對癥處理后均恢復(fù)。本組均穿刺成功，無胸膜及腹腔臟器等穿刺損傷，無術(shù)中、術(shù)后大出血及嚴(yán)重感染、引流系統(tǒng)損傷等。術(shù)后1～2周拔除腎盂造瘺管，拔管前常規(guī)夾閉管腔并觀察情況，3～5周后拔除雙J管。381例獲隨訪2～12個月，平均8個月，348例腎積水中，326例完全消除，17例有輕度腎積水，5例有中度腎積水。無手術(shù)死亡病例，隨訪期間所有患者均未發(fā)生腎功能受損、腎結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石治療方法較多，影響ESWL碎石成功率的關(guān)鍵因素是結(jié)石大小，＜10 mm輸尿管上段結(jié)石可首選ESWL治療，但對＞10 mm結(jié)石效果顯著降低，成功率僅為50% ～61%［1，2］。URL治療輸尿管結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)，尤其適用于輸尿管中、下段結(jié)石，可作為首選治療方法，但對輸尿管上段結(jié)石碎石成功率僅為64%。其主要失敗原因?yàn)榻Y(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，碎石時結(jié)石容易返腎，其次是輸尿管結(jié)石上段結(jié)石位置偏高，輸尿管上行難度增大，此外，為了進(jìn)鏡順利及保持視野清晰而采取的增高進(jìn)水壓力等措施容易造成腎臟內(nèi)壓力過高或過多液體吸收，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腰痛和高熱等并發(fā)癥。mPCNL同樣具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可通過建立微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道、順行輸尿管硬鏡直視下進(jìn)行碎石和取石，是近年來廣泛開展的輸尿管上段結(jié)石的治療術(shù)式［3］。該法有效地解決了重度腎積水輸尿管迂曲或結(jié)石下方輸尿管炎癥狹窄造成的經(jīng)尿道逆行輸尿管進(jìn)鏡困難的難題，其經(jīng)皮腎通道僅需擴(kuò)張至F16，安全可靠，使腎臟創(chuàng)傷降至最低，避免了開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多的問題，同時結(jié)石清除率很高，術(shù)后恢復(fù)快。Karamia等［4］報(bào)道應(yīng)用mPCNL及URL治療直徑10 mm以上的輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)果mPCNL碎石成功率為100%，URL僅為51.4%(其中34.2%結(jié)石返腎、14.2%結(jié)石未完全擊碎)。本組行 mPCNL結(jié)石清除率為 97.2% (486/500)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［5，6］及近年來的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石適應(yīng)證為:①結(jié)石位于L4平面以上至腎盂輸尿管交界處，直徑≥2.0 cm;②輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、嵌頓或合并腎積水嚴(yán)重導(dǎo)致的輸尿管扭曲，行ESWL無效或URL手術(shù)失敗;③腎結(jié)石治療后殘石下移至輸尿管上段;④ESWL無法處理的輸尿管上段結(jié)石或ESWL術(shù)后殘石;(5)尿道改造手術(shù)后輸尿管鏡無法逆行進(jìn)入。

選擇合適的穿刺點(diǎn)及穿刺方向以建立適當(dāng)?shù)慕?jīng)皮腎通道是MPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們選擇第12肋下、肩胛下角線與腋后線之間離結(jié)石最近皮膚處作為合適穿刺點(diǎn)，以與水平面約30°～60°并與患者脊柱垂直的方向進(jìn)針，以腎臟中后盞穿刺為主，有利于處理輸尿管位置較低的結(jié)石及輸尿管梗阻。穿刺過程應(yīng)采取“寧淺勿深”的方式邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)針，有尿液或液體涌出即表示穿刺成功。依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查并于術(shù)中擺動和轉(zhuǎn)動輸尿管鏡尋找、確定結(jié)石，調(diào)整Peel-away薄鞘推入輸尿管，以合適的角度和深淺抵住結(jié)石直視下碎石，防止碎石在水壓作用下上移進(jìn)入腎盞而導(dǎo)致結(jié)石殘留。近年來隨著經(jīng)皮腎鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。張琦等［7］報(bào)道手術(shù)并發(fā)癥主要包括術(shù)中術(shù)后出血、腎集合管穿孔或撕裂、臨近臟器損傷、術(shù)后高熱、感染性休克等。Mahmoud等［8］報(bào)道PCNL治療上尿路結(jié)石中50.8%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中發(fā)熱占27.6%，輕微出血占7.6%，尿路感染3.5%，腎絞痛和輸尿管上段梗阻分別為3.2%和2.9%。本組應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石500例，33例術(shù)后出現(xiàn)38.5℃以上發(fā)熱并持續(xù)2 d以上，其中6例在39℃以上，經(jīng)積極處理后均痊愈，未發(fā)生胸膜及腹腔臟器等穿刺損傷，以及術(shù)中、術(shù)后大出血和嚴(yán)重感染、引流系統(tǒng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，是較為理想的治療方式。

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