兒童多動癥臨床辨證及證候分布規(guī)律的研究進(jìn)展*

李亞平，馬 融，魏小維

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 300193）

兒童注意缺陷多動障礙（ADHD），或稱兒童多動癥，是一種常見于兒童時(shí)期的行為障礙，主要表現(xiàn)為注意力渙散、多動不寧、沖動易怒、情緒不穩(wěn)等癥。多動癥兒童在認(rèn)知、學(xué)習(xí)和人際交往等方面的社會功能出現(xiàn)諸多困難和障礙，患兒學(xué)習(xí)成績差、不守紀(jì)律、與父母、老師及伙伴的關(guān)系不和諧，這些不良后果嚴(yán)重困擾著患兒、家長以及老師。

“多動癥”由德國醫(yī)家Hoffmann在觀察到這一大類癥狀后，于1854年最早命名。兒童多動癥在西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)儆谛睦碚系K范疇，其在兒童期心理障礙中是發(fā)現(xiàn)較早，研究較多的問題之一，是兒童精神科和兒童心理衛(wèi)生門診中最多見的病種[1]。

1 證候研究及肝腎為主辨證體系的確立

證候是疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過程中，某一個(gè)具體階段的本質(zhì)反映，它是疾病特定階段的主要矛盾，但也受到疾病根本矛盾的制約，其由若干具有內(nèi)在聯(lián)系、可以體現(xiàn)疾病本質(zhì)的癥狀組成。證候診斷反映了中醫(yī)學(xué)對疾病認(rèn)識的層次，它是疾病所處一定階段的病因、病位、病性、病勢等的病理概括。在疾病所處的進(jìn)退變化過程中，證候是動態(tài)變化的。證候的動態(tài)變化體現(xiàn)在兩個(gè)層次方面，一是證候的量的變化，主要表現(xiàn)為在同一證型內(nèi)部，主癥的加重、減輕、出現(xiàn)或消失等變化；二是證候的質(zhì)的變化，主要表現(xiàn)為某一疾病不同證型間的相互轉(zhuǎn)化，疾病的常規(guī)發(fā)展都是量變引起質(zhì)變。因此，疾病的證型間不外乎兩種關(guān)系，平行（或并列）的關(guān)系；彼此間具有輕重先后，由此及彼的發(fā)展關(guān)系。不同的研究角度影響和推動某個(gè)特定疾病的辨證體系的進(jìn)化，隨著研究的不斷深入和完善，疾病的本質(zhì)和特征性改變逐漸凸顯，而最終某個(gè)疾病的辨證體系是由該疾病的本質(zhì)變化和證候特點(diǎn)決定。反過來，隨著某疾病的證候研究逐步積累、系統(tǒng)化，其成形的較為完善的辨證體系同樣也可以揭示出疾病的本質(zhì)改變。

依照此思路，梳理兒童多動癥的臨床研究資料和文獻(xiàn)，將其辨證分型及證候分布規(guī)律歸納如下。

兒童多動癥的發(fā)現(xiàn)和研究歷史并不長，中醫(yī)領(lǐng)域?qū)@個(gè)病也很陌生，沒有較明確的古代研究，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者們通過大量觀察發(fā)現(xiàn)兒童多動癥的主要辨證分型為“腎陰不足，肝陽偏旺證”、“心腎氣虛證”、“心腎不交，水火失濟(jì)證”、“心氣陰兩虛證”、“心脾氣虛證”、“痰火擾心證”、“心肝火旺證”、“心肝腎失調(diào)證”、“脾氣不足，痰濁內(nèi)阻證”、“肝脾不和，肝郁脾虛證”、“瘀血內(nèi)阻證”等十余證型，臨床所占比例最大的證型是“腎陰不足，肝陽偏旺證”，約占各證型總和的三分之一以上[2-9]。從五臟辨證來看主要涉及臟腑為腎、肝、心、脾，最突出的臟腑是腎和肝，而且基本上都是兩臟共病的證型。從虛實(shí)辨證來看，最多見的是因虛致實(shí)的虛實(shí)夾雜證，腎虛的證候在各型中均較顯著。縱觀上述證候研究，似乎顯示出這樣的證候脈絡(luò)，五臟辨證中以腎系為主，肝腎同病、心腎同病、脾腎同病三型可能屬于腎系辨證中并列的證候類型，三者均有腎虛證的共同特點(diǎn)，不同點(diǎn)在于共病的另一臟腑出現(xiàn)差異分別為心、肝、脾三臟，三個(gè)復(fù)合證型在病因起源，證候表現(xiàn)及發(fā)展變化方面均有很大的不同，分析現(xiàn)有文獻(xiàn)研究，很難看出在多動癥這個(gè)病種的發(fā)展變化中，三者之間有相互轉(zhuǎn)歸的跡象[10-12]。肝腎同病的證候是“腎陰不足，肝陽偏旺證”，心腎同病的證候是“心腎氣虛證”和“心腎不交，水火失濟(jì)證”，而脾腎同病的證候是“脾腎兩虛證”等。

此外，在兒童多動癥的臨床中，中醫(yī)學(xué)者們在辨證診斷時(shí)常常無法回避的一個(gè)特殊情況就是臨床中大量可見的“無證可辨”型的病例。客觀上講，只要有疾病診斷就一定存在某種證候，但中醫(yī)的證候診斷是基于看得見查得出的證候的，由于中醫(yī)發(fā)展的文化背景和歷史淵源的限制，中醫(yī)辨證很少結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、功能檢測、心理學(xué)量表等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測指標(biāo)，所以辨證論治中的這些缺陷和不足，讓我們會經(jīng)常遭遇“無證可辨”型的證候。多動癥作為一種心理、行為障礙性疾病，客觀化指標(biāo)尤其缺乏，近幾年僅有少量研究報(bào)道通過證候量化以區(qū)分不同證型[13]，而大多數(shù)中醫(yī)研究的文獻(xiàn)中對其只作辨病治療而不進(jìn)行辨證的現(xiàn)象可能與此有關(guān)。關(guān)于“無證可辨”型，需要洞察的另一個(gè)方面就是，在其他疾病中它常常出現(xiàn)于疾病緩解期或恢復(fù)期，在多動癥中它是否也提示疾病處于較輕微的病情狀態(tài)下，甚或與腎精虛證和腎虛肝旺證有遞進(jìn)或發(fā)展關(guān)系，尚未見到相關(guān)研究報(bào)道[14-15]。

2 證候命名的標(biāo)準(zhǔn)化

兒童多動癥的證候復(fù)雜，證型種類繁多，又多見臟腑兼夾同病，證候命名不一致，證候就無法保證標(biāo)準(zhǔn)化，嚴(yán)重影響不同研究者對同一病證研究的一致性和可比性。證候研究的前提是證候命名的標(biāo)準(zhǔn)化，1994年國家中醫(yī)藥管理局對中醫(yī)病證診斷進(jìn)行了規(guī)范并發(fā)布了標(biāo)準(zhǔn)，在其目錄中雖然列有證候名稱，但對其命名并沒有明確進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定，更沒有以疾病為綱，在具體疾病內(nèi)規(guī)范證候命名及其內(nèi)容，這也許會成為將來證候標(biāo)準(zhǔn)化研究的方向之一。目前，相關(guān)文獻(xiàn)中，申春悌認(rèn)為，目前的“四字”證名很難反映疾病的病性、病位、病理，欲明確各證證名的定義及其內(nèi)涵外延，須按照臟腑病位、病因、病性、病機(jī)的原則采用“八個(gè)漢字”規(guī)范證名，進(jìn)而建立各證的概念及其定義[16]。一個(gè)證所涉及的臟腑(兼證)以不超過兩個(gè)為宜，以免增加確定診斷指標(biāo)的難度[16]。結(jié)合安海燕等對于“證”本質(zhì)的分析和思考[17]，及方肇勤對于“辨證標(biāo)準(zhǔn)的基本要素與構(gòu)成”的探討[18]，兒童多動癥的證候中類似“腎精不足，腦髓失養(yǎng)”“腎陰不足，肝陽偏旺”等證的命名就較為規(guī)范，值得參考。

3 審證求因，辨識多動癥的病機(jī)關(guān)鍵

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兒童多動癥為腦功能失調(diào)所致，與早產(chǎn)、難產(chǎn)等因素造成的輕微腦損害密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)本病的遺傳傾向高達(dá)80%，與多巴胺（DA）基因的多態(tài)性、腦前葉功能發(fā)育不良、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏等因素有關(guān)[19]。李亞平等對ADHD危險(xiǎn)因素調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，遺傳及胎產(chǎn)因素在患兒中所占比例達(dá)57.5%[4]。李宜瑞等的分子遺傳學(xué)研究顯示中醫(yī)辨證屬于腎虛肝亢型的多動癥患兒，其神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、腎上腺素的水平失常，與對照組兒童相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[20]。最近的分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素在多動癥的病因方面起主要作用，甚至認(rèn)為多動癥是一種多基因遺傳病[21]。中醫(yī)理論認(rèn)為遺傳及胎產(chǎn)因素為先天因素，主要責(zé)之于先天之本——腎，而腎以腎精為根本，腎藏精主骨生髓通于腦，腦為髓海，由此可見現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究涉及到的神經(jīng)遞質(zhì)、腦、遺傳等都與中醫(yī)理論的腎關(guān)系密切，各種先后天因素導(dǎo)致兒童腎虛精弱髓海不充，腦失精明，就會表現(xiàn)出注意力不能集中、善忘多動、易怒而無法自控等多動癥癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)多動癥兒童體內(nèi)的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)缺乏，提示中醫(yī)認(rèn)為“陰陽失調(diào)，陽動有余，陰靜不足”的病機(jī)理論是成立的。腦電圖及腦電圖的頻率競爭漲落圖研究發(fā)現(xiàn)，患兒10 Hz成分較正常兒童明顯減低（P<0.05），α波協(xié)同結(jié)構(gòu)左移，優(yōu)勢頻率存在慢化趨勢，這提示中樞神經(jīng)的興奮水平低下，皮質(zhì)覺醒功能不足。而10 Hz成分越少，腦自組織能力越差，認(rèn)知速度越慢，注意力維持時(shí)間越短，反應(yīng)穩(wěn)定性越差（P＜0.05）[22]。這種腦電波優(yōu)勢頻率慢化的表現(xiàn)亦與腎精虧虛、陰陽失調(diào)的病機(jī)特點(diǎn)相符[4,23]。骨齡方面的研究結(jié)果同樣顯示多動癥兒童發(fā)育落后于正常兒童，支持上述腎虛的病機(jī)理論。

結(jié)合以上現(xiàn)代中、西醫(yī)領(lǐng)域的各項(xiàng)研究結(jié)果，可以推斷兒童多動癥病因病機(jī)關(guān)鍵可能在于五臟中的腎虛，而致其他臟腑功能失調(diào)，或可兼挾有痰瘀等病理產(chǎn)物[24]?！盁o證可辨”的不顯著證候、“腎虛精虧，腦髓失養(yǎng)”證和“腎陰不足，肝陽偏旺”證，三者在病情上是否有遞進(jìn)或發(fā)展轉(zhuǎn)化關(guān)系，值得進(jìn)一步研究以驗(yàn)證上述推論。

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