婦科學(xué)臨床教學(xué)改革與探索

戈 靜，周爭(zhēng)立，王 波

（云南省第一人民醫(yī)院/昆明醫(yī)學(xué)院附屬昆華醫(yī)院，云南 昆明 650032）

婦產(chǎn)科學(xué)是臨床四大主要課程之一,包括產(chǎn)科學(xué)、婦科學(xué)、計(jì)劃生育及婦女保健。作為一門(mén)外科性的臨床學(xué)科，涉及面廣，實(shí)踐性強(qiáng)，既有本學(xué)科特性,又與內(nèi)科、外科、兒科及生理、病理等學(xué)科有內(nèi)在的聯(lián)系, 多數(shù)知識(shí)需要直觀感受和動(dòng)手操作,用傳統(tǒng)的教學(xué)模式和方法,很難在有限的課堂上做到讓學(xué)生融會(huì)貫通，且婦科疾病的隱私性直接影響臨床教學(xué)的實(shí)施。作為醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié), 臨床教學(xué)必須順應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育改革的潮流,合理采用多種教學(xué)方式與手段, 改進(jìn)臨床“填鴨”式教學(xué)方法, 讓學(xué)生獲得更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)和客觀感受，以提高教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)生綜合素質(zhì)。

1 以問(wèn)題為基礎(chǔ)和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法相結(jié)合

以教師課堂講授為主的傳統(tǒng)教學(xué)方法已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求, 只有改進(jìn)教學(xué)方法, 才能達(dá)到教學(xué)效果的最優(yōu)化，以促使學(xué)生的智力和多種能力得到不斷發(fā)展。自加拿大Mc-Master 大學(xué)首倡以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)模式以來(lái), PBL已成為目前西方醫(yī)學(xué)教育的主流模式之一, 近年國(guó)內(nèi)部分醫(yī)學(xué)院校也開(kāi)始引進(jìn)此模式。PBL的核心是以學(xué)生為中心的啟發(fā)性教學(xué)方式,是讓學(xué)生圍繞著解決一些實(shí)際臨床問(wèn)題而進(jìn)行有針對(duì)性的實(shí)踐學(xué)習(xí)的一種教學(xué)策略[1]。強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用, 學(xué)生以獨(dú)立自學(xué)為主, 教師的職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo), 作為學(xué)生的引路人和激勵(lì)者，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，引導(dǎo)學(xué)生完成知識(shí)的建構(gòu)。

在醫(yī)學(xué)教育中，“案例”通常指病例?；诎咐慕虒W(xué)( Case–based Learning, CBL)是在教師的指導(dǎo)下,根據(jù)教學(xué)目標(biāo),組織學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動(dòng),掌握理解與案例密切相關(guān)的基本概念與基本原理,提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力的一種教學(xué)策略[2]。CBL可以活躍課堂氣氛,吸引學(xué)生注意力，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。應(yīng)用具有針對(duì)性、典型性、啟發(fā)性、科學(xué)性、簡(jiǎn)潔性、生動(dòng)形象性的病例啟迪學(xué)生思維, 教師結(jié)合臨床病例將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和工作體會(huì)融于教學(xué)當(dāng)中，采用啟發(fā)式、討論式和協(xié)作式教學(xué),讓學(xué)生充分感知、理解和體驗(yàn),加強(qiáng)形象記憶,從而使教學(xué)達(dá)到理想的效果。

將PBL與CBL結(jié)合，老師首先將教材知識(shí)以臨床病例及問(wèn)題的形式加以重新組織,要求涵蓋內(nèi)容全面，有一定難度，既能包含學(xué)習(xí)目標(biāo)、又有實(shí)用價(jià)值, 同時(shí)提供與該病有關(guān)的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能等學(xué)習(xí)內(nèi)容,并建立假設(shè)、提出問(wèn)題,然后讓學(xué)生自行查看各種相關(guān)資料、學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí), 找到問(wèn)題的答案。經(jīng)過(guò)提出問(wèn)題, 分析、歸納,小組成員分工合作, 進(jìn)行小組討論, 課堂講授時(shí)拋開(kāi)課本,以病例及問(wèn)題為中心,讓學(xué)生充分發(fā)言,互相補(bǔ)充,老師再?gòu)闹羞M(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā), 最后幫助學(xué)生總結(jié), 講授遺漏處, 完整準(zhǔn)確的歸納知識(shí)要點(diǎn)，適當(dāng)介紹相應(yīng)的診療新進(jìn)展。課程結(jié)束時(shí)，針對(duì)重點(diǎn)和難點(diǎn)布置作業(yè)和思考題。這樣逐步引導(dǎo)學(xué)生探究問(wèn)題的本質(zhì),實(shí)現(xiàn)對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與掌握。培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問(wèn)題的技能, 提高了學(xué)生獲取并評(píng)價(jià)信息和團(tuán)隊(duì)合作的能力。

與傳統(tǒng)教學(xué)相比PBL與CBL結(jié)合的教學(xué)法通過(guò)呈現(xiàn)真實(shí)的病案,引出思考問(wèn)題,激發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握和理解疾病的發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等相關(guān)的知識(shí)。提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情, 調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)的積極性, 變被動(dòng)為主動(dòng)學(xué)習(xí)；提高了學(xué)習(xí)的針對(duì)性和實(shí)用性, 加深了對(duì)所學(xué)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)和理解；同時(shí)把各學(xué)科的知識(shí)交叉應(yīng)用, 打破學(xué)科界限,加強(qiáng)了多學(xué)科知識(shí)的理解和記憶。當(dāng)然, 推廣PBL 、CBL教學(xué)模式依然存在一些問(wèn)題, 受到一定條件的制約, 它的實(shí)施要求建立一支高素質(zhì)的教師隊(duì)伍, 而且必須向?qū)W生提供完善的圖書(shū)館資源和網(wǎng)絡(luò)信息資源。

2 采用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(CAI)

由于婦科服務(wù)人群的特殊性及患者保護(hù)隱私意識(shí)的日益增強(qiáng),典型病例的尋找困難等, 在傳統(tǒng)教學(xué)中，學(xué)生較難以把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相聯(lián)系,為改善這種被動(dòng)的教學(xué)現(xiàn)狀, 我們將計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)方式引入到婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中。計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(computer assisted instruction, CAI)[3]是將文字、圖像、圖形、音頻、視頻等多種媒體的信息類(lèi)型, 集成輸入到一個(gè)系統(tǒng)中, 具有信息載體多樣性、集成性和交互性等特點(diǎn)。它采用PowerPoint 幻燈片、動(dòng)畫(huà)、視頻資料等多媒體形式教學(xué),使理論課教學(xué)成為集聲像、圖文為一體的模式,將婦科學(xué)的專(zhuān)業(yè)理論、專(zhuān)業(yè)技能操作等枯燥的內(nèi)容變得生動(dòng)、形象、直觀,提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,改善了教學(xué)效果。比如利用Powerpoint、動(dòng)畫(huà)、視頻資料制作“異位妊娠”、“卵巢腫瘤”等教學(xué)課件，不僅包含各種概念的文字表述，而且包括病理標(biāo)本圖片、手術(shù)過(guò)程等特殊影像資料；在講妊娠生理部分時(shí)使用動(dòng)態(tài)的受精、著床及胎盤(pán)形成過(guò)程的光盤(pán)內(nèi)容,使原本難以理解的部分變得形象,學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)了解大量直觀的臨床癥狀、體征信息,便于對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)、理解、記憶，增強(qiáng)了知識(shí)的可讀性。同時(shí)還可利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)收集構(gòu)建大量的臨床信息（如女性生殖系統(tǒng)解剖、婦科檢查的方法與步驟等），利用掃描儀、數(shù)碼相機(jī)及攝像機(jī)將典型的彩色圖譜和少見(jiàn)病例收集起來(lái)（如特殊部位異位妊娠、女性生殖器官發(fā)育異常等）,加入到多媒體課件中, 不斷對(duì)婦科學(xué)課件進(jìn)行補(bǔ)充和修改,豐富臨床教學(xué)資料，彌補(bǔ)由于季節(jié)、病種限制、學(xué)生量大等困難所導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量不高的問(wèn)題，也避免了實(shí)習(xí)醫(yī)師與患者間醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

CAI利用聲、光、色等多種信號(hào)刺激學(xué)生的感官, 調(diào)動(dòng)學(xué)生各種感官獲取知識(shí)的能力, 使學(xué)生在輕松的環(huán)境中觀察、思考,融入教學(xué)，感性的接受理論知識(shí)；學(xué)生從不同層次、側(cè)面加深對(duì)講授對(duì)象的認(rèn)識(shí),眾多復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)一目了然, 改變了學(xué)生學(xué)習(xí)不求甚解、死記硬背的情況,從而使教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果得以提高。

需要注意的是，在計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)中不能盲目地堆砌視聽(tīng)材料,教師照“屏”宣科，成為電腦的操作員和講解員, 讓學(xué)生忙于記錄而忽略了教師的分析和講解, 這樣就失去了CAI的優(yōu)越性、實(shí)用性、科學(xué)性和先進(jìn)性，影響了教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)(Simulated medical teaching)就是通過(guò)建設(shè)臨床技能訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)模擬中心乃至模擬醫(yī)院的方式將醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué),倡導(dǎo)以貼近臨床的真實(shí)環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開(kāi)展臨床實(shí)踐和考核[4]。

在附屬醫(yī)院婦科教學(xué)中，由于患者疾病的隱私性，部分患者不愿接受實(shí)習(xí)生，特別是男性實(shí)習(xí)生對(duì)其進(jìn)行病史采集、查體及治療等有關(guān)醫(yī)療活動(dòng),實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)常受到病人阻攔, 容易引發(fā)醫(yī)患糾紛?，F(xiàn)在計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的人工智能模擬技術(shù)與影像技術(shù)的發(fā)展,已使虛擬病房、虛擬醫(yī)院成為現(xiàn)實(shí)。建設(shè)虛擬婦科病房及檢查室，利用高度仿真智能化的綜合模擬人進(jìn)行教學(xué)，不會(huì)對(duì)患者造成任何傷害,既有真實(shí)感又不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制, 提高了學(xué)生的動(dòng)手、臨床思維能力和創(chuàng)新能力,避免了臨床典型病例不可進(jìn)行重復(fù)實(shí)踐教學(xué)之弊端，同時(shí)可以評(píng)估學(xué)生處理病人問(wèn)題的能力，緩解臨床教學(xué)與患者之間的矛盾。這種教學(xué)模式既滿(mǎn)足了臨床教學(xué)需求,又不違反法制、道德倫理的要求，還可以讓學(xué)生意識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)療是以病人為中心,以人為本的服務(wù),為其將來(lái)能在更為嚴(yán)格的醫(yī)療環(huán)境下生存發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。

4 加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)帶教

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床實(shí)踐能力,提高其醫(yī)療能力的重要階段。醫(yī)學(xué)生要懂得“實(shí)踐出真知”的道理,糾正輕視臨床實(shí)踐的態(tài)度,合理安排臨床實(shí)習(xí)-考研復(fù)習(xí)-擇業(yè)之間的關(guān)系。臨床教師必須有事業(yè)心和責(zé)任感,有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),真正做到教書(shū)育人,培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師正確的醫(yī)療觀，提高醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力。

婦科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,在臨床實(shí)習(xí)中，通過(guò)詳細(xì)的病史采集、準(zhǔn)確的婦科檢查獲得必要的體征,為疾病的診斷和處理提供依據(jù), 輔助檢查回報(bào)后，教師則指導(dǎo)制定初步的治療方案,進(jìn)行簡(jiǎn)單的處理。通過(guò)學(xué)生-患者-老師間的交流互動(dòng)，完善學(xué)生的知識(shí)-能力-素質(zhì)的構(gòu)建，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力；并通過(guò)定期的教學(xué)查房、病例討論培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

在婦科教學(xué)中改變單一的靜態(tài)生物醫(yī)學(xué)教學(xué)模式,利用計(jì)算機(jī)輔助，開(kāi)展PBL、CBL教學(xué),通過(guò)查閱資料、歸納、分析、推理、總結(jié)等系列過(guò)程來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合能力；設(shè)立局域網(wǎng)絡(luò)共享教學(xué)資源；構(gòu)建醫(yī)學(xué)臨床模擬教學(xué)進(jìn)行規(guī)范的臨床操作訓(xùn)練；通過(guò)多元化的教學(xué)手段,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“閱、查、說(shuō)、寫(xiě)、思、技”的臨床技能，讓醫(yī)學(xué)生以積極態(tài)度快速融入到臨床診治活動(dòng)中去。切實(shí)做到以學(xué)生為中心、以實(shí)踐為中心，不斷提高婦科臨床教學(xué)的質(zhì)量，培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。

[1] 徐美娟.論基于問(wèn)題學(xué)習(xí)中問(wèn)題的設(shè)計(jì)[J].基礎(chǔ)教育研究,2007,(3):20-22.

[2] 張家軍,靳玉樂(lè).論案例教學(xué)的本質(zhì)與特點(diǎn)[J].中國(guó)教育學(xué)刊,2004,(1):48-50.

[3] 梁 橋,黃 星,陳 罡.計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用與思考[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005,22(9):130-131.

[4] 郭勁松,張東華,薄 紅,等.臨床技能模擬訓(xùn)練中心的建立和實(shí)踐探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2006,(10):77-79.