一側(cè)人工耳蝸對側(cè)助聽器雙模式聆聽效果的研究進(jìn)展*

張國平 綜述 李永新 審校

一側(cè)人工耳蝸對側(cè)助聽器雙模式聆聽效果的研究進(jìn)展*

張國平1綜述 李永新1審校

在耳聾患者中，有一部分是一側(cè)耳重度或極重度聾，但對側(cè)耳尚有一定的殘余聽力。隨著人工耳蝸植入術(shù)適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大，越來越多的此類患者接受了單側(cè)人工耳蝸植入（CI），形成了單耳聽覺。然而單側(cè)人工耳蝸植入患者的音調(diào)、音樂感知以及聲源定位等能力不盡如人意。于是針對那些對側(cè)耳有殘余聽力的單側(cè)人工耳蝸植入者，出現(xiàn)了給非植入耳佩帶助聽器（HA）的“雙耳雙模裝配”（binaural bimodal fitting或CIH A）模式，從而使患者能夠“雙耳雙模式聆聽（binaural bimodal hearing）”［1］。研究顯示雙耳雙模式聆聽可以顯著改善患者的言語感知、聲源定位和音樂感知等，對適合采用雙模式的患者推薦使用雙耳雙模式聆聽模式［1，2］。本文對這種“一側(cè)耳植入人工耳蝸同時(shí)對側(cè)耳佩帶助聽器”的“雙耳雙模式聆聽”的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 雙耳雙模式聆聽效果的評估

雙耳雙模式聆聽效果的評估主要依靠聲場聽閾測試、言語感知測試、聲源定位測試、音樂和音質(zhì)的感知測試以及聽覺誘發(fā)電位檢測等。由于測試條件不能完全反映現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境，其結(jié)果也并不能完全代表現(xiàn)實(shí)生活中患者的真實(shí)聽覺狀況，調(diào)查問卷可作為對以上測試的補(bǔ)充［2］。

1.1 聲場測聽 利用揚(yáng)聲器給聲，測試聲信號多為囀音，分別測試單獨(dú)CI和CIHA時(shí)的聲場聽閾，測試頻率包括250、500、（750）、1 000、（1 500）、2 000、4 000、8 000 Hz，結(jié)果表明雙模式時(shí)的聽閾比單獨(dú)CI時(shí)低［3～5］。

1.2 言語感知測試 該項(xiàng)測試主要是測試安靜環(huán)境中和噪聲環(huán)境中的言語識別率（SRS），其中噪聲下言語識別率測試更能反映日常生活的真實(shí)情況。多采用揚(yáng)聲器給聲［4，6］，信噪比在各個(gè)報(bào)道中不盡相同，多數(shù)采用固定信噪比，如＋5 d B SNR、＋10 d B SNR［7，8］，少數(shù)采用自適應(yīng)SNR［9，10］；根據(jù)不同的研究目的，信號聲和噪聲的方位不同，有的信號和噪聲都從前方發(fā)出［6］，有的信號和噪聲從不同方位發(fā)出［11］；多數(shù)研究中測試時(shí)要求受試者進(jìn)行聽說復(fù)述［10，12］。

國外所使用的測試材料：針對成人的有測試單音節(jié)詞識別能力的CNC音素平衡詞表，如西北大學(xué)聽力測試詞表6（NU－6）［13］、測試句子識別能力的詞表如CID日常會話短語［14］、紐約城市大學(xué)編制的言語（CUNY sentences）［11，15］以及噪聲下的言語測試（HINT）［9］；針對兒童的有測試單音節(jié)詞識別能力的詞表如幼兒音素平衡詞表（phonetically balanced kindergarten，PBK）［16］等，測試句子識別能力的詞表常采用BKB語句測試（bamford－kowel－bench sentence，BKB）［17］以及兒童版的HINT（HINT－C）［16］。國內(nèi)測聽材料相對較少，針對成人的常采用張華主編的漢語最低聽覺功能測試（minimal auditory capabilities in Chinese，MACC）［18］；針對兒童的常采用中國聾兒康復(fù)中心研制的《聾兒聽力語言康復(fù)評估題庫》，這是一個(gè)以圖畫為主的兒童言語測聽系列詞表庫，測試時(shí)可以選擇開放項(xiàng)測試（無任何提示）或封閉項(xiàng)測試（有選擇答案提示）［5，19］。

目前國內(nèi)外對于雙模式聆聽時(shí)言語感知效果的研究結(jié)果不盡相同。在安靜環(huán)境中的言語識別水平，成年患者和兒童患者無論是使用雙模式聆聽還是單獨(dú)使用人工耳蝸都能夠獲得較好的結(jié)果，并且多數(shù)研究顯示前者好于后者［3，8，10～12，20］，但可能是由于天花板效應(yīng)，有些研究顯示二者在安靜環(huán)境中的測試結(jié)果沒有顯著性差異［6，13，16］；對于噪聲中的言語識別多數(shù)研究報(bào)道雙模式聆聽下或者是單獨(dú)使用人工耳蝸時(shí)的結(jié)果都明顯差于安靜環(huán)境中的結(jié)果，并且雙模式聆聽時(shí)的結(jié)果要好于單獨(dú)使用人工耳蝸的結(jié)果［4，6，11，17，21，22］；但也有些研究結(jié)果顯示部分患者雙模式聆聽時(shí)結(jié)果并不比單側(cè)使用人工耳蝸的結(jié)果好，反而更差［10，15］。各研究結(jié)果存在一定的差異，其原因尚不確定：Ching等認(rèn)為可能是由于測試方法如測試時(shí)的布局不同而引起的，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)噪聲和信號分開時(shí)，雙模式優(yōu)勢（CIHA－CI）更加明顯［7，22，20］；也可能是由于助聽器和人工耳蝸沒有經(jīng)過精細(xì)的調(diào)配，即助聽器和人工耳蝸的聯(lián)合使用沒有處于最佳利用狀態(tài)［7］；再者，測試材料或測試方法的限制使一些受試者無法進(jìn)行噪聲下的言語測試，也就不能充分體現(xiàn)噪聲中雙模式聆聽的優(yōu)勢；同樣，天花板效應(yīng)也使得安靜環(huán)境中的雙模式聆聽優(yōu)勢亦不能很好地體現(xiàn)出來；另外，雙耳雙模裝配的使用時(shí)間也可能會影響雙模式聆聽的效果，而各個(gè)文獻(xiàn)中對雙模式聆聽效果的評估時(shí)間并不一致，如Holt等認(rèn)為雙耳雙模裝配至少使用2年才能夠充分體現(xiàn)它的優(yōu)勢［16］；還有可能由于患者的自身因素如心理因素等，使得雙模式無法被這部分患者接受［23］。

另外，考慮到漢語是不同于西方語言的聲調(diào)語言，聲調(diào)是構(gòu)成漢語語義的重要成分，聲調(diào)不同，語義可能完全不同。聲調(diào)的音高決定于基音的頻率（F0），音高值、頻差和調(diào)域是反映聲調(diào)音高頻率變化的三個(gè)參數(shù)［24］，而當(dāng)前的CI言語編碼策略沒有充分考慮這些內(nèi)容。關(guān)于漢語普通話雙模式聆聽兒童的研究顯示，受試者在雙模式條件下可以提高聲調(diào)識別能力［21］。目前對于漢語普通話雙模式聆聽患者的言語識別測試很少，對于聲調(diào)感知的研究更少。

1.3 聲源定位 研究表明采用雙耳雙模聆聽者比單獨(dú)使用人工耳蝸者的聲源定位能力顯著提高。聲源的定位需要耳間時(shí)間差（ITD）（主要是低于1 500 Hz的聲信號）和耳間強(qiáng)度差（ILD）（主要是高于1 500 Hz的聲信號）信息，當(dāng)單側(cè)聽力時(shí)就無法獲得這樣的信息，所以單側(cè)耳蝸植入者對側(cè)同時(shí)佩帶助聽器可以恢復(fù)雙耳聽覺，有助于聲源的定位［3，7］。研究者們在研究中采用多個(gè)揚(yáng)聲器以患者為中心按一定間隔呈弧形擺開，聲音隨機(jī)地由其中一個(gè)揚(yáng)聲器發(fā)出，信號聲有的是噪聲，有的是單詞，有的是句子，當(dāng)聲音發(fā)出后要求患者指出是哪個(gè)揚(yáng)聲器發(fā)出的，根據(jù)所指的揚(yáng)聲器與正確的揚(yáng)聲器之間的揚(yáng)聲器個(gè)數(shù)來計(jì)算錯(cuò)誤分?jǐn)?shù)（RMS error），進(jìn)而評價(jià)患者的聲源定位能力，多數(shù)研究結(jié)果顯示成年患者或是兒童患者在雙模式助聽狀態(tài)下的錯(cuò)誤分?jǐn)?shù)都要明顯低于單獨(dú)使用人工耳蝸時(shí)的錯(cuò)誤分?jǐn)?shù)，但也有小部分患者的結(jié)果正好相反［3，6，7，17］。

1.4 音樂、音質(zhì)感知 單側(cè)人工耳蝸植入者常常對自己欣賞音樂的能力很不滿意，尤其是成人語后聾患者，感覺聲音與耳聾前的聲音性質(zhì)不同。人工耳蝸提供的電信號和助聽器提供的聲信號形式不同，但是有研究發(fā)現(xiàn)雙模式患者仍然可以提高對音樂和音質(zhì)的感知，其原因可能是由于助聽器提供了更好的低頻信息［25］。Kong等［26］測試了5名成年雙模式聆聽患者，發(fā)現(xiàn)其中4人在雙模式時(shí)對曲調(diào)的識別明顯好于單獨(dú)使用人工耳蝸時(shí)。

1.5 調(diào)查問卷 主要是從患者的主觀感受考慮雙模式聆聽效果。因?yàn)楦鞣N測試并不能真實(shí)反應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活中的環(huán)境，而且有時(shí)患者的測試結(jié)果與主觀感受不一致，通過問卷的形式可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，從而更加真實(shí)的全面了解患者的助聽效果［23，27］。主要有兩種類型的問卷，第一類是給患者本人的，要求患者年齡不能太小，否則很難反映患兒的真實(shí)主觀感受；第二類是給患者家屬（家長）或康復(fù)老師的，通過患者周圍人對他的觀察反映助聽效果。多數(shù)研究結(jié)果顯示大部分患者感覺雙模式時(shí)在噪聲中的言語感知較好，更加舒適自然，對環(huán)境聲音更加敏感，家長反應(yīng)患兒更加樂于與他人交往、說話聲更準(zhǔn)確；但同時(shí)也有部分患者因?yàn)楦杏X不舒服、很難將人工耳蝸提供的聲音和助聽器提供的聲音結(jié)合起來而拒絕對側(cè)佩帶助聽器，盡管測試結(jié)果可能顯示這部分患者雙模式助聽效果較單獨(dú)一側(cè)人工耳蝸時(shí)的效果好［3，10，13］。

Ching［7］的研究中成人雙模式聆聽效果問卷包括16個(gè)問題，其中5個(gè)是關(guān)于兩種設(shè)備的使用情況，5個(gè)是關(guān)于在相對安靜的環(huán)境中的聽力狀況，4個(gè)是關(guān)于在噪聲環(huán)境中的聽力狀況，2個(gè)是關(guān)于對環(huán)境聲音的覺察情況；要求受試者在每種助聽情況下（CI聯(lián)合H A、單獨(dú)CI、單獨(dú)H A）經(jīng)歷一定時(shí)間，在這期間按照調(diào)查問卷盡量詳細(xì)的記錄聽力狀況，結(jié)果受試者雙模式時(shí)感覺聲音更加真實(shí)，音樂更好聽，在多個(gè)說話人中更容易確定目標(biāo)說話人，在噪聲環(huán)境中更容易聽聲音，生活中更加自信。關(guān)于兒童雙模式聆聽效果的研究也使用了類似的調(diào)查問卷，與對成人的問卷相比更加注重家長對患兒的觀察，結(jié)果顯示所有家長都反映孩子使用雙模式時(shí)更樂于交流［6］。

2 影響雙耳雙模式聆聽效果的因素

可能影響雙模式聆聽效果的因素有很多，包括殘余聽力狀況、助聽器佩帶史、人工耳蝸植入年齡、人工耳蝸使用時(shí)間以及雙模式的調(diào)節(jié)方案等［8，9］。

2.1 非植入耳殘余聽力 有的研究認(rèn)為非植入耳殘余聽力與雙模式聆聽效果之間不存在任何相關(guān)性，如：Beijen等［12］測試了雙模式助聽兒童非植入耳的三個(gè)平均非助聽聽閾和助聽聽閾（250和500 Hz的平均聽閾，500、1 000和2 000 Hz的平均聽閾，2 000和4 000 Hz的平均聽閾），并將它們與安靜和噪聲環(huán)境中的言語音素識別率進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)其中存在任何相關(guān)性；關(guān)于雙模式助聽成人的研究也沒有發(fā)現(xiàn)非植入耳的助聽或非助聽聽閾與雙模式聆聽效果之間具有相關(guān)性［8，23］。

Gifford等［8］、Fitzpatrick等［23］和Ching等［1］測試了非植入耳的500、1 000 Hz聽閾、低頻（250、500、1 000 Hz）平均聽閾以及語頻（500、1 000、2 000 Hz）平均聽閾，結(jié)果顯示只有500 Hz聽閾與雙模式聆聽效果有顯著相關(guān)性，即500 Hz具有較好殘余聽力的患者能夠在雙模式中獲得更好的聆聽效果［1］。

但Mok等［11］研究發(fā)現(xiàn)那些非植入耳4 k Hz助聽聽閾較好的患者雙模式聆聽效果較差，相反4 k Hz助聽聽閾較差的患者雙模式聆聽效果較好，他認(rèn)為其原因可能是由于助聽器提供的中高頻聲信息與人工耳蝸提供的電信息相干擾，但他并沒有發(fā)現(xiàn)非植入耳的低頻聽閾（250、500 Hz）與雙模式聆聽效果之間存在相關(guān)性。Yuen等［21］發(fā)現(xiàn)非植入耳500 Hz以下助聽聽閾與雙模式聆聽時(shí)雙音節(jié)詞識別效果存在負(fù)相關(guān)［21］；還有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)噪聲和信號聲（CNC詞匯）同時(shí)從前方發(fā)出時(shí)，雙模式聆聽效果和非植入側(cè)助聽聽閾間沒有相關(guān)性，但是當(dāng)信號聲從前方發(fā)出、噪聲從人工耳蝸植入側(cè)發(fā)出時(shí)，非植入側(cè)500 Hz助聽聽閾與音素識別、元音識別、輔音識別呈負(fù)相關(guān)，250 Hz助聽聽閾與音素識別也呈負(fù)相關(guān)［］。

雖然上述研究結(jié)果有很大差異，但是有研究者還是認(rèn)為只要單側(cè)人工耳蝸植入者的對側(cè)耳有可測得的殘余聽力，就應(yīng)該建議其佩帶助聽器［3，4，20］。

2.2 助聽器提供的聲刺激頻率范圍 有研究［28］通過將助聽器提供的聲刺激信號進(jìn)行低通濾波（250 Hz低通濾波，500 Hz低通濾波，750 Hz低通濾波），將電刺激信號進(jìn)行高通濾波（250 Hz高通濾波，500 Hz高通濾波，750 Hz高通濾波），之后將低通濾波處理后的聲信號和高通濾波處理后的電信號相結(jié)合，組合成三種濾波狀態(tài)下的聲電聯(lián)合刺激，即250 Hz低通濾波聲信號結(jié)合250 Hz高通濾波電信號、500 Hz低通濾波聲信號結(jié)合500 Hz高通濾波電信號以及750 Hz低通濾波聲信號結(jié)合750 Hz高通濾波電信號，這樣就可以大大減少聲、電信號頻率重疊，隨后測試以上三種濾波聲電聯(lián)合刺激狀態(tài)下和未經(jīng)濾波處理的聲電聯(lián)合刺激狀態(tài)下的言語識別率，結(jié)果顯示，在未經(jīng)濾波處理的聲電聯(lián)合刺激狀態(tài)下受試者取得了最好的言語識別率，也就是說當(dāng)人工耳蝸提供的電信號與助聽器提供的聲信號之間的頻率基本沒有重疊時(shí)，雙模式患者的言語識別率反而降低。然而這一研究的受試者是以英語為母語的患者，為了探討以具有聲調(diào)特點(diǎn)的漢語普通話為母語的人工耳蝸植入者，這種雙模式狀態(tài)下的聲、電信號頻率重疊范圍對言語識別效果的影響，國內(nèi)的一項(xiàng)研究是通過使用聲學(xué)模擬系統(tǒng)來考察雙模式裝配使用者的言語識別效果，受試者是聽力正常人，在其第一部分研究中通過電子耳蝸聲學(xué)模擬系統(tǒng)將整體輸入頻率范圍被固定為從100 Hz到6 000 Hz，先后將助聽器低通濾波載止頻率設(shè)定為100、250、500、750、1 000 Hz，測試其言語識別閾。結(jié)果顯示只要助聽器提供的低頻信息覆蓋了言語聲的基頻范圍，就能顯著的提高受試者在穩(wěn)態(tài)噪聲中的言語識別能力，并且當(dāng)助聽器的低通濾波載止頻率從100 Hz增長為1 000 Hz時(shí)，平均SRT由6.4 d B顯著下降為一3.0 dB；在其第二部分研究中電子耳蝸聲學(xué)模擬系統(tǒng)的整體輸入頻率范圍的下限頻率被改為與助聽器的低通濾波載止頻率相同（100、250、500、750、1 000 Hz），以考察將電子耳蝸的整體輸入頻率范圍與助聽器恢復(fù)的頻率范圍不相重疊時(shí)能否減少雙耳間信息的干擾，并提高言語識別效果，結(jié)果顯示人工耳蝸整體輸入頻率范圍與助聽器恢復(fù)的頻率范圍不相重疊時(shí)不能提高受試者言語識別效果，這一結(jié)論與上述的國外研究結(jié)果相似［29］。然而這一國內(nèi)研究是采用聲學(xué)模擬的研究方法以聽力正常人為研究對象的，要得到更加可靠的結(jié)論，尚需要在漢語普通話人工耳蝸植入患者人群中進(jìn)行研究論證。2.3 雙耳雙模裝配的使用時(shí)間 Luntz等［14］測試了雙耳雙模裝配者使用6、12、18、24及36個(gè)月后的噪聲中的言語識別率，結(jié)果顯示在雙模式聆聽的36個(gè)月內(nèi)，患者使用CIHA時(shí)和單獨(dú)使用CI時(shí)的噪聲中言語識別率都不斷提高，并且使用CIHA的成績一直比單獨(dú)使用CI的成績高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雙模式使用18個(gè)月時(shí)言語識別率增長最快，而到36個(gè)月時(shí)增長速度下降。對于言語識別率增長速度下降，他們認(rèn)為有兩點(diǎn)原因：首先，可能是由于“天花板效應(yīng)”限制了雙模式聆聽優(yōu)勢的體現(xiàn)，其次還有可能是由于非植入耳殘余聽力在人工耳蝸手術(shù)之后隨著時(shí)間不斷損失。而Ching等［7］發(fā)現(xiàn)，新的雙模式聆聽患者與有經(jīng)驗(yàn)的雙模式聆聽患者的聆聽效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 雙耳雙模裝配改善聽覺功能的可能機(jī)制

從上述研究可以看出無論是成年患者還是兒童患者，雙模式聆聽可以在不同程度上提高其言語識別能力、聲源定位、音樂感知以及生活質(zhì)量等，并且多數(shù)患者在雙模式時(shí)可以獲得比單獨(dú)使用人工耳蝸時(shí)更好的效果，尤其是噪聲環(huán)境中的言語識別能力，其可能機(jī)制有以下幾點(diǎn)：

3.1 雙模式聆聽恢復(fù)了雙耳聽覺，避免了非植入耳的遲發(fā)性聽覺剝奪效應(yīng)（late onset of auditory deprivation effect）。有研究表明雙側(cè)聽力損失患者僅一側(cè)給予助聽裝置（助聽器或人工耳蝸）時(shí)，未提供助聽裝置的那側(cè)耳聽力會不斷下降，即遲發(fā)性聽覺剝奪效應(yīng)，若在對側(cè)耳也使用助聽裝置可以在一定程度上避免這一效應(yīng)，實(shí)現(xiàn)雙耳聽覺，從而帶來雙耳聽覺優(yōu)勢（binaural advantages）［30］。這個(gè)優(yōu)勢主要由三個(gè)雙耳效應(yīng)引起，包括頭影效應(yīng)（head shadow effect）、雙耳聽覺總和效應(yīng)或雙耳冗余力效應(yīng)（binaural summation effect or binaural redundancy effect）以及雙耳聽覺壓制效應(yīng)（binaural squelch effect）［1］。雙耳聽覺優(yōu)勢起初在聽力正常人群和雙側(cè)佩帶助聽器的人群中被報(bào)道，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)佩帶助聽器比單側(cè)佩帶擁有更好的安靜環(huán)境或噪聲環(huán)境中言語識別率、聲源定位能力、音質(zhì)更加自然等等［31］。同樣雙耳雙模裝配也可以實(shí)現(xiàn)雙耳聽覺，在一定程度上恢復(fù)了雙耳聽覺的對稱性，由此產(chǎn)生了雙耳雙模裝配的雙耳聽覺優(yōu)勢。但是，上述三種雙耳效應(yīng)在雙模式聆聽患者中是否發(fā)揮作用以及作用大小在各個(gè)報(bào)道中并不是很一致［1，30，32］。Schafer等［33］認(rèn)為雙耳雙模裝配的雙耳聽覺優(yōu)勢可使患者噪聲中的言語識別率比單側(cè)耳蝸植入提高15.3%到30.7%，并且認(rèn)為雙模式聆聽效果的差異可能與非植入耳的殘余聽力有關(guān)系。

3.1.1 雙耳聽覺總和效應(yīng)或雙耳冗余力效應(yīng)是一種中樞對聲音信號的整合作用，當(dāng)雙耳接收聲信號時(shí)，聽覺中樞可以整合雙側(cè)的聲信號進(jìn)而得到總和的聲信號，提高中樞對聲信號的感知，正常人可以獲得1～2 d B的優(yōu)勢［34］。多數(shù)研究顯示，不論是成人還是兒童雙模式患者都可以較好的利用這一效應(yīng)［20，33，34］。

3.1.2 頭影效應(yīng)，這是由于頭對聲音的阻擋而造成的一種物理現(xiàn)象，使得聲音到達(dá)對側(cè)耳時(shí)被削減，造成靠近信號聲一側(cè)的信噪比（SNR）比靠近噪聲一側(cè)的高，而這一效應(yīng)與雙耳的助聽裝置類型無關(guān)，只與頭的大小和聲音的性質(zhì)有關(guān)［1］。當(dāng)聲波波長低于頭的直徑時(shí)，頭對聲波的阻礙作用就明顯減弱了，對聲波削減的作用也就顯著下降，所以頭的阻擋會使高頻信息能量衰減較多，而低頻信息能量削減很少甚至沒有，具體來說這種由于頭的阻擋而產(chǎn)生的耳間強(qiáng)度差主要發(fā)生于高于1 500 Hz的聲信號［34］。測試這一效應(yīng)時(shí)，由于各個(gè)研究中揚(yáng)聲器的位置不同使所得結(jié)果差異較大，多數(shù)研究采用聲信號從前方發(fā)出、噪聲從靠近人工耳蝸側(cè)或靠近助聽器側(cè)發(fā)出的方式，平均可以提供3 dB的優(yōu)勢，雙模式患者可以較好的利用頭影效應(yīng)［1，21，22，34］。

3.1.3 雙耳聽覺壓制效應(yīng)也是聽覺中樞的一種作用，對于聽覺系統(tǒng)正常的人，聽覺中樞能夠通過利用到達(dá)雙耳的聲信號時(shí)間差（ITD）和強(qiáng)度差（ILD），選擇性地利用信噪比較好的那側(cè)的信息，降低噪聲的影響，提高言語識別能力［1］。耳間強(qiáng)度差是由于頭對聲波的阻擋作用造成的，耳間時(shí)間差是由于聲源偏向一側(cè)耳使得聲信號到達(dá)雙耳的時(shí)間不同，并且存在耳間聲波的相位差，而神經(jīng)沖動(dòng)與低頻聲波相位有高度鎖相性，因而耳間時(shí)間差產(chǎn)生的效應(yīng)在低于1 500 Hz的聲波中顯著［34］。Ching等［35］認(rèn)為主要有三種因素減弱耳間時(shí)間差和耳間強(qiáng)度差：首先耳間時(shí)間差信息的準(zhǔn)確性依賴于助聽裝置對于時(shí)間信息的高保真性，助聽器可以較好地保存時(shí)間信息，而人工耳蝸不能；其次，雙側(cè)助聽裝置對聲信號的處理時(shí)間很可能抵消耳間時(shí)間差信息；第三，耳間強(qiáng)度差信息依賴于對雙耳的聲音物理強(qiáng)度差的保存，而雙側(cè)助聽裝置的增益或者響度不同，可能就會損失耳間強(qiáng)度差信息。另有研究顯示雙耳雙模式聆聽的壓制效應(yīng)不明顯，分析其原因可能是由于助聽器和人工耳蝸聯(lián)合提供的聲電信號不能夠?yàn)榇竽X提供充足的耳間時(shí)間差信息［15，33～35］?？偟膩碚f，多數(shù)研究認(rèn)為雙模式聆聽患者不能很好的體現(xiàn)這一效應(yīng)。

3.2 助聽器對人工耳蝸起到補(bǔ)償作用（compensation effect），這也是雙模式比雙側(cè)人工耳蝸植入所具有的優(yōu)勢。一方面，助聽器為人工耳蝸提供了更好的低頻信息。人工耳蝸可以提供較好的高頻信息，但是對于低頻信息的提取較差，助聽器在傳遞高頻信息時(shí)較差，而對低頻信息的補(bǔ)償較好，對低頻音的精細(xì)結(jié)構(gòu)保留更好，可提供更好的基頻信息，因此，人工耳蝸和助聽器聯(lián)合使用時(shí)，噪聲中的言語識別更好［11，22，26，32，36］。輔音的識別和發(fā)音與低頻信息密切相關(guān)，雙模式聆聽兒童一側(cè)人工耳蝸植入對側(cè)耳配戴助聽器可以顯著改善輔音的發(fā)音能力［6］。另一項(xiàng)關(guān)于成人雙模式聆聽的研究發(fā)現(xiàn)雙模式聆聽的優(yōu)勢在低頻音素組比高頻音素組更顯著［11］。另一方面，根據(jù)頻率－位置機(jī)制，CI通道數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人類耳蝸聲音頻率識別所需，致使精細(xì)頻率信息丟失，使得CI使用者對音調(diào)的識別不理想，而助聽器可以相對較好地保留聲音的時(shí)間信息和較精細(xì)頻率信息，從而改善了言語識別能力［35］。

4 雙耳雙模裝配的調(diào)節(jié)

研究證實(shí)采用雙模式的患者，無論是兒童還是成人，無論是安靜環(huán)境中的還是噪聲環(huán)境中，經(jīng)過精細(xì)調(diào)整后的雙模式聆聽效果比不經(jīng)過調(diào)整的雙模式聆聽效果要好，言語識別率更高，聲源定位更加準(zhǔn)確，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1，6，7，10，22］。研究多將助聽器側(cè)和人工耳蝸植入側(cè)的響度調(diào)到平衡狀態(tài)［1，6，10，22］。然而并不是所有的患者都可以實(shí)現(xiàn)響度平衡調(diào)節(jié)，如有的患者助聽器已經(jīng)調(diào)到最大增益但仍感覺助聽器側(cè)的聲音比人工耳蝸植入側(cè)聲音??；有的患者年齡較小不能配合；還有的患者由于已經(jīng)習(xí)慣了以前的助聽狀態(tài)而不愿調(diào)節(jié)。在可以進(jìn)行響度平衡調(diào)節(jié)的受試者中，基本上都是將助聽器的增益上調(diào)從而達(dá)到CI和HA的響度平衡［10，22］。那么如何調(diào)節(jié)呢？Ching等［1］認(rèn)為首先在穩(wěn)定的人工耳蝸言語處理程序（MAP）的基礎(chǔ)上根據(jù)NAL—RP方案選擇助聽器調(diào)節(jié)參數(shù)，為了最大限度的利用殘余聽力，要對助聽器的頻響進(jìn)行細(xì)致的調(diào)節(jié)，利用事先錄制好的語音材料讓受試者聆聽，最終達(dá)到助聽器在低、中、高輸入水平增益所獲得的響度總體上與人工耳蝸所獲得的響度一致即響度平衡，與此同時(shí)，CI和HA都得到了最優(yōu)化調(diào)節(jié)。另外，有研究者［28］認(rèn)為雙模式優(yōu)勢主要來自助聽器提供的低于250 Hz的信息，而高于250 Hz的信息并沒有提供更多的優(yōu)勢，因此認(rèn)為降低雙模式患者助聽器的高頻增益更有利于雙模式效果。

5 雙耳雙模裝配所存在的問題

5.1 人工耳蝸和助聽器是否會相互干擾 有研究通過聽覺事件相關(guān)電位（P300、N200）對聯(lián)合使用人工耳蝸和助聽器的效果進(jìn)行客觀評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)受試者在使用CIHA時(shí)比單獨(dú)使用CI時(shí)的P300、N200的潛伏期明顯縮短，P300的幅值明顯增加，與言語識別測試結(jié)果相符，他們認(rèn)為聯(lián)合使用人工耳蝸和助聽器提高了大腦對聲音信息的識別處理能力，并且人工耳蝸和助聽器這兩種不同的助聽方式不會在聽中樞處理過程中產(chǎn)生拮抗［37，38］。相反，有人則認(rèn)為對側(cè)耳佩帶助聽器后會對人工耳蝸造成一定程度的干擾，Mok等［11］發(fā)現(xiàn)有些患者在雙模式下比單獨(dú)人工耳蝸時(shí)的某些言語識別測試要差，并且那些非植入側(cè)中高頻助聽聽閾較差的患者顯示出更好的雙模式優(yōu)勢，因此他們認(rèn)為由助聽器所提供的中高頻聲信息可能會與人工耳蝸所提供的聲信息相沖突或者不匹配（mismatch）。有學(xué)者建議當(dāng)懷疑雙模式中的人工耳蝸和助聽器相互干擾時(shí)，可以將信號聲和噪聲都由置于0°方位的揚(yáng)聲器發(fā)出，比較患者在雙模式和單獨(dú)人工耳蝸植入時(shí)的言語識別率，如果確實(shí)存在干擾現(xiàn)象，那么就要放棄使用雙模式［1］?？偟膩碚f，大多數(shù)研究中的大部分受試者都能夠結(jié)合使用人工耳蝸和助聽器，但有少部分受試者不能同時(shí)使用這兩種設(shè)備，其潛在機(jī)制目前還不是十分清楚［6，8，11，12，17，21，22］。

5.2 雙耳雙模裝配與雙側(cè)人工耳蝸植入的效果比較 重度到極重度聽力損失患者要恢復(fù)雙耳聽覺，既可以通過雙耳雙模裝配（CIHA）實(shí)現(xiàn)，也可以通過雙側(cè)人工耳蝸植入（CICI）實(shí)現(xiàn)，那么哪種助聽模式效果更好呢？有的研究認(rèn)為二者效果沒有差別［33］，但也有研究顯示雙模式聆聽效果不如雙側(cè)耳蝸植入聆聽效果好［22］。研究結(jié)果的不同可能與患者植入年齡、助聽器佩帶史、耳聾程度等多方面因素有關(guān)。但是對于那些由于身體條件不允許再次手術(shù)的患者和沒有足夠資金來植入第二個(gè)人工耳蝸的患者，如果非植入側(cè)有一定殘余聽力，選擇非植入側(cè)佩帶助聽器還是比較明確的，而且佩帶助聽器的那側(cè)耳將來也許還可以接受新的治療方法［4，39］?？偟膩碚f，由于尚沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)或者交叉實(shí)驗(yàn)，加上研究方法的限制，使得目前無法對雙側(cè)耳蝸植入聆聽效果與雙耳雙模裝配聆聽效果進(jìn)行比較［35］。

綜上所述，一側(cè)人工耳蝸植入同時(shí)對側(cè)佩帶助聽器的雙模式聆聽患者大多可以獲得更好的言語識別和聲源定位以及音質(zhì)感知能力，將助聽器和人工耳蝸進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)后可以獲得更好的效果，并且多數(shù)研究顯示人工耳蝸和助聽器二者間干擾現(xiàn)象不明顯。目前認(rèn)為雙耳雙模裝配優(yōu)勢的潛在機(jī)制是雙耳聽覺效應(yīng)（頭影效應(yīng)、雙耳聽覺總和效應(yīng)和雙耳聽覺壓制效應(yīng)）和助聽器的低頻補(bǔ)償作用；而影響雙模式聆聽效果的可能因素包括非植入耳殘余聽力、雙模式聆聽經(jīng)驗(yàn)以及助聽器提供聲信號的頻率范圍等。另外，漢語普通話作為一種不同于西方語言的聲調(diào)語言，使得漢語普通話患者使用雙耳雙模裝配具有一定特殊性，而國內(nèi)在這方面的研究相對較少，有待進(jìn)一步深入研究。

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（2010－11－23收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.05.003

R764.5

A

1006－7299（2011）05－0397－05

* 北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（T112028）；北京市教委科技計(jì)劃項(xiàng)目（KM201110025017）

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京100730）