1385 株臨床流行菌株調(diào)查及耐藥分析

黃學(xué)忠，林佩佩，陳曉飛

參照《浙江省細(xì)菌耐藥年度監(jiān)測(cè)手冊(cè)》和《浙江省醫(yī)院細(xì)菌耐藥檢測(cè)年鑒(2008 年版)》［1］，筆者對(duì)我院近5 年臨床送檢標(biāo)本的細(xì)菌檢測(cè)數(shù)據(jù)加以分析，研究總結(jié)近5年間臨床流行菌株及耐藥譜的變化，為指導(dǎo)臨床控制院內(nèi)感染和合理使用抗菌藥物提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 用Excel 軟件從LIS 數(shù)據(jù)庫(kù)中采集2005 年1 月至2009 年12 月我院住院患者送檢標(biāo)本中分離的菌株共1385 株，其中從創(chuàng)面分泌物中分離出289 株、靜脈留置針224 株、血液190 株、痰514株、尿液106 株、其他62 株。

1.2 菌株鑒定 參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》分離病原菌，采用法國(guó)生物梅里埃公司ATB Expression 細(xì)菌鑒定系統(tǒng)，進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌鑒定試條及藥敏試條均為生物梅里埃產(chǎn)品，按照說明書操作。

1.3 菌株分布及耐藥譜分析 采用Excel 透視圖表功能進(jìn)行不同標(biāo)本以及不同年份流行菌株及耐藥譜的分析。

2 結(jié) 果

2.1 菌株分布 我院同期住院患者送檢標(biāo)本2825份，共分離檢出致病菌1385 株，感染率為49.4%，其中金黃色葡萄球菌321 株，占總檢出菌的23.2%，銅綠假單胞菌255 株，占總檢出菌的18.4%。其次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等，結(jié)果見表1。不同年份檢出菌株見表2。其中5 種主要檢出菌株歷年變化趨勢(shì)見圖1。可以看出，5 年間金黃色葡萄球菌檢出率呈逐年遞減趨勢(shì)，而鮑氏不動(dòng)桿菌則逐年遞增，特別是2008 年為其5 年總檢出率的51.4%。

表1 1385 株檢出菌株分布

表2 不同年份住院患者檢出菌株分布

從不同來源標(biāo)本檢出菌株分析看，創(chuàng)面分泌物、血液和靜脈留置針以金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，而尿液和痰標(biāo)本則分別以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主。

2.2 耐藥分析 革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌兩種主要致病菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥分析見圖2、圖3。

圖1 5 種主要檢出菌株歷年變化趨勢(shì)

圖2 金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥趨勢(shì)

圖3 銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥趨勢(shì)

從金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥分析可以看出，雖然金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林耐藥率為89.7%，且5 年間呈逐年遞減趨勢(shì)(2009 年為70.3%)，但對(duì)青霉素均有較高的耐藥率(除2005年為97.5%外，其余年份亦全部耐藥)，并且對(duì)慶大霉素、紅霉素、諾氟沙星的耐藥率也高達(dá)90%。而替考拉寧、喹奴普汀-達(dá)福普汀、呋喃妥因?qū)瘘S色葡萄球菌的耐藥率則相對(duì)較低(3.5%以下)，未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素菌株。

從銅綠假單胞菌的耐藥率分析可以看出，替卡西林、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦以及頭孢他啶的耐藥率呈逐年遞減趨勢(shì)。但頭孢吡肟、美洛培南、亞安培南、環(huán)丙沙星在前3年逐年遞減的基礎(chǔ)上又呈現(xiàn)耐藥特性且略有反彈。特別是環(huán)丙沙星的耐藥率由18.7%～64.3%逐步增加，而多粘菌素E 的耐藥率明顯較低(4.1%)。痰標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌對(duì)美洛培南、亞胺培南等碳青霉烯類，替卡西林、哌拉西林等抗假單胞菌藥物以及替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合抑制劑和Ⅲ代頭孢如頭孢他啶的耐藥率遠(yuǎn)高于創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，見表3。

表3 不同標(biāo)本分離銅綠假單胞菌耐藥率差異(%)

3 討 論

金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是引起院內(nèi)感染的主要病原菌，是院內(nèi)感染的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象［2］。我院送檢標(biāo)本檢出金黃色葡萄球菌為23.2%，銅綠假單胞菌為18.4%，各居革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌之首，是近5 年間引起院內(nèi)感染的主要流行菌株。

金黃色葡萄球菌廣泛分布于自然界，是人體皮膚、黏膜的常見定植菌，也是常見的化膿性感染病源菌［3］，可引起社區(qū)、醫(yī)院感染。該菌株致病性強(qiáng)，由于具高耐藥性，而且耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)亦呈逐年上升趨勢(shì)［2］，已嚴(yán)重危害人類健康。我院金黃色葡萄球菌主要來自創(chuàng)面分泌物、血液和靜脈留置針，尤其在靜脈留置針和創(chuàng)面分泌物中，金黃色葡萄球菌檢出率最高，分別為43.8%和30.3%，說明靜脈留置針是引發(fā)血循中金黃色葡萄球菌感染的主要途徑之一，應(yīng)引起高度重視。

在檢出的321 株金黃色葡萄球菌中，MRSA 占89.9%，接近孫瑞珍報(bào)道的重癥病房MRSA 檢出率(90%)［4］。從金黃色葡萄球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥分析可以看出:MRSA 對(duì)多種抗菌藥物耐藥，包括β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等，但對(duì)萬古霉素敏感，這可能與臨床尚未普遍使用萬古霉素有關(guān)。鑒于萬古霉素抗菌譜較窄，臨床使用時(shí)一定要建立在藥敏試驗(yàn)基礎(chǔ)之上，不宜試驗(yàn)性使用［5］，更不宜濫用。

銅綠假單胞菌亦是人體最重要的條件致病菌，可引起機(jī)體多系統(tǒng)、多臟器或多部位感染［6］。近年來，銅綠假單胞菌引起的肺部感染呈上升趨勢(shì)，其對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、金屬β-內(nèi)酰胺酶和碳青霉烯酶，給臨床抗菌治療帶來了極大的困難［7］。

我院銅綠假單胞菌主要來自內(nèi)科系統(tǒng)痰標(biāo)本和燒傷科創(chuàng)面分泌物，從5 年間的藥敏試驗(yàn)分析可以看出，其對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑和復(fù)方氨芐西林一直具有很高的耐藥率(99.6%)，而對(duì)替卡西林、哌拉西林等抗假單胞菌藥物以及替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合抑制劑和Ⅲ代頭孢如頭孢他啶的耐藥率呈逐年遞減趨勢(shì)［8］。對(duì)Ⅳ代頭孢如頭孢吡肟、碳青霉烯類如美洛培南、亞安培南和Ⅲ代喹諾酮類如環(huán)丙沙星在前3 年逐年遞減的基礎(chǔ)上又呈現(xiàn)耐藥特性且略有反彈。進(jìn)一步分析顯示，不同標(biāo)本分離的銅綠假單胞菌對(duì)同種抗菌藥物的敏感性存在顯著的差異［6］，尤其是亞胺培南差異更為顯著。說明亞胺培南不宜用于內(nèi)科系統(tǒng)肺部銅綠假單胞菌感染的治療。

有研究顯示，臨床上發(fā)現(xiàn)的耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌大多具有多重耐藥株或泛耐藥株［9］，應(yīng)引起高度重視。但也有文獻(xiàn)證實(shí)，多粘菌素B 作為一種多肽類抗生素能較好地清除多重耐藥的銅綠假單胞菌，并可作為治療由耐亞胺培南銅綠假單胞菌引起感染的選擇用藥［10］。本研究也證實(shí)，多粘菌素E對(duì)耐亞胺培南銅綠假單胞菌具有較好的抗菌活性。

抗菌藥物的合理應(yīng)用乃是控制院內(nèi)感染的有效手段，掌握本單位流行菌株及其耐藥譜變化規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要意義。本研究表明，我院近5 年間院內(nèi)感染仍以金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌為主，鮑氏不動(dòng)桿菌亦呈逐年遞增趨勢(shì)。在創(chuàng)面分泌物、血液和靜脈留置針［11］中仍以金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，而尿液和痰標(biāo)本則分別以大腸埃希菌和銅綠假單胞菌為主。不同標(biāo)本分離的銅綠假單胞菌對(duì)同種抗菌藥物的敏感性存在顯著差異，特別是痰標(biāo)本中分離的銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類、抗假單胞菌類、β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合抑制劑類和Ⅲ代頭孢的耐藥率遠(yuǎn)高于創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，從中可看出當(dāng)前亞胺培南似已不適合我院內(nèi)科系統(tǒng)肺部銅綠假單胞菌感染的抗菌治療，應(yīng)予重視。

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