造血干細(xì)胞移植后早期感染的臨床研究

李云濤 石琳熙

(1昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，昆明市 650032，2昆明醫(yī)學(xué)院微生物免疫教研室，昆明市 650031)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cells transplantation，HSCT)后早期感染是常見并發(fā)癥和主要死亡原因之一。我院2001年1月至2010年7月收治36例造血干細(xì)胞移植患者，現(xiàn)就移植后早期感染的特點(diǎn)和治療進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 我院2001年1月至2010年7月接受造血干細(xì)胞移植的患者36例，其中男25例，女11例，中位年齡37(24～58)歲，疾病確診至移植中位時(shí)間8(3～50)個(gè)月。其中急性髓系白血病(AML)14例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)6例，慢性粒細(xì)胞白血病(CML)4例，再生障礙性貧血1例，多發(fā)性骨髓瘤(MM)1例，非霍奇金淋巴瘤(NHL) 9例，巨球蛋白血癥1例。進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)24例(其中同胞供者22例，非血緣無關(guān)供者2例)，自體造血干細(xì)胞移植(Auto-HSCT)12例。所有患者按張之南、沈悌等主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］確診。

預(yù)處理方案:24例患者采用白消安加環(huán)磷酰胺(BU/CY)，1例(再生障礙性貧血)采用CY，1例(骨髓瘤)采用馬法蘭加環(huán)磷酰胺(Mel/CY)，6例采用BEAM方案(BCNU+VP16+Ara-C+Mel)，4例采用CBV(BCNU+CY +VP16)。

移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防:除12例自體移植不需要給免疫抑制劑外，其余24例異基因移植采用環(huán)孢素(CsA)加霉酚酸酯(MMF)加短療程甲氨蝶呤(MTX)。所有患者均行鎖骨下靜脈插管和外周中心靜脈插管。

1.2 感染的預(yù)防與治療 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，患者移植前2周開始口服腸道消毒藥物，加強(qiáng)口鼻腔、會(huì)陰部清潔護(hù)理。入室當(dāng)天藥浴后入無菌層流病房，每周對(duì)口、鼻、會(huì)陰、肛周等部位及尿、大便做細(xì)菌及真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。鎖骨下靜脈置管處皮膚每日消毒及更換敷料1次。

治療原則:出現(xiàn)感染時(shí)，均作血培養(yǎng)(間隔1 h，共2次)，如有明確感染部位同時(shí)行相關(guān)體液培養(yǎng)。治療不佳者視病情重復(fù)進(jìn)行血、咽拭子、痰等培養(yǎng)。如無藥敏結(jié)果，按經(jīng)驗(yàn)性用藥選用碳青霉烯類或第三代頭孢菌素單藥或加用氨基糖甙類，有適應(yīng)證可聯(lián)用甲硝唑、萬古霉素。如培養(yǎng)陽性者依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。所有抗菌藥物使用超過3 d，臨床判斷無效則更換藥物。再經(jīng)3～4 d感染未控制，則加用兩性霉素B、氟康唑等抗真菌治療，體溫正常后繼續(xù)用藥3 d。

1.3 早期感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2］:造血干細(xì)胞回輸后30 d內(nèi)腋溫＞38℃或連續(xù)2次(間隔2 h)＞37.5℃，排除藥物及輸血所致免疫性發(fā)熱。臨床有明顯的局部感染灶者，即使無發(fā)熱也納入早期感染。真菌感染標(biāo)準(zhǔn)為培養(yǎng)陽性或廣譜抗菌藥物無效而抗真菌治療有效。

1.4 結(jié)果評(píng)價(jià) 依據(jù)衛(wèi)生部1988年頒發(fā)的《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》對(duì)藥物治療給藥方案應(yīng)用3～4 d后的臨床療效進(jìn)行判定。痊愈:體溫降至正常，并保持＞3 d;顯效:體溫明顯下降但未降至正常;進(jìn)步:體溫有所下降，但不夠明顯;無效:體溫?zé)o明顯下降，改用或加用其他藥物者;痊愈和顯效定義為治療成功，進(jìn)步和無效定義為治療失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生率和時(shí)間 移植后30 d內(nèi)，本組36例患者中有31例(86.1%)發(fā)生感染，其中6例患者出現(xiàn)2次感染表現(xiàn)。首次感染的發(fā)生時(shí)間為移植后2～13 d，中位時(shí)間為8 d。發(fā)生第2次感染的6例患者感染發(fā)生的時(shí)間為移植后12～25 d，中位時(shí)間為第19天。首次感染者均發(fā)生在中性粒細(xì)胞＞0.5×109/L之前。Auto-SCT組有10例出現(xiàn)感染(83.3%)，與Allo-SCT相比(21例，87.5%)，經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn)，發(fā)生感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 感染部位分布情況 在31例患者的37例次感染中，以呼吸道感染最多見(20例次，占54.1%)，其中上呼吸道感染共16例次，下呼吸道感染4例次。其次為口腔黏膜感染7例次，胃腸道感染4例次，皮膚軟組織感染1例次，肛周感染1例次，尿路感染1例次，有發(fā)熱但無明顯感染病灶者3例次。其中有6例感染患者為2個(gè)及以上部位同時(shí)感染，以口腔黏膜感染合并呼吸道感染為主(4例)，其次為胃腸道合并呼吸道感染2例，所有患者均未出現(xiàn)中心靜脈插管部位感染。

2.3 病原學(xué)檢查 31例患者共送標(biāo)本74份，分離得革蘭氏陽性菌5例次，革蘭氏陰性桿菌15例次，真菌1例次，總檢出率28.4%。其中血培養(yǎng)陽性14例次，分別為銅綠假單胞菌2例次、大腸埃希菌2例次，陰溝桿菌1例次，肺炎克雷伯菌4例次，鮑曼不動(dòng)桿菌1例次，糞腸球菌1例次，金黃色葡萄球菌3例次。痰培養(yǎng)結(jié)果:草綠色鏈球菌1例次，銅綠假單胞菌1例次，肺炎克雷伯菌2例次。咽拭子培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌、熱帶念珠菌各1例次，尿液培養(yǎng)出大腸埃希氏菌1例次。

2.4 GVHD程度 24例異基因移植患者中，未出現(xiàn)GVHD者11例，發(fā)生早期感染8例(72.7%)，發(fā)生GVHD者13例，早期感染10例(76.9%)，二者發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 療效 全部感染病例經(jīng)治療后均恢復(fù)正常，其中有16例患者在無真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果情況下應(yīng)用氟康唑等后體溫下降至正常。

3 討論

HSCT是治療惡性血液系統(tǒng)疾病的有效手段，目前在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。由于移植時(shí)大劑量放化療及免疫抑制劑的應(yīng)用引起免疫系統(tǒng)抑制和黏膜損傷，急性移植物抗宿主病時(shí)，淋巴細(xì)胞功能難以恢復(fù)正常，加之患者住院時(shí)間長(zhǎng)，院內(nèi)感染概率高，各種侵入性操作如長(zhǎng)期插入導(dǎo)管等機(jī)會(huì)多等因素，造成移植術(shù)后早期感染的發(fā)生率顯著增加，并成為造血干細(xì)胞移植后最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為可達(dá)78%～93%［3，4］。本組36例患者中31例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為86.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

本組病例顯示，移植后早期感染的常見部位主要為呼吸道和口腔黏膜，占感染部位的73.0%，其次為消化道及肛周等部位，以單一部位為主，與大多數(shù)移植后所報(bào)道的感染發(fā)生部位的比例基本相近。呼吸道感染多與條件致病菌有關(guān)，而口腔及消化道黏膜炎的出現(xiàn)多與預(yù)處理的大劑量化療致消化道黏膜受損，引起胃腸道“屏障”作用的減弱和腸道細(xì)菌移行有關(guān)，是革蘭氏陰性菌感染的重要途徑，因而提示我們?cè)陬A(yù)處理中做好口咽、胃腸黏膜的保護(hù)對(duì)減少移植后早期感染的重要性。盡管經(jīng)過對(duì)感染部位的仔細(xì)尋找，仍有8.1%的患者發(fā)熱時(shí)仍無明確臨床感染病灶，這與國(guó)外文獻(xiàn)相似［4］，提示部分移植后感染具有隱匿性的特點(diǎn)。與文獻(xiàn)不同的是，本組患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的感染，可能與我們對(duì)導(dǎo)管嚴(yán)格的預(yù)防感染措施以及多數(shù)患者置管時(shí)間較短，多在出層流病房時(shí)拔除深靜脈置管有關(guān)。

在造血干細(xì)胞移植后早期的感染以革蘭氏陰性桿菌最常見，主要為綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯菌及其他腸科桿菌，而革蘭氏陽性菌感染最常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和鏈球菌。本研究中，共檢測(cè)出病原細(xì)菌21例次，其中革蘭氏陰性菌71.4%，陽性菌23.8%。血培養(yǎng)陽性14例中，革蘭陰性菌(銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌)為10例，顯示革蘭氏陰性菌感染敗血癥仍是移植后常見的感染，這與Williamson等［5］及國(guó)內(nèi)［6］報(bào)道的造血干細(xì)胞移植早期感染革蘭氏陽性菌約占68%的比例不同。所檢出的革蘭氏陰性菌中以肺炎克雷伯菌為主，可能由于該細(xì)菌為條件致病菌，在人體抵抗力降低和免疫功能抑制時(shí)，容易侵入肺部和血液時(shí)引起嚴(yán)重感染和敗血癥。移植患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和粒細(xì)胞缺乏、免疫力低下，很容易繼發(fā)真菌感染，通常為念珠菌及曲霉菌感染。而本組患者中檢出真菌感染僅1例，這可能與所有患者均不同程度使用過氟康唑等有效的預(yù)防抗真菌藥有關(guān)。本組患者血培養(yǎng)的陽性率較低，可能與采集標(biāo)本時(shí)機(jī)、樣本量以及采集標(biāo)本前有抗生素使用史、厭氧菌及L-型細(xì)菌的特殊培養(yǎng)要求等多因素有關(guān)。

急性GVHD對(duì)感染的影響尚有爭(zhēng)議［7，8］，一般認(rèn)為急性GVHD可引起皮膚、腸道等屏障的損傷，導(dǎo)致病原菌通過受損部位進(jìn)入體內(nèi)，而為治療GVHD使用免疫抑制劑又可能誘發(fā)或加重感染，因此早期預(yù)防GVHD的發(fā)生尤為重要。但本組患者中出現(xiàn)GVHD者的感染發(fā)生率與未發(fā)生GVHD者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除病例數(shù)少外，可能表明在早期感染方面，大劑量放化療和免疫抑制劑的應(yīng)用可能是更重要的危險(xiǎn)因素。

由于移植后早期感染具有感染部位隱匿、不易形成感染灶、病原體培養(yǎng)檢出率低、進(jìn)展快和常有多重感染的特點(diǎn)，因此及時(shí)治療是診治的關(guān)鍵。一般來說，在患者出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，首先考慮細(xì)菌感染，其次是真菌、病毒和其他特殊感染或不常見病原導(dǎo)致的機(jī)會(huì)性感染［9］。結(jié)合文獻(xiàn)并依據(jù)我院移植后早期感染病原菌仍以革蘭氏陰性菌為主的情況，我們?cè)谂袛嗷颊邽楦腥拘园l(fā)熱后，早期主要使用三代頭孢類聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥物，大部分患者獲得了較好療效，但仍存在少數(shù)患者不能有效地控制感染的情況，這些患者可能由于革蘭氏陰性菌受到殺滅，革蘭氏陽性菌相應(yīng)增多從而引起感染。因此，在后期我們根據(jù)粒細(xì)胞缺乏患者抗感染降階梯療法的步驟，將能覆蓋大多數(shù)革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌的碳青酶烯類抗菌藥物作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選，在治療過程中根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整選用有效抗生素，降低了敗血癥的發(fā)生及感染相關(guān)死亡，為移植成功提供了良好的保障。

移植患者的真菌感染早期往往癥狀不明顯，無特異體征，一旦出現(xiàn)真菌敗血癥則死亡率極高。因此臨床上要密切注意真菌感染的動(dòng)向。我們的經(jīng)驗(yàn)是:中性粒細(xì)胞缺乏的發(fā)熱患者，應(yīng)用廣譜抗生素5 d以上無效;肺部有可疑真菌感染的影像學(xué)證據(jù)者;以及長(zhǎng)期使用廣譜抗生素及免疫抑制劑的患者出現(xiàn)口腔念珠菌感染或無原因的腹瀉時(shí)，即使沒有真菌感染的病原學(xué)證據(jù)也應(yīng)高度懷疑合并真菌感染的可能。應(yīng)及時(shí)加用抗真菌藥物治療，以免貽誤時(shí)機(jī)。本組患者中有16例在無真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果情況下應(yīng)用氟康唑等后體溫下降至正常。應(yīng)強(qiáng)調(diào)在移植前使用預(yù)防性抗真菌治療的重要性，我們?cè)谒幸浦不颊咧芯褂梅颠虻阮A(yù)防性治療，取得較好效果。同時(shí)，我們觀察到本組病例首次感染均發(fā)生在白細(xì)胞重建之前，并與外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降以及大劑量放化療后口腔黏膜潰瘍呈時(shí)間相關(guān)，這是由于移植的預(yù)處理，使免疫功能下降并破壞黏膜屏障，而移植后早期外周血粒細(xì)胞缺乏進(jìn)一步降低機(jī)體抵抗力，從而導(dǎo)致在此期間易發(fā)生感染。因此保護(hù)黏膜屏障，積極促進(jìn)造血功能恢復(fù)，也是控制感染的重要措施，我們?cè)谝浦埠蠹訌?qiáng)患者的支持治療，用細(xì)胞因子刺激骨髓造血，縮短粒細(xì)胞缺乏期，積極成分輸血，加強(qiáng)口腔、肛周護(hù)理等措施，對(duì)控制感染有很大幫助。

目前，移植早期感染仍是造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥。我們的研究表明，感染仍以革蘭氏陰性菌為主，而合理使用抗菌藥物、預(yù)防真菌感染等是防治移植后早期感染的重要措施。由于病例數(shù)的限制，我們的結(jié)論可能有一定的局限性，有待于進(jìn)一步的多中心的前瞻性研究。

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