介入腔內(nèi)閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張78例臨床分析

范田依，王長月，崔 凱

（1.天津醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，天津300070；2.天津市第四中心醫(yī)院介入科，天津300140）

下肢靜脈曲張是常見的靜脈疾病之一，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲。嚴(yán)重者可出現(xiàn)踝部水腫，皮膚營養(yǎng)障礙，甚至可并發(fā)血栓性淺靜脈炎、潰瘍形成及破裂出血等，影響患者生存質(zhì)量。傳統(tǒng)手術(shù)包括大隱靜脈高位結(jié)扎、分段切除和曲張淺靜脈剝脫結(jié)扎、股淺靜脈瓣膜修復(fù)等，切口多、切口長，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，恢復(fù)慢，下肢切口瘢痕較多，嚴(yán)重影響肢體或形體美觀[1]，因此許多患者難以接受，尤其是女性患者。近年來，隨著介入微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單純介入激光腔內(nèi)閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT)治療下肢靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、美觀、恢復(fù)快等獨(dú)特的優(yōu)越性，已逐漸被臨床廣泛采納或接受，但也存在適應(yīng)證窄、復(fù)發(fā)率高的缺陷[2]。介入腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合小切口大隱靜脈高位結(jié)扎和/或深靜脈瓣膜重建術(shù)和/或交通支離斷等微創(chuàng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張既美觀、微創(chuàng)，擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，又減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診為原發(fā)性下肢靜脈曲張患者78例（共89條患肢），其中男40例，女38例。年齡25～72歲（平均45歲），病程 1～45年（平均 15年）。對病情應(yīng)用美國靜脈學(xué)會CEAP分類法進(jìn)行術(shù)前分類評估：淺靜脈曲張（C2）64條；水腫（C3）8條；不同程度的皮膚色素沉著、濕疹或皮膚硬化（C4）11條；已愈合或活動期潰瘍（C5～C6）6條。所有患者均通過血管多普勒檢查示：單純大隱靜脈曲張47例54條；原發(fā)性深靜脈瓣膜不全20例24條；大隱靜脈曲張伴交通支功能不全11例11條。對深靜脈功能不全下肢進(jìn)一步行深靜脈逆行造影，根據(jù)valsava實(shí)驗(yàn)，深靜脈瓣膜功能不全I(xiàn)級10條，II級8條，Ⅲ級5條，IV級1條（kistner標(biāo)準(zhǔn)）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)時首先在DSA（德國西門子）下行患肢靜脈順行造影，必要時行逆行造影。采用英國DIOMED 810 nm激光治療儀，在局麻或硬膜外麻醉下行激光或激光聯(lián)合手術(shù)治療，主要采用3種術(shù)式（如下），同時，對曲張靜脈呈瘤樣擴(kuò)張者，行0.5 cm小切口點(diǎn)式剝離、電針電凝術(shù)(共83條肢體)；對深靜脈瓣膜功能不全伴Ⅲ度以上反流的患肢聯(lián)合小切口股淺靜脈瓣膜環(huán)縮戴戒術(shù)治療 (共6 條肢體)。

1.2.1 單純介入激光腔內(nèi)閉合術(shù) 共14例16條肢體。應(yīng)用局麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，用套管針穿刺患肢內(nèi)踝上方2 cm處大隱靜脈。先順行置入超滑導(dǎo)絲，再導(dǎo)入5F直頭導(dǎo)管逐步上送至腹股溝韌帶下方2～3 cm處的大隱靜脈內(nèi)，撤出導(dǎo)絲。然后沿導(dǎo)管將激光纖維探頭置放在大隱靜脈內(nèi)，連接好激光治療儀。導(dǎo)管后退1～2 cm，露出光纖探頭，抬高患肢30度，使大隱靜脈主干內(nèi)血液充分排空。設(shè)定發(fā)射功率為12 W，脈沖時間為1 s，發(fā)射激光行靜脈閉合治療。治療時以0.5 cm/s速度后退光纖探頭，同時由助手用紗布沿大隱靜脈的走向進(jìn)行按壓，使靜脈壁均勻接受激光，更完全地收縮閉合。對大隱靜脈小的屬支或曲張的靜脈團(tuán)直接套管針穿刺，置入激光光纖進(jìn)行治療。

1.2.2 激光腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) 共21例23條肢體。手術(shù)應(yīng)用硬膜外麻醉，患肢內(nèi)踝上方2 cm，套管針穿刺大隱靜脈，將EVLT激光纖維探頭置放至腹股溝韌帶下方2～3 cm處的大隱靜脈內(nèi)，于腹股溝部皮膚作長約2～3 cm的橫向小切口，找到大隱靜脈并結(jié)扎其近心端，而后再結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)心端，結(jié)扎、離斷屬支，縫合切口。其余治療方法同EVLT。

1.2.3 介入導(dǎo)管電凝術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) 共43例50條肢體。應(yīng)用硬膜外麻醉，腹股溝部皮膚作長約2～3 cm的橫向小切口，游離大隱靜脈，結(jié)扎、離斷屬支，高位結(jié)扎大隱靜脈，內(nèi)踝上切口，游離大隱靜脈起始部近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端插入自制電凝導(dǎo)管(采用血管介入治療導(dǎo)管，前端內(nèi)芯裸露，并回折成光滑面，全程套絕緣套管)至大隱靜脈切斷處，邊退導(dǎo)管邊電凝大隱靜脈主干，以手指觸導(dǎo)管尖端，感知電凝效果，電凝指數(shù)為35～45 W，縫合切口，術(shù)后患肢用彈力綁帶加壓包扎。對曲張嚴(yán)重不能依次電凝主干者，可分段電凝。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后6 h可下床活動。靜脈滴注抗生素2 d預(yù)防感染。彈力繃帶包扎21 d或包扎7 d后改穿循序減壓彈力襪，有縫線的傷口10～14 d拆線?？诜c溶阿司匹林150 mg，1次/d，連用4周。

2 結(jié)果

本組共78例89條患肢，治愈87條，占97.75%，有效2條，占2.25%，無效為0?；颊邆诰黄谟希?條（2.25%）出現(xiàn)點(diǎn)狀或細(xì)條狀皮膚淺表燒灼傷，2周內(nèi)愈合。14條（15.73%）出現(xiàn)患肢淤斑，2周內(nèi)均自然消散。58條（65.17%）可見沿大隱靜脈走行的索條狀硬結(jié)，2～3月后均軟化消退。12條（13.48%）有輕度的脛前皮膚麻木感，4～9周內(nèi)自然緩解。14條（15.73%）出現(xiàn)小腿輕度腫脹，穿循序減壓彈力襪3月后緩解。2條（2.25%）復(fù)查時有殘余的短段曲張靜脈，再行電凝及加壓包扎治療后靜脈曲張消失。患者平均住院3 d（1～7 d），患肢潰瘍者于術(shù)后3～8周均愈合。所有患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪21個月（12～34個月），均恢復(fù)正常的生活和工作,無復(fù)發(fā)。未發(fā)現(xiàn)血腫、肺栓塞、感染、皮膚潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科的常見疾病，近年來，以電凝、射頻以及激光等靜脈腔內(nèi)介入技術(shù)在下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)治療方面得到迅速發(fā)展。

3.1 單純介入激光腔內(nèi)閉合術(shù) 1999年，Boné[3]首先報道了EVLT應(yīng)用于臨床。其原理是通過血紅蛋白對光的吸收，產(chǎn)生蒸汽氣泡引起靜脈內(nèi)壁廣泛熱損傷，導(dǎo)致血液凝固和血管收縮，使靜脈內(nèi)血栓形成，最終纖維化而使靜脈永久閉塞達(dá)到治療目的。激光對靜脈周圍組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。術(shù)后除皮膚有淤斑和稍感不適外，無其它嚴(yán)重并發(fā)癥，1年隨訪大隱靜脈閉塞率>95%[4]。Min等[5]以3年期間隨訪激光治療后的499條肢體，治療后早期，血管成功閉塞率達(dá)98.2%（490/499），術(shù)后9個月為97.8%（351/359），術(shù)后 2年為 93.4%（113/121）。本研究組中行單純EVLT的16條肢體術(shù)后血管彩色多普勒復(fù)查大隱靜脈閉塞率為100%，近期療效滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

單純EVLT治療無切口，創(chuàng)傷小，美觀易被患者接受，近期療效滿意，但其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察，由于激光是脈沖式發(fā)射，節(jié)段性破壞靜脈，因此可能出現(xiàn)再通，有文獻(xiàn)報道其再通率高達(dá)8.6%，且在術(shù)后1周至12個月后均可發(fā)生[6]。因此對于合并深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全者，應(yīng)聯(lián)合手術(shù)治療，以提高遠(yuǎn)期臨床療效。

3.2 介入導(dǎo)管電凝術(shù) 國內(nèi)董國祥教授[7]最早報道了電凝法治療下肢靜脈曲張，近年來已在國內(nèi)部分單位進(jìn)行推廣應(yīng)用[8]。電凝術(shù)是利用電凝高溫灼傷血管內(nèi)膜而發(fā)生急性無菌性炎癥反應(yīng),使血管內(nèi)皮細(xì)胞和中層平滑肌細(xì)胞發(fā)生變性壞死,導(dǎo)致血管壁粘連閉合從而阻斷血液逆流。此法沿用了傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，用電凝法取代了分段靜脈剝脫術(shù)，使切口減少至1～3個。

介入導(dǎo)管電凝術(shù)雖然大隱靜脈主干未剝脫，但其閉塞后與剝脫的效果相同[9]，同時減少了剝脫大隱靜脈帶來的屬支和交通靜脈的斷裂和損傷，麻醉消失后即可下床活動。吳良平等[10]報道40例患者住院時間1～3 d，3例出現(xiàn)小腿部皮膚電灼傷，3例出現(xiàn)皮下硬結(jié)，局部物理治療后好轉(zhuǎn)，隨訪3～30月，1例節(jié)段性復(fù)發(fā)，所有病人術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)深靜脈血栓形成。本組病例并非單獨(dú)采用介入導(dǎo)管電凝術(shù)，而是同時聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，隨訪12～34個月，均無復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)血腫、肺栓塞、感染、皮膚潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了很好的療效。

電凝法治療下肢靜脈曲張簡便、易行，具有出血少、操作簡單、損傷小、術(shù)后痛苦少并兼有成形效果等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

3.3 介入腔內(nèi)閉合術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) 上述兩種靜脈腔內(nèi)介入閉合術(shù)都是針對大隱靜脈主干返流及其屬支的曲張靜脈而設(shè)計(jì)的。而靜脈曲張最主要的病理生理基礎(chǔ)是由于大隱靜脈瓣膜功能不全造成血液返流而導(dǎo)致的，因此，要想成功治療下肢靜脈曲張，消除大隱靜脈的返流是關(guān)鍵[11]。上述兩種靜脈腔內(nèi)介入閉合術(shù)并不能完全解決隱-股靜脈接點(diǎn)處的靜脈返流問題，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)可有效解決這一問題。兩種靜脈腔內(nèi)介入閉合術(shù)聯(lián)合高位靜脈結(jié)扎，一方面完全截斷了大隱靜脈主干回流、防止再通，消除了隱-股靜脈接點(diǎn)處的靜脈返流問題；另一方面，靜脈腔內(nèi)介入閉合術(shù)又能有效地閉塞曲張的淺表靜脈。本組資料證實(shí)，該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）行大隱靜脈高位結(jié)扎時，可以更好地顯露大隱靜脈，直視下更準(zhǔn)確無誤地證實(shí)光纖及電凝導(dǎo)管到達(dá)位置，防止誤入下肢深靜脈，且不增加手術(shù)難度和時間。手術(shù)切口小且沿皮紋方向，術(shù)后用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，無明顯疤痕,且位于腹股溝隱蔽處,患者易于接受；（2）高位結(jié)扎大隱靜脈,防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞的危險；（3）減少大隱靜脈纖維化不完全造成再通引起的復(fù)發(fā)；（4）擴(kuò)大了靜脈腔內(nèi)閉合術(shù)治療的應(yīng)用范圍和適應(yīng)證。這種綜合治療可彌補(bǔ)各自不足，發(fā)揮各自的優(yōu)勢和長處。

綜上所述，靜脈腔內(nèi)介入閉合術(shù)可安全、有效地治療下肢靜脈曲張，操作較為簡便，針對患者個體情況聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，擴(kuò)大了治療的適應(yīng)證，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。本研究中，術(shù)后近期療效較為滿意，但其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

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