1例老年患者的藥學監(jiān)護*

劉媛媛

(天津市津東醫(yī)院，天津 300171)

老年患者是一個特殊用藥群體，伴隨著年齡的增長，人體生理功能發(fā)生改變，代謝衰退，藥物動力學過程發(fā)生顯著變化，且老年患者一般并發(fā)多種疾病，用藥種類繁多，極易發(fā)生藥物不良反應。據(jù)文獻報道[1，2]，60歲以上的老年患者發(fā)生藥物不良反應(西藥)比青壯年多2.5～3倍。其中61～70歲為15.7%，71～80歲為18.3%，80歲以上為24%。因此，如何根據(jù)老年患者的生理和病理特點，科學合理用藥，是臨床藥師特別需要關注的問題。

1 病例簡述

患者胡某，女，91歲。數(shù)日前突發(fā)咳嗽，咳白痰，曾在家庭病床給予抗感染治療未見好轉(zhuǎn)，因咳嗽加重入院。患者既往原發(fā)性高血壓史10年，慢性腎功能不全史4年。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率71次/min，呼吸19次/min，血壓140/95 mmHg；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音；雙下肢無水腫，扁桃體無腫大；胸片顯示：雙下肺可見斑片狀陰影，提示支氣管并發(fā)肺感染；超聲顯示：腎實質(zhì)回聲粗糙、增強，提示腎實質(zhì)損傷；尿常規(guī)：尿蛋白(+)。

診斷：氣管炎并發(fā)肺感染，并發(fā)高血壓、腎功能不全。

治療：入院后給予氨溴索祛痰，二羥丙茶堿平喘，頭孢呋辛+奈替米星抗感染，硝苯地平控釋片控制血壓，銀杏葉提取物(舒血寧)改善微循環(huán)。

2 藥師干預結(jié)果

患者肺部感染，治療開始時臨床醫(yī)師給予頭孢呋辛(2 g/次，2次/d)聯(lián)用奈替米星(0.1 g/次，2次/d)靜滴。考慮患者年齡及腎功能不全病史，臨床藥師建議停用奈替米星和頭孢呋辛，改為左氧氟沙星(0.2 g/次，2次/d)靜脈滴注。

治療開始由于臨床醫(yī)師未考慮患者的腎功能不全狀況，選用了對腎副作用較大的氨基糖苷類藥物，并按照正常成人的劑量給藥，治療4 d，患者白細胞(WBC)和血小板(PLT)均降低，WBC由5.8×109/L降至5.4×109/L，PLT由98×109/L降至57×109/L，咳嗽也未見明顯好轉(zhuǎn)。接受臨床藥師建議，更換為左氧氟沙星，治療7 d后，雙肺聞及少許濕啰音，咳嗽癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 分析和討論

3.1老年人生理特點及藥物動力學[3，4]①吸收：老年人胃腸道功能降低，胃酸分泌減少，腸蠕動減弱，便秘增加，影響藥物的崩解和溶解，從而影響吸收。②分布：老年人隨著年齡的增加，多數(shù)藥物半衰期延長。且老年人血漿白蛋白減少，使得游離藥物血濃度增加，若按正常劑量給藥，藥效可增大，易出現(xiàn)中毒。③代謝：老年人肝臟血流量減少，對藥物的代謝能力下降。受肝首過作用影響的藥物在常規(guī)劑量下可能引起急性中毒。④排泄：老年人腎功能減退，腎有效血流量每年減少約1%，腎小球濾過率下降。經(jīng)腎排泄的藥物較一般成年人緩慢，半衰期延長，血濃度增加，易引起中毒。

3.2老年人用藥應遵循的原則 ①根據(jù)個體差異合理用藥，醫(yī)師應詳細詢問老年人病史、用藥史，參考體重、肝腎功能給藥，實現(xiàn)個體化給藥方案。②最大限度減少用藥品種，若同時使用2種藥物，潛在的藥物相互作用發(fā)生率為2%，5種藥物為50%，8種藥物增至100%。③從最小劑量開始用藥，一般可從正常劑量的1/5開始，逐漸增大，或用成人正常治療量的2/3～1/2。

3.3本病例用藥特點 氣管炎并發(fā)肺感染最常見的病原體是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌，非典型致病菌也較常見，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，應盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療，宜選第三代頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)用或氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)用治療。

本例患者治療開始時，由于臨床醫(yī)師未考慮患者的腎功能不全狀況，選用了經(jīng)腎排泄和有腎毒性的氨基糖苷類藥物——奈替米星，也未考慮到患者已91歲高齡，并按照正常成人的劑量給藥，極易出現(xiàn)中毒。奈替米星屬第三代氨基糖苷類抗生素，雖然由奈替米星引起的腎損害通常是溫和且可逆轉(zhuǎn)，但在老年患者中的發(fā)生率高且較為嚴重[5]，因此在劑量選擇和聯(lián)合用藥上更需謹慎。

本例患者治療開始時，臨床醫(yī)師還選用了頭孢菌素類藥物——頭孢呋辛，而大多數(shù)頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類藥物主要由腎排出，老年人應按輕度腎功能減退情況減量給藥，而本例患者卻是按照正常成人劑量給藥，顯然不妥。另外，應盡量避免聯(lián)合應用氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物[6]。

采用臨床藥師建議后，停用頭孢呋辛和奈替米星，改用左氧氟沙星治療，7 d后癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)出院。左氧氟沙星是第3代氟喹諾酮類藥物，其抗菌譜廣，對革蘭陽性菌和陰性菌均有較強的抗菌作用，不僅能有效覆蓋社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌即肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、葡萄球菌及非典型致病菌等，且對厭氧菌、分枝桿菌等也有良好的抗菌效果[7]。

另外，治療中還給予該例患者硝苯地平控釋片和舒血寧，以控制血壓和改善微循環(huán)。硝苯地平控釋片屬鈣拮抗劑，可充分保護靶器官，特別適用于老年、單純收縮期高血壓并發(fā)心絞痛或外周血管疾病患者，是長效抗高血壓藥物, 24 h平穩(wěn)降壓,便于提高病人的用藥順從性[8]。

舒血寧注射液是從銀杏葉中提取有效成分制成的,其有效成分是銀杏黃酮、銀杏內(nèi)酯,其中銀杏黃酮可調(diào)整血管張力,維護血管正常通透性;銀杏內(nèi)酯有特異拮抗血小板活化因子的作用,可有效阻止血小板活化、釋放與聚集,防止微血栓形成,抑制血管平滑肌細胞增生和血管壁增厚,誘導產(chǎn)生內(nèi)皮源性舒張因子,有效抑制因缺氧引起的動脈收縮,從而擴張腎臟動脈,改善腎臟供血[9]。

隨著年齡增長，人體的生理功能逐漸減退,對藥物的吸收和排泄機能下降,而且多伴有不同程度的并發(fā)癥。臨床藥師應積極配合臨床醫(yī)師，治療時應充分考慮這些因素,根據(jù)其病情及經(jīng)濟條件采用個體化給藥方案,選擇合適的藥物和劑量,以獲得最佳療效。

1 于普林.老年醫(yī)學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:75

2 李春生,徐海榮.老年人藥害及合理使用中藥問題.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,23(9):703

3 鄧樹海,劉兆平.藥物動力學——理論與實踐.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:263

4 尚校軍,尚欣巖.開展老年患者藥學服務的重要性及相關問題.中國藥房,2007,18(28):2229

5 邵建華.24例奈替米星所致不良反應分析.海峽藥學,2007,19(3):101

6 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:61

7 李燕明,繆競智.抗菌藥在社區(qū)獲得性肺炎中的合理應用.中國全科醫(yī)學，2008,11:1423

8 鄭其萍,付聯(lián)強,申遇春. 本院門診口服抗高血壓藥用藥分析.天津藥學，2010，22(5)：43

9 鄺鋆雅,徐米清. 舒血寧與前列地爾聯(lián)合治療早期腎功能不全的臨床分析. 海南醫(yī)學院學報, 2010,16(12) :1610