3種根尖定位儀不同條件下定位根管側(cè)穿孔準(zhǔn)確性的體外研究

李月恒 周智 鄭玉琪 甘寧 唐宇英 李銳 陳嬌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，重慶 400015）

3種根尖定位儀不同條件下定位根管側(cè)穿孔準(zhǔn)確性的體外研究

李月恒 周智 鄭玉琪 甘寧 唐宇英 李銳 陳嬌

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，重慶 400015）

目的 比較Propex、RaypexR5、Root ZX根尖定位儀在不同根管沖洗液中定位根管側(cè)穿孔位置的準(zhǔn)確性。方法 選取19顆新鮮拔除的前磨牙，采用ET40超聲工作尖破壞根管中下部根管壁，制備根管側(cè)穿孔。使用Propex、RaypexR5、Root ZX根尖定位儀定位穿孔位置，比較3種根尖定位儀在不同根管沖洗液中測量準(zhǔn)確性的差異，并與實(shí)際長度進(jìn)行比較。結(jié)果 Propex、RaypexR5、Root ZX在不同根管內(nèi)容物時(shí)均能定位根管穿孔位置；同一種根尖定位儀在不同根管內(nèi)容物時(shí)定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；相同根管內(nèi)容物時(shí)，3種根尖定位儀定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 Propex、RaypexR5、Root ZX均能較好地定位根管穿孔位置。

根尖定位儀； 穿孔； 根管

根管治療過程中，由于患牙根管彎曲度過大，或者患牙根管鈣化變異，可能導(dǎo)致治療過程中的根管壁意外穿孔。根管穿孔的處理對根管治療的成功及預(yù)后有重要影響，穿孔位置的及時(shí)、準(zhǔn)確定位尤為重要。Kaufman[1]發(fā)現(xiàn)：當(dāng)定位銼針尖接近根管側(cè)穿外壁時(shí)，全自動(dòng)根尖定位儀（根測儀）會(huì)產(chǎn)生到達(dá)根尖孔的反應(yīng)，因此可以利用根測儀早期診斷根管側(cè)穿。Root ZX是基于雙頻交流電差值信號(hào)測量技術(shù)工作原理的第3代根尖定位儀，Propex和RaypexR5則是采用多頻交流電復(fù)合信號(hào)測量技術(shù)工作原理的第4代根尖定位儀。本研究擬通過離體實(shí)驗(yàn)，對Propex、RaypexR5、Root ZX兩代產(chǎn)品共3種根尖定位儀在不同條件下定位根管側(cè)穿孔的準(zhǔn)確性進(jìn)行比較研究，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)器材

3種根管測量儀：Propex（Densply公司，瑞士）、RaypexR5（VDW公司，德國）、Root ZX（Morita公司，日本）。10～70號(hào)K銼、長度測量尺、紙尖（Densply公司，瑞士），ET40超聲工作尖（Satelec公司，法國）。

1.2 樣本選擇及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)中納入的樣本為根尖發(fā)育完全、無吸收破壞、未做過牙髓治療、牙體無陳舊充填物、根管無鈣化的單根管前磨牙。根據(jù)參考文獻(xiàn)[2-5]提供的Root ZX、Propex和RaypexR5根測儀的準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)，設(shè)立檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能（1-β）=0.9，實(shí)驗(yàn)樣本量為19例。

為了避免由操作者的主觀原因造成的測量誤差，本研究采用單純隨機(jī)、單盲的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，即由第一位研究者獨(dú)立對樣本進(jìn)行根管側(cè)穿孔制備并編號(hào)，完畢后將所有樣本放入蒸餾水中并隨機(jī)抽取樣本，交由第二位研究者進(jìn)行實(shí)際長度測量，并記錄測量結(jié)果。測量完畢后，再次隨機(jī)抽取樣本交由第二位研究者進(jìn)行電測根管長度的測量，記錄測量結(jié)果。最后，第一位研究者將同一樣本的測量數(shù)據(jù)歸類整理，交由第三位研究者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 模型構(gòu)建

將1.43g NaHPO4·H2O、0.18g KH2PO4、2g無糖瓊脂與100mL生理鹽水溶液混合，加熱至80℃使成為液態(tài)瓊脂凝膠，注入小瓶內(nèi)加蓋密封，放入冰箱2 h使其凝固[6]。

1.4 牙體準(zhǔn)備

將19顆新鮮拔除的前磨牙牙體表面殘留的軟組織清除，并浸泡于2%過氧化氫溶液中60min，使用前用蒸餾水反復(fù)沖洗。用金剛砂車針將釉牙骨質(zhì)界冠方5mm處磨成均一平面，避免冠方牙尖高度不平引起的測量誤差。

1.5 根管清理預(yù)備

牙體清理完畢后，選用裂鉆進(jìn)行開髓，擴(kuò)大根管口部，拔髓，選用10號(hào)K銼進(jìn)行根管通路的建立，以K銼尖端平齊牙根外表面根尖孔為準(zhǔn)，根管冠向2/3段采用機(jī)用ProTaper鎳鈦銼在恒速下擴(kuò)大敞開后常規(guī)根管清理。

1.6 陰性對照設(shè)立

以不同根管環(huán)境條件下，根尖定位儀定位根管長度的能力為陰性對照。

1.6.1 實(shí)際根管長度測量 完成根管清理預(yù)備工作和冠方測量標(biāo)志點(diǎn)的確立后，按編號(hào)的順序在體視顯微鏡下放大2.5倍對每個(gè)樣本實(shí)際的根管長度進(jìn)行測量，當(dāng)銼尖剛好平齊根尖孔時(shí)，記錄為根管長度，每顆牙測量3次取平均值，并以此作為長度標(biāo)準(zhǔn)評判根尖定位儀的準(zhǔn)確性。

1.6.2 電測根管長度 實(shí)際根管長度測量完畢重新編號(hào)后，按隨機(jī)抽取的順序?qū)γ總€(gè)樣本進(jìn)行電測長度的測量。分別在根管干燥、根管內(nèi)含有0.9%NaCl液體、2.5%NaClO液體、3%H2O2液體、5.25%NaClO液體、17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）液體時(shí)進(jìn)行長度測量。19顆離體牙依次置入模型中：將釉牙本質(zhì)界下方的牙根部置入瓊脂后，向根管內(nèi)注入約0.1mL液體，用棉球吸取髓腔內(nèi)多余的液體，然后將K銼插入根管內(nèi)，聯(lián)通電路進(jìn)行測量。測量完畢后，用紙尖吸干根管內(nèi)液體，并用蒸餾水清洗根管2次，再用紙尖吸干，換另外的液體進(jìn)行測量。

電測根管的具體方法為：將15號(hào)K銼插入根管中，分別連接Propex、RaypexR5、Root ZX形成通路（圖1），當(dāng)指示到達(dá)“APEX”或“0.0”時(shí)，即將K銼上的浮標(biāo)滑至冠方標(biāo)記點(diǎn)，取出K銼用游標(biāo)卡尺測量長度，記為電測根管側(cè)穿孔長度。每個(gè)長度測量3次取平均值。

圖1 電測模型Fig 1 The schematic diagram of electronic measurement

1.7 根管側(cè)穿孔制備

以上步驟完成后，對19顆樣本進(jìn)行順序編號(hào)（與1.6.2中的隨機(jī)抽取順序一致），以便后續(xù)記錄。參照文獻(xiàn)[5]穿孔制備的方法，采用ET40超聲工作尖以30°角度的方向從頰舌方向破壞根管中下部根管壁，制備根管側(cè)穿孔。由于超聲工作尖是圓錐形，所以形成的穿孔是內(nèi)徑略大于外徑的圓形穿孔，在根管外表面的直徑約0.1mm。

1.8 根管側(cè)穿孔長度測量

1.8.1 實(shí)際根管側(cè)穿孔長度 完成各種預(yù)備工作和標(biāo)志點(diǎn)確立后，按編號(hào)的順序在體視顯微鏡下放大2.5倍對每個(gè)樣本實(shí)際的穿孔長度進(jìn)行測量，當(dāng)銼尖剛好平齊牙根外表面穿孔時(shí)，記錄為穿孔長度，每顆牙測量3次取平均值，并以此作為長度標(biāo)準(zhǔn)評判根尖定位儀的準(zhǔn)確性。

1.8.2 電測根管側(cè)穿孔長度 方法同1.6.2。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以±0.5mm作為每個(gè)樣本實(shí)際長度和電測長度差值的允許范圍，采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3種根尖定位儀不同根管內(nèi)容物時(shí)定位根尖孔測量值與實(shí)際值的差值見表1。統(tǒng)計(jì)分析表明：1） Propex、RaypexR5、Root ZX在不同根管內(nèi)容物時(shí)定位根尖孔測量值與實(shí)際值的差值均值為0.11～0.23，均能定位根尖孔位置；2）同一種根尖定位儀在不同根管內(nèi)容物時(shí)定位根尖孔測量值與實(shí)際值的差值之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3）相同根管內(nèi)容物時(shí)，3種根尖定位儀定位根尖孔測量值與實(shí)際值的差值之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3種根尖定位儀不同根管內(nèi)容物時(shí)定位根尖孔測量值與實(shí)際值的差值Tab 1 Discrepancy between actual root canal length and measured root canal length by three kinds of electronic apex locators in different irrigations ±sD,mm

表1 3種根尖定位儀不同根管內(nèi)容物時(shí)定位根尖孔測量值與實(shí)際值的差值Tab 1 Discrepancy between actual root canal length and measured root canal length by three kinds of electronic apex locators in different irrigations ±sD,mm

注：“-”表示根尖定位儀的電測長度短于實(shí)際長度。

根尖定位儀 n 干燥 0.9%NaCl 2.5%NaClO 3%H2O2 5.25%NaClO 17%EDTA Propex 19 -0.12±0.04 -0.11±0.06 -0.18±0.06 -0.21±0.11 -0.16±0.07 -0.16±0.11 RaypexR 5 19 -0.11±0.05 -0.11±0.04 -0.17±0.07 -0.20±0.09 -0.18±0.08 -0.18±0.08 Root ZX 19 -0.12±0.06 -0.13±0.05 -0.17±0.09 -0.23±0.12 -0.19±0.05 -0.20±0.13

3種根尖定位儀不同根管內(nèi)容物時(shí)定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值見表2。統(tǒng)計(jì)分析表明：1）Propex、RaypexR5、Root ZX在不同根管內(nèi)容物時(shí)定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值均值為0.14～0.33，均能定位根管穿孔位置；2）同一種根尖定位儀在不同根管內(nèi)容物時(shí)定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3）相同根管內(nèi)容物時(shí)，3種根尖定位儀定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 3種根尖定位儀不同根管內(nèi)容物時(shí)定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值Tab 2 Discrepancy between actual root canal perforation length and measured root canal perforation length by three kinds of electronic apex locators in different irrigations ±sD,mm

表2 3種根尖定位儀不同根管內(nèi)容物時(shí)定位穿孔測量值與實(shí)際值的差值Tab 2 Discrepancy between actual root canal perforation length and measured root canal perforation length by three kinds of electronic apex locators in different irrigations ±sD,mm

注：“-”表示根尖定位儀的電測長度短于實(shí)際長度。

根尖定位儀 n 干燥 0.9%NaCl 2.5%NaClO 3%H2O2 5.25%NaClO 17%EDTA Propex 19 -0.14±0.13 -0.15±0.12 -0.22±0.15 -0.19±0.11 -0.22±0.15 -0.27±0.22 RaypexR 5 19 -0.19±0.11 -0.18±0.13 -0.22±0.15 -0.20±0.14 -0.21±0.16 -0.25±0.21 Root ZX 19 -0.16±0.14 -0.21±0.13 -0.26±0.17 -0.23±0.12 -0.27±0.16 -0.33±0.25

3 討論

根管穿孔是在根管系統(tǒng)與牙根周圍支持組織之間的非生理解剖性的通道。除了牙體自身疾病引起的內(nèi)吸收和外吸收所形成的病理性穿孔外，臨床上比較多見的是由于根管鈣化或根管彎曲度較大，導(dǎo)致在尋找根管口或者根管清理的過程中造成的意外穿孔，其發(fā)生率為2%～12%，Kvinnsland等[7]對55例醫(yī)源性根管穿孔的臨床病例進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)47%的穿孔是在牙髓治療中發(fā)生的，另外53%的病例則是在根管再治療時(shí)發(fā)生的。由于根管穿孔的存在，細(xì)菌可以通過此途徑侵入根管內(nèi)，造成二次感染，從而影響根管治療的效果；因此正確及時(shí)地診斷和治療，不僅可以消除再次感染的危險(xiǎn)，而且可以增加根管治療的成功率。

長時(shí)間以來，X線片檢查被作為診斷根管側(cè)穿最主要的輔助方法，但是由于X線是通過二維的圖像來反映患牙的三維信息，故不能完全揭示患牙的信息，特別是在頰舌方向上的穿孔，從而導(dǎo)致信息的遺漏，延誤治療[8]。Kaufman等[5]在對Root ZX、ApitⅢ和Sono Explorer MarkⅡ等不同根尖定位儀定位側(cè)穿孔的早期研究中，將電測法定位與形態(tài)學(xué)定位、影像法定位之間的準(zhǔn)確性作了比較，結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并且在定位直徑較大的穿孔（0.55～0.6mm）和直徑較小的穿孔（0.25～0.4mm）時(shí)，電測定位穿孔長度準(zhǔn)確性之間的差異亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

隨著根尖定位儀的逐步推廣使用，實(shí)驗(yàn)研究多集中在不同環(huán)境條件下其定位根尖孔長度的準(zhǔn)確性，并且得出了肯定的結(jié)論，認(rèn)為根尖定位儀所測得的結(jié)果是可靠和值得信賴的[9-11]。關(guān)于其定位根折位置、根管側(cè)穿孔的研究相對較少。本研究選用3種不同的根尖定位儀，旨在檢測其定位根管壁穿孔位置的準(zhǔn)確性是否具有差異，從而為臨床工作提供參考。

目前對于根尖定位儀性能的評價(jià)，一些研究認(rèn)為以±1mm作為差值的評判標(biāo)準(zhǔn)亦是可行的[2]，但是多數(shù)學(xué)者們傾向于以±0.5mm作為根管實(shí)際長度和電測長度差值的評判標(biāo)準(zhǔn)，從而提高儀器檢測的可信度[12-13]。為了能較客觀準(zhǔn)確地反映出不同儀器間的差異，本實(shí)驗(yàn)中選用了±0.5mm作為評判標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果表明，Propex、RaypexR5、Root ZX均可以較好地定位穿孔的位置，雖然3種根尖定位儀測得的數(shù)據(jù)略有差別，但是這種差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)存在根管穿孔時(shí)，3種根尖定位儀的標(biāo)準(zhǔn)差很大，而未有穿孔時(shí)卻不存在這種情況，這從某種程度上說明在本實(shí)驗(yàn)條件下，根管壁穿孔對根尖定位儀有一定的影響。如果根管側(cè)穿孔的治療不當(dāng)，可導(dǎo)致細(xì)菌在穿孔處引起再次感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致根尖周支持組織的破壞，因此，能否嚴(yán)密地封閉根管穿孔對患牙的治療效果有重要影響。本研究結(jié)果表明這3種根尖定位儀定位的均是根管外穿孔的位置，這就為臨床治療中嚴(yán)密封閉穿孔提供了可能，其意義在于不僅可避免充填物不足導(dǎo)致的細(xì)菌聚集引發(fā)的再次感染，同時(shí)也可避免充填物超出側(cè)穿孔外表面，對根尖周支持組織造成刺激，從而不利于患牙的預(yù)后。

雖然在本實(shí)驗(yàn)條件下，3種根尖定位儀均能準(zhǔn)確定位根管穿孔的位置，但是由于實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛢H是體外對根管中下段穿孔的定位比較，并不能完全代表臨床上根管壁側(cè)穿的病例。程磊等[14]指出根尖定位儀的測量準(zhǔn)確性會(huì)隨著根尖孔直徑的增大而降低，因此為了排除根管穿孔角度對測量結(jié)果的影響，實(shí)驗(yàn)均采用ET40超聲工作尖以30°角度的方向從測量標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)入根管制備穿孔。在體內(nèi)環(huán)境中，位于上皮附著冠方的穿孔受到齦溝液的滲入，而在病源性穿孔和陳舊性穿孔中通常已有炎性肉芽組織存在，齦溝液及肉芽組織等是否會(huì)影響測量的準(zhǔn)確性，均需要進(jìn)一步的研究。在臨床上應(yīng)根據(jù)患牙的實(shí)際情況采取相應(yīng)的測量方法，必要時(shí)應(yīng)采用多種方法來確定穿孔位置，從而提高患牙治療的成功率。

[1] Kaufman AY.The sono-explorer as an auxiliary device in endodontics[J].Refuat Hapeh Vehashinayim,1976,25（3）：23-31.

[2] Kielbassa AM,Muller U,Munz I,et al.Clinical evaluation of the measuring accuracy of ROOT ZX in primary teeth[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2003,95（1）：94-100.

[3] Fan W,Fan B,Gutmann JL,et al.Evaluation of the accuracy of three electronic apex locators using glass tubules[J].Int Endod J, 2006,39（2）：127-135.

[4] 何俐,胡圖強(qiáng),趙紅,等.4種液體對電子根尖定位儀測量準(zhǔn)確性的影響[J].上?？谇会t(yī)學(xué),2008,17（3）：304-307.

HE Li,HU Tu-qiang,ZHAO Hong,et al.Effect of four different solutions on the accuracy of electronic apex locators[J].Shanghai J Stomatol,2008,17（3）：304-307.

[5] Kaufman AY,Fuss Z,Keila S,et al.Reliability of different electronic apex locators to detect root perforations in vitro[J].Int Endod J,1997,30（6）：403-407.

[6] Aurelio JA,Nahmias Y,Gerstein H.A model for demonstrating an electronic canal length measuring device[J].J Endod,1983,9（12）：568-569.

[7] Kvinnsland I,Oswald RJ,Halse A,et al.A clinical and roentgenological study of 55 cases of root perforation[J].Int Endod J, 1989,22（2）：75-84.

[8] Fuss Z,Assooline LS,Kaufman AY.Determination of location of root perforations by electronic apex locators[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1996,82（3）：324-329.

[9] 張平.2種根尖定位儀診斷牙根縱裂的實(shí)驗(yàn)研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009,27（5）：528-530.

ZHANG Ping.An in vitro study of two kinds of root apex locators to diagnose vertical root fracture[J].West China J Stomatol,2009, 27（5）：528-530.

[10] Herrera M,Abalos C,Planas AJ,et al.Influence of apical constriction diameter on Root ZX apex locator precision[J].J Endod, 2007,33（8）：995-998.

[11] Brise?o-Marroquín B,Frajlich S,Goldberg F,et al.Influence of instrument size on the accuracy of different apex locators：An in vitro study[J].J Endod,2008,34（6）：698-702.

[12] ElAyouti A,Weiger R,L?st C.The ability of root ZX apex locator to reduce the frequency of overestimated radiographic working length[J].J Endod,2002,28（2）：116-119.

[13] Brunton PA,Abdeen D,MacFarlane TV.The effect of an apex locator on exposure to radiation during endodontic therapy[J].J Endod,2002,28（7）：524-526.

[14]程磊,蘇勤,黃云霞.根尖孔大小對Root ZX準(zhǔn)確性影響的體外研究[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,26（1）：56-59.

CHENG Lei,SU Qin,HUANG Yun-xia.In vitro evaluation of correlation between the size of apical foramen and the accuracy of Root ZX[J].West China J Stomatol,2008,26（1）：56-59.

（本文編輯 李彩）

Accuracy of three different electronic apex locators in determ ination of perforation with various conditions in vitro

LIYue-heng,ZHOU Zhi,ZHENG Yu-qi,GAN Ning,TANG Yu-ying,LIRui,CHEN Jiao.（Dept.of Endodontics,College of Stomatology,Chongqing Medical University,Chongqing400015,China）

ObjectiveTo evaluate accuracy of Propex,RaypexR 5,Root ZX electronic apex locator in positions of the perforation with different irrigations in the root canal.MethodsPerforation lengths were measured with Propex, RaypexR5,Root ZX electronic apex locators in 19 extracted human teeth embedded in model after simulate perforation preparation by ultrasonic ET40 and compared with the actual canal length measurements taken before embedding the teeth in model.Measurements were taken with the different canal contents.Results Propex,RaypexR 5,and Root ZX could locate the positions of the perforation with different irrigations in the root canal.The differences between actual root canal perforation length and measured root canal perforation length of same electronic apex locators in different irrigations were no statistically significant（P＞0.05）.Meanwhile,the differences between actual root canal perforation length and measured root canal perforation length of three kinds of electronic apex locators in same irrigations were not statistically significan（tP＞0.05）.ConclusionPropex,RaypexR5,and Root ZX electronic apex locators can detect perforation accurately.

electronic apex locator； perforation； root canal

R 781.05

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.03.013

1000－1182（2011）03－0272-04

2010-06-18；

2010-12-10

李月恒（1984—），男，四川人，碩士

周智，Tel：13062381906