1949年以來中國醫(yī)改決策的基本歷程及其評價

鐘裕民

1949年以來中國醫(yī)改決策的基本歷程及其評價

鐘裕民

1949年以來,中國的醫(yī)改決策經(jīng)歷了醫(yī)療衛(wèi)生公益性低水平發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸的基本歷程,為中國新時期醫(yī)改決策留下了諸多寶貴的經(jīng)驗:要堅持正確的決策價值導(dǎo)向,要發(fā)揚決策民主,要走漸進改革的道路,要不斷增強政府的環(huán)境回應(yīng)能力和政策學(xué)習(xí)能力。

1949年以來;醫(yī)改決策;醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

一、1949年以來中國醫(yī)改決策的基本歷程

縱觀 60多年來的中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的決策過程,以決策價值導(dǎo)向為標準,我們可以把它分為醫(yī)療衛(wèi)生公益性低水平發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸三個階段。

(一)1949-1978年:政府主導(dǎo)的公益性低水平發(fā)展

1950年 8月第一次全國衛(wèi)生工作會議召開,確定了“面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)”的衛(wèi)生工作方針,中國內(nèi)地逐步建立起由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的政府主導(dǎo)的低水平福利性醫(yī)療保障制度。

1、1949-1955:公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度建立與形成

新中國成立后,為迅速提高醫(yī)療服務(wù)能力,解決城市缺醫(yī)少藥、預(yù)防醫(yī)療衛(wèi)生條件極差的狀況,中國政府醫(yī)療衛(wèi)生決策的著力點主要放在解決城市職工的基本醫(yī)療保障上,于是逐步在城市建立了勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度。1951年 2月政務(wù)院公布了《中華人民共和國勞動保險條例》,標志著以企業(yè)職工福利基金為支撐的勞保醫(yī)療制度的建立。其享受對象是全民所有制企業(yè)的職工及離退休人員,城鎮(zhèn)集體企業(yè)參照執(zhí)行,職工直系親屬按規(guī)定享受部分項目的半費待遇。勞保醫(yī)療制度的建立為國家全局性醫(yī)療衛(wèi)生決策提供了寶貴的經(jīng)驗,在周恩來總理的直接推動下, 1952年,這種醫(yī)保政策推廣到解決國家工作人員的醫(yī)療保障問題上來。1952年 6月 27日,周恩來總理簽發(fā)了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》,決定自 1952年 7月開始實行以國家干部為主體、財政提供經(jīng)費的公費醫(yī)療制度。其覆蓋范圍為各級政府機關(guān)、黨派、人民團體及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員和離退休人員,復(fù)員退伍返鄉(xiāng)二等乙級以上革命殘疾軍人和國家教委核準的高等學(xué)校在校學(xué)生。開支內(nèi)容包括了疾病預(yù)防和治療、非責任傷害、婦女生育等內(nèi)容。1953年,將此待遇范圍擴大到大學(xué)和專科在校學(xué)生。隨著國家財政狀況的根本好轉(zhuǎn),勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療擴大了實施范圍,放寬了條件,并提高了待遇。1953年 1月,勞動部頒布了《勞動保險條例實施細則修正草案》,把勞保醫(yī)療制度惠及到全民所有制的直系親屬。其覆蓋范圍包括全民所有制工廠、礦廠、鐵路、航運、郵電、交通、基建、地質(zhì)、商業(yè)、外貿(mào)、糧食、供銷合作、金融、民航、石油、水產(chǎn)、國營農(nóng)牧場、造林等產(chǎn)業(yè)和部門的職工及其供養(yǎng)直系親屬。

2、1955-1965:公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度調(diào)整與農(nóng)村合作醫(yī)療創(chuàng)立

公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度建立之初運行平穩(wěn),但 1955年后,國家工作人員由供給制改為工資制,企業(yè)就業(yè)人數(shù)也不斷增加,公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出急劇攀升,國家不得不陸續(xù)出臺政策對建立不久的醫(yī)療保障制度進行修補。1957年 6月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于取消隨軍家屬公費醫(yī)療待遇的批復(fù)》。9月,中共八屆三中全會發(fā)布《關(guān)于勞動工資和勞保福利問題的報告》,提出了“勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療實行少量收費 (門診、住院和藥品),取消一切陋規(guī) (如轉(zhuǎn)地治療由醫(yī)院開支路費,住院病人外出由醫(yī)院開支路費等),以節(jié)約開支”等相關(guān)政策。1965年 10月,財政部和衛(wèi)生部共同發(fā)布了《關(guān)于改進公費醫(yī)療管理問題的通知》,規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費,改由個人繳納,不得在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷”,“實行營養(yǎng)滋補藥品 (包括可以藥用的食品)自費 (除醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準使用之外),以合理使用藥品和節(jié)約經(jīng)費開支”等措施,從而使公費醫(yī)療費用得到了一定的控制。

這種漸進主義決策路線指導(dǎo)著建國之初中國城市醫(yī)療衛(wèi)生決策,同時指導(dǎo)著執(zhí)政黨把政策關(guān)注的重點轉(zhuǎn)移到農(nóng)民上來,恰好此時部分農(nóng)村正在嘗試農(nóng)村合作醫(yī)療制度,這種針對農(nóng)民醫(yī)療保障的決策在誘致性和強制性政策變遷共同作用下展開了。1959年 11月,衛(wèi)生部黨組向中央上報了《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西櫻縣現(xiàn)場會議情況的報告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》?！秷蟾妗分赋?根據(jù)目前的生產(chǎn)發(fā)展水平和群眾覺悟程度等實際情況,以實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜”。1960年 2月 2日,中共中央轉(zhuǎn)發(fā)該報告,并做出了要求各地參照執(zhí)行的決策,從而有力地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療在全國的推廣。根據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院的統(tǒng)計,1958到 1962年四年間,全國行政村 (生產(chǎn)大隊)舉辦合作醫(yī)療的比重快速上升,1958年為 10%,1960年為 32%,1962年上升到 46%?！?〕1962年初召開七千人大會以后,中央對國民經(jīng)濟進行了大刀闊斧的調(diào)整,包括人民公社制度和與之相關(guān)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。1962年 8月,衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于調(diào)整農(nóng)村基層衛(wèi)生組織問題的意見 (草案)》,批評過去幾年“在治病方面,一個時期有公社包下來的傾向”。這份文件建議“原由公社或生產(chǎn)大隊投資舉辦的醫(yī)療機構(gòu),如果繼續(xù)辦下去有困難,可以轉(zhuǎn)為醫(yī)生集體辦”。隨著來自集體的投入急劇減少,全國除少數(shù)相對富裕的地區(qū)外,多數(shù)社隊的合作醫(yī)療都陷入了停頓或半停頓狀態(tài),合作醫(yī)療的覆蓋率也大幅下滑。到 1964年,全國農(nóng)村只有不到 30%的社隊還維持合作醫(yī)療。〔2〕

3、1965-1978:農(nóng)村合作醫(yī)療、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療鞏固與發(fā)展

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況以及與城市之間的反差引起了毛澤東的注意。在毛澤東的支持下,中共中央再次作出了把合作醫(yī)療在全國范圍內(nèi)推廣的決策。1965年 6月 26日,毛澤東針對“四清”運動的形勢和農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療工作存在的問題,做出 “把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村去”的指示。1965年 8月,衛(wèi)生部工作隊到麻城蹲點,幫助縣委、縣政府制定了《關(guān)于加強合作醫(yī)療管理若干問題的規(guī)定》和《麻城縣合作醫(yī)療暫行管理辦法 (試行草案)》,對完善合作醫(yī)療制度起到了示范作用。1968年,毛澤東親自批發(fā)了湖北長陽縣樂園公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗,因而合作醫(yī)療被當作“文化大革命”的一個 “新生事物”,在全國范圍內(nèi)迅速推廣。到 1976年,全國實行合作醫(yī)療制度的生產(chǎn)大隊的比重高達 93%,覆蓋了全國農(nóng)村人口的 85%?！?〕雖然這一期間農(nóng)村合作醫(yī)療在全國發(fā)展很快,但它當時并沒有真正從建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度的角度入手,沒有從合作醫(yī)療基金籌集、管理、分配、使用,從供方、需方、第三方的權(quán)力責任等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上去規(guī)范,在很大程度上帶有政治運動的色彩。因而,它的基礎(chǔ)是很脆弱的。在 1966年到1979年這一階段,城市醫(yī)療保障制度基本上沒有大的改動,只是在控制醫(yī)療費用的使用上,采取了一些限制性的管理手段,如對轉(zhuǎn)診手續(xù)的規(guī)定、對報銷藥品的限制等,雖然也起到了一定作用,但并未完全遏制醫(yī)療經(jīng)費的浪費使用。

建國后到 1978年之間的中國醫(yī)療衛(wèi)生決策總的來講是成功的。一是從城市到農(nóng)村、從勞保醫(yī)療制度到整體醫(yī)療保障制度的構(gòu)建,這種漸進決策保證了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的逐步有序推進;二是確立了政府主導(dǎo)投入,并統(tǒng)一規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配的指導(dǎo)思想,在城市和農(nóng)村實現(xiàn)了低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障體制,較好地實現(xiàn)了公平性,人民健康水平的顯著提高,人均期望壽命從解放前的 35歲的極低水平上升到 1978年的 68歲。三是以公有制為基礎(chǔ)的計劃管理體制保障了政策過程的政府一元主導(dǎo)性,保證了福利性為核心的醫(yī)療衛(wèi)生政策的高效制定和實施。但隨著時間推移,隨著改革進一步深入,它的缺陷也日益顯露出來:一是財力資源的有限性以及缺乏競爭機制,致使醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展緩慢,一些大病、疑難病癥難以得到有效救治,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遠遠不能適應(yīng)人民日益增長的防病治病需求。二是決策缺乏系統(tǒng)性考慮,醫(yī)療保障由于缺乏一整套合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用保障而難以保證其可持續(xù)性。三是農(nóng)民特別弱勢群體的政策參與不足,致使他們的醫(yī)療保障問題未能得到政策的平等眷顧,城市與農(nóng)村、單位職工與農(nóng)民的醫(yī)保水平差距巨大。

(二)1978-2003年:醫(yī)療衛(wèi)生公益性衰減

1、1978-1984年:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化改革的孕育

1970年代的“平均主義”分配方式帶來了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給不足與過度浪費并存的局面,因此,激發(fā)活力、提高效率就成了改革開放之初醫(yī)療衛(wèi)生決策的核心目標。1979年,衛(wèi)生部門以黨的十一屆三中全會提出的全黨工作重點轉(zhuǎn)移到現(xiàn)代化建設(shè)上來的指導(dǎo)思想為契機,開始加強對衛(wèi)生事業(yè)的管理。同年,按照當時的衛(wèi)生部部長錢信忠的指示“要按客觀經(jīng)濟規(guī)律辦事,對于醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來管理。要讓他們有權(quán)決定本單位的經(jīng)費開支、核算,儀器購置,晉升晉級,考核獎懲”〔4〕,衛(wèi)生部制定了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”的政策,在加強對醫(yī)院管理的同時,也開辟了醫(yī)療主體多元化的先河。1980年,衛(wèi)生部《關(guān)于允許個體開業(yè)行醫(yī)問題的請示報告》也得到國務(wù)院批準。這兩項政策的出臺標志著政策導(dǎo)向開始轉(zhuǎn)向市場化改革上來。

2、1985-1992年:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的放權(quán)讓利

中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》,確定了整個經(jīng)濟改革的重點:一是農(nóng)村人民公社制度向家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制轉(zhuǎn)型;二是企業(yè)開始進行以“擴大自主權(quán)”為方向的改革試點。在這種經(jīng)濟改革思想影響下,放權(quán)讓利、擴大醫(yī)院自主權(quán)成為了這一時期醫(yī)改決策的指導(dǎo)思想。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》,標志著經(jīng)濟體制改革包括衛(wèi)生體制改革全面展開。1985年 1月召開的全國衛(wèi)生局廳長會議,貫徹中共十二屆三中全會《關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》精神,部署全面開展城市衛(wèi)生改革工作;同年 4月,國務(wù)院批轉(zhuǎn)了國家衛(wèi)生部起草的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》,確立了“放寬政策,簡政放權(quán),多方集資,開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子”的醫(yī)療衛(wèi)生決策指導(dǎo)原則。為了推動放權(quán)讓利改革的順利進行,1989年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》 (國發(fā) 〔1989〕10號文),文件提出調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生積極性五條:第一,積極推行各種形式的承包責任制;第二,開展有償業(yè)余服務(wù);第三,進一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費標準;第四,衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù);第五,衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。這項衛(wèi)生政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收,彌補收入不足,同時也影響了醫(yī)療機構(gòu)公益性的發(fā)揮,醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理問題越來越突出,百姓看病難看病貴問題日漸顯現(xiàn)。

3、1992-2003年:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化改革的深化

這種醫(yī)院注重效益而忽視公益性的傾向,在衛(wèi)生部門內(nèi)部展開了一系列爭論。在 1993年 5月召開的全國醫(yī)政工作會議上,時任衛(wèi)生部副部長殷大奎明確表示反對市場化,要求多顧及醫(yī)療的大眾屬性和起碼的社會公平。為統(tǒng)一認識,防止片面追求經(jīng)濟收益而忽視社會效益傾向,1997年1月,作為醫(yī)療衛(wèi)生決策的中樞——中共中央出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,明確提出了在醫(yī)療領(lǐng)域要改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制等決策思路,并強調(diào)要重視醫(yī)療保障、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和藥品流通三大體制統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的必要性。但是,由于對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的屬性和特點認識不夠,尤其是地方政府,普遍存在著不同程度地將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等同于一般競爭性行業(yè),將醫(yī)療衛(wèi)生責任看作單純的個人責任的看法和做法。在分稅制的制度背景和當時政績考核體系下,醫(yī)療衛(wèi)生受到忽視,以致于《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出的許多正確的方針、政策,在實踐中沒能得到貫徹。

作為貫徹《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的總體文件,國務(wù)院辦公廳于 2000年 2月轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》。這份文件確定了實行醫(yī)藥分業(yè)等幾項原則。其中“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并”、“共建醫(yī)療服務(wù)集團”、“盈利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開”、“依法自主經(jīng)營、照章納稅”等內(nèi)容,被解讀為完全“市場化”的醫(yī)改開了綠燈。之后陸續(xù)出臺了 13個配套政策,包括《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》、《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見》、《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》等等。這一系列文件的出臺推動了醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)化改革。2000年 3月,宿遷公開拍賣衛(wèi)生院;2001年無錫市政府批轉(zhuǎn)《關(guān)于市屬醫(yī)院實行醫(yī)療服務(wù)資產(chǎn)經(jīng)營委托管理目標責任的意見 (試行)的通知》提出了托管制的構(gòu)想;2002年年初上海市出臺《上海市市級衛(wèi)生事業(yè)單位投融資改革方案》推動醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)化改革。

在這一階段,以市場化改革導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生政策取得了一定的成績:一是促進了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量大大提高,1980—2003年,全國的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)從 180553個增長到282771個,每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從2.85人增長到3.42人;①根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒 2004》統(tǒng)計。二是“放權(quán)讓利”的政策一定程度地解決了當時存在的醫(yī)院微觀效率低下、服務(wù)供給不足的問題;三是醫(yī)院和病人雙方吃國家、企業(yè)大鍋飯的現(xiàn)象也得到了明顯改觀。然而,這同時帶來諸多嚴峻的問題:一是決策價值導(dǎo)向錯位:由于缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的清醒認識,政府選擇了一條過度市場化的道路,致使政府逐步遞減了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,從而影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的質(zhì)量和可及性,醫(yī)療衛(wèi)生政策逐漸偏離了公益性軌道——公平性問題進一步顯現(xiàn):城市與農(nóng)村的醫(yī)療保障的差距進一步擴大,城市中不同人群基本保障待遇不平等進一步加劇。二是政策干預(yù)錯位:醫(yī)療保障政策存在著嚴重的“重治輕防”,以至于對于疾病的控制往往是事倍功半;三是政策制定錯位:以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)補償機制導(dǎo)致患者醫(yī)藥費用快速的不合理增長,百姓看病難看病貴的問題日益突出。

(三)2003-至今:醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性回歸

2003年的 SARS事件直接暴露出了公共衛(wèi)生領(lǐng)域的嚴峻問題,中國衛(wèi)生決策在人們對現(xiàn)行衛(wèi)生政策的反思中進入了堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),強調(diào)公益、改善民生的新階段。2003年 1月 16日,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》,醫(yī)療衛(wèi)生決策轉(zhuǎn)向淡忘了 20年的農(nóng)民醫(yī)療保障。同時,隨著百姓看病難看病貴問題的日益嚴峻,政府及社會各界對過去二十多年的市場化改革功過的討論也日益激烈。2005年 7月,國務(wù)院發(fā)展研究中心在媒體發(fā)布關(guān)于醫(yī)改的研究報告稱,中國醫(yī)改總體上不成功,其癥結(jié)是近二十年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化。同年,衛(wèi)生部制定《關(guān)于深化城市醫(yī)療體制改革試點指導(dǎo)意見》,保持公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)被確立為新時期醫(yī)療衛(wèi)生決策的宗旨。

為促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸到公益性目標上來,2006年9月,國務(wù)院成立了由十一個部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組著手制定新醫(yī)改政策,由國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長。這一時期,通過探索民主決策途徑來提高決策質(zhì)量是醫(yī)療衛(wèi)生決策的新亮點。2007年年初,醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托六家研究機構(gòu)對醫(yī)改進行獨立、平行研究并提出建議,后研究機構(gòu)增加至九家。2008年 10月 14日,《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 (征求意見稿)》開始在網(wǎng)絡(luò)上征求意見。2009年 1月 21日,在溫家寶總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議上,新醫(yī)改方案獲原則通過,并宣布今后 3年內(nèi)將為實施上述重大改革投入 8500億元,目標之一就是 3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率提高到 90%以上。2009年 4月,中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理李克強出任深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長,進一步落實和深化以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展政策。2009年 4月 6日,《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺。4月 7日,《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案 (2009-2011年)》公布,總體目標是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

這一階段的決策逐步把醫(yī)改拉回到了公益性的軌道上來,實現(xiàn)醫(yī)療保障的廣覆蓋、公平性成為了醫(yī)療衛(wèi)生決策的主旋律。公益性目標的確立帶來可喜的變化:一是重新確立了政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位,強化政府責任和投入;二是把解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題作為了政府工作的重中之重;三是資源配置重點逐漸轉(zhuǎn)移到了社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)院,城鄉(xiāng)之間、醫(yī)院之間、地區(qū)之間的醫(yī)療資源配置逐漸走向平衡,百姓看病難的問題在一定程度得到了緩解;四是基本藥物制度的逐步建立在一定程度上遏制了醫(yī)院的逐利性,緩解了百姓看病貴的問題。但是,雖然確定了政府主導(dǎo)、回歸公益性的基調(diào),但新醫(yī)改仍然具有明顯的折中性質(zhì)。比如,在醫(yī)療服務(wù)方面,新醫(yī)改雖然明確了從改革醫(yī)院補償機制入手的措施,但并沒有從根本上切斷醫(yī)與藥的鏈條關(guān)系。在藥品供應(yīng)方面,新醫(yī)改提出要建立國家基本藥物制度,但又將基本藥物的定價權(quán)下放到了省級政府。于是,仍然給我們留下了須探索的諸多問題:如何劃定政府責任邊界?如何有效發(fā)揮市場配置資源的機制?如何拓展社會供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的渠道?如何確保民眾的醫(yī)療福利有效改進?這些問題給政府的新時期醫(yī)療衛(wèi)生決策提出了更為嚴峻的挑戰(zhàn)。為回應(yīng)挑戰(zhàn)推進改革,需要全面總結(jié) 1949年特別是 1978年以來中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革決策的的基本經(jīng)驗,以利于指導(dǎo)新時期醫(yī)改決策。

二、1949年以來中國醫(yī)改決策的基本經(jīng)驗

(一)正確的決策價值導(dǎo)向是成功決策的根本前提

決策的價值取向,左右著決策方案的選擇和命運。從以人為本為根本宗旨進行決策,才能從決策制度上有效地克服地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益等局部利益和眼前利益對政府決策的干擾,防止地方利益、部門利益、小團體利益和個人利益取代大多數(shù)人的根本利益,防止違背大多數(shù)人利益決策的出臺。改革開放之后的醫(yī)改的市場化改革之所以失敗,正是因為確立了以經(jīng)濟效益為決策價值導(dǎo)向,于是出現(xiàn)了政府放權(quán)讓利,醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī),百姓看病貴日愈嚴重的局面。到今天,百姓看病難看病貴的問題得到了一定程度的緩解,也正是因為中國政府從2003年起重新確立了公益性為醫(yī)療改革的最根本價值,加大了對醫(yī)療服務(wù)體系的直接和間接投入,保障了基本藥物制度的實施。

(二)決策民主是保證政策質(zhì)量的重要條件

公共政策的制定要落實聽證、咨詢、公示、監(jiān)督制度,要傾聽人民群眾的意見,要讓廣大人民群眾都能充分參與。實際上,中國許多的醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定來自于民間的智慧,來自于人民的訴求,來自于群眾的首創(chuàng)精神,比如新農(nóng)村合作醫(yī)療就是來自于農(nóng)民的創(chuàng)造。另外,中國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策過程體現(xiàn)了一種較強的集體互動機制。比如,國務(wù)院發(fā)展研究中心的公開報告引起公眾的充分思考、辯論。國家發(fā)展與改革委員會也開通了向全社會征集醫(yī)改的建議信箱。2008年 10月 14日 -11月 14日間,《意見 (征求意見稿)》全文向社會公布,問計于民,收到群眾意見 35929件,其中網(wǎng)民意見 31320條,傳真 584份,信件4025封。①新浪財經(jīng)網(wǎng):http://finance.sina.com.cn/g/20090408/07136074555.shtml各種利益集團更是利用各種方式參與醫(yī)改決策,如全國醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會就多次聯(lián)名上書國務(wù)院或發(fā)改委,闡述其對當前醫(yī)療衛(wèi)生體制之弊端及其改革的建議。這種廣泛充分的社會集體協(xié)商機制正是保障新醫(yī)改決策實現(xiàn)較強科學(xué)性的重要原因。

(三)漸進改革是減少決策失誤的一條有效途徑

中國醫(yī)療改革的一條重要經(jīng)驗就是“摸著石頭過河”,即在實踐過程中不斷設(shè)定、不斷修正、不斷完善醫(yī)療發(fā)展的目標或方向的過程。比如,中國醫(yī)療保障覆蓋面的擴展是按照首先建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,保障國有企事業(yè)單位職工的基本醫(yī)療,以后才逐步擴展至民營企業(yè)員工、個體工商戶、農(nóng)民等人群。另外,中國的醫(yī)改廣泛了運用試點法。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以前的 10年里,先有 1989年開始的遼寧丹東、吉林四平、湖北黃石和湖南株洲四城市的醫(yī)療保險制度改革試點,以及深圳市和海南省的社會保障綜合改革試點;后有 1994年開始的“兩江”試點,以及 1996年開始的 58個城市擴大醫(yī)療保障制度改革試點。這種漸進式的改革妥善處理了既得利益者的關(guān)切,有效地減輕了改革的阻力,減少了失誤,從而保證中國醫(yī)療改革的有序推進。

(四)公共政策創(chuàng)新必須要以較強的政策學(xué)習(xí)能力作保障

P.A.霍爾 (Hal,l 1993)認為,政策學(xué)習(xí)是一種“根據(jù)過去政策的結(jié)果和新的信息,調(diào)整政策的目標和技術(shù)的刻意性嘗試”?！?〕不管這個難題是來自于政府自身的自覺還是社會外力的推動,政策學(xué)習(xí)的本質(zhì)都落在了一種對達到 (或修正)政策理念體系規(guī)則的思考和對行為意圖的持續(xù)改變之上。〔6〕從地域上來說,政策學(xué)習(xí)源主要來自國內(nèi)基層的政策實踐和國外的政策經(jīng)驗。

在從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟的過程中,個人和組織都離不開政策學(xué)習(xí)。個人要學(xué)習(xí)如何對市場信號做出反應(yīng),社會要學(xué)習(xí)哪種制度更有效,組織要學(xué)習(xí)如何適應(yīng)環(huán)境。在中國這樣農(nóng)民占三分之二人口的國家如何解決醫(yī)療保障問題,對于任何一個政府來說都是一個巨大的挑戰(zhàn)。但是,計劃經(jīng)濟時期的中國卻較好地解決了這個問題。根本原因就是中國政府發(fā)揮了較強的政策學(xué)習(xí)能力〔7〕:中國政府從黑龍江省一些地區(qū)農(nóng)民群眾以糧食、土豆和雞蛋組建醫(yī)藥合作社得到啟發(fā),建構(gòu)了集體與農(nóng)民共同負擔的農(nóng)村合作醫(yī)療制度,并且針對集體經(jīng)濟癱瘓所帶來的合作醫(yī)療解體的問題,中國政府又重構(gòu)了政府和農(nóng)民共同負擔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,這種政策創(chuàng)新正是政府較強政策學(xué)習(xí)能力的結(jié)果。這種政策學(xué)習(xí)能力還表現(xiàn)在對國外醫(yī)療保險的經(jīng)驗借鑒上,正如原衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長支峻波所說“總體說來,中國必須走醫(yī)療保險的路子,這是世界上一百多個國家都走的路子,當然做法有所不同,但基本的路子必須這樣去走”?！?〕

〔1〕姚力.農(nóng)村合作醫(yī)療:經(jīng)驗與反思 〔A〕.張星星主編.當代中國成功發(fā)展的歷史經(jīng)驗——第五屆國史學(xué)術(shù)年會論文集 〔C〕.當代中國出版社,2007.432.

〔2〕周壽祺.探尋農(nóng)民健康保障制度的發(fā)展軌跡 〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2002,(6).

〔3〕周壽祺,顧杏元,朱敖榮.中國農(nóng)村健康保健制度的研究進展 〔J〕.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1994,(9).

〔4〕佚名.錢信忠副部長向記者發(fā)表談話——衛(wèi)生工作的重點轉(zhuǎn)上現(xiàn)代化建設(shè) 〔N〕.人民日報,1979-01-13(4).

〔5〕Hal,lP.A.1993. “Policy Paradigms,Social Learning,and the State:The Case of Economic Policymaking in Britain.”ComparativePolitics25(3):275-296.

〔6〕Sabatier,P.A.1993.“Policy Change over a Decade orMore.”in Policy Change and Learning:An Advocacy Coalition Approach,edited by P.A.Sabatier,H.C.Jenkins-Smith and Boulder-Colo,West view Press:13-39.

〔7〕王紹光.學(xué)習(xí)機制與適應(yīng)能力:中國農(nóng)村合作醫(yī)療體制變遷的啟示 〔J〕.中國社會科學(xué),2008,(6).

〔8〕支峻波.深化衛(wèi)生改革的方向、任務(wù)與政策 〔J〕.醫(yī)學(xué)理論與實踐,1992,(3).

C913

A

1004—0633(2011)04—096—05

國家社會科學(xué)基金項目 (項目批準號:06BZZ011)、南京師范大學(xué)社科基金項目 (項目批準號:0909032)階段性成果。

2011—04—15

鐘裕民,南京師范大學(xué)公共管理學(xué)院講師,南京大學(xué)政府管理學(xué)院行政管理專業(yè)博士研究生,江蘇行政學(xué)院廉政研究中心兼職研究員,主要從事公共管理研究。江蘇南京 210093

(本文責任編輯 謝蓮碧)