丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼喉罩全麻在宮腔鏡手術中的應用

解翔彬 陳 霞

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院麻醉科，柳州市 545005)

婦科宮腔鏡手術創(chuàng)傷小，手術時間短，已廣泛應用于宮腔病變的檢查和治療中，但在手術中需將鏡體通過宮頸置入宮腔內(nèi)，對宮頸的機械刺激可引起一系列迷走神經(jīng)反射，如惡心、嘔吐、心率減慢等不良反應，因此多需要在麻醉下完成手術［1］。丙泊酚是目前宮腔鏡手術的首選靜脈麻醉藥物，因其鎮(zhèn)痛效果差，常需配伍阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用。瑞芬太尼是新合成μ受體激動劑，具有起效快、作用持續(xù)時間短的優(yōu)點。本研究擬通過與丙泊酚靶控輸注復合芬太尼比較，觀察丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼喉罩全麻在宮腔鏡手術中應用的有效性和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年6月至8月?lián)衿谛袑m腔鏡手術的患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ級或Ⅱ級，其中黏膜下肌瘤28例，縱隔子宮11例，節(jié)育環(huán)嵌頓 9例，月經(jīng)紊亂 12例，年齡 21～59歲，體重41～72 kg，身高152～166 cm。術前無上呼吸道感染，無嚴重心肺疾病。隨機分為兩組，丙泊酚復合瑞芬太尼組(治療組，R組)和丙泊酚復合芬太尼組(對照組，F(xiàn)組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者術前禁食、水8 h，不用術前藥。入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。面罩持續(xù)吸氧5 l/min，麻醉前靜脈注射長托寧0.1 mg/kg。手術開始前5 min R組持續(xù)靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL (北京思路高公司、TCI-Ⅲmarsh模式)與瑞芬太尼2 ng/mL (北京思路高公司、TCI-Ⅲ Minton模式)，手術結束停藥。F組先靜脈緩慢注射芬太尼2 μg/kg，然后持續(xù)靶控輸注丙泊酚3～4 μg/mL(北京思路高公司、TCI-Ⅲmarsh模式)。待麻醉滿意咬肌松弛后置入相應型號喉罩，接麻醉機機控呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，12次/min。如術中患者體動則單次靜脈注射丙泊酚30～50 mg。術中收縮壓＜80 mmhg或下降＞術前收縮壓的25%則靜注麻黃堿6 mg/次，心率＜50次/min則靜注阿托品0.3 mg/次。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前、麻醉后5 min、10 min和停藥后10 min的DBP、SBP、HR、SpO2;記錄患者手術時間、蘇醒時間(麻醉停藥到呼喚睜眼時間)、離室時間(患者自停藥到離開手術室時間)、低血壓(需要注射麻黃堿)例數(shù)、心動過緩(需要注射阿托品)例數(shù)，以及術后惡心、嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性意義，P＜0.01表示差異有極顯著性意義。

2 結果

表1 兩組患者圍術期血流動力學變化和SpO2情況 (±s，n=30)

表1 兩組患者圍術期血流動力學變化和SpO2情況 (±s，n=30)

注:#與麻醉前比較，P＜0.05。

組別 時間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%) R組 麻醉前10 min 116.8±13.5 67.4±7.5 75.4±7.6 100 116.5±12.4 68.5±6.9 71.5±8.8 97.5±2.2麻醉后5 min 95.3±9.6# 60.7±6.4# 65.6±7.8 100麻醉后10 min 90.4±11.2# 57.5±7.6# 64.5±7.3 100停藥后10 min 114.7±11.1 66.7±5.8 75.7±8.2 100 F組 麻醉前 121.5±12.2 71.3±7.3 74.8±6.5 98.2±2.1麻醉后5 min 97.4±12.3# 62.4±7.4# 75.4±6.7 100麻醉后10 min 92.7±11.3# 59.5±8.5# 74.5±7.9 100停藥后

所有患者均順利完成手術。兩組患者年齡、體重、ASA分級、手術時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。麻醉誘導前兩組患者DBP、SBP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);麻醉后5 min、10 min的SBP、DBP下降較明顯(P＜0.05)，術后10 min兩組患者SBP、DBP恢復到麻醉誘導前水平，見表1。R組患者蘇醒時間和離室時間明顯短于F組(P＜0.01)，見表2。R組患者中有5例發(fā)生低血壓，F(xiàn)組為3例(P＜0.05)，兩組患者心動過緩、惡心、嘔吐等發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術時間、蘇醒時間、離室時間比較 (±s，n=30)

表2 兩組患者手術時間、蘇醒時間、離室時間比較 (±s，n=30)

注:*與F組比較，P＜0.01。

組別 手術時間(min) 蘇醒時間(min) 離室時間(min) R組 36.3±6.4 4.8±1.9* 8.5±2.3* F組34.6±7.1 8.3±2.4 15.3±3.4

表3 兩組患者不良反應發(fā)生情況 (n)

3 討論

宮腔鏡手術由于創(chuàng)傷小，術后恢復快，可在直視下進行手術操作，故廣泛應用于婦科宮腔病變的診斷和治療中，但在擴張宮頸管和宮內(nèi)操作時會產(chǎn)生較強的疼痛，部分患者會發(fā)生迷走神經(jīng)反射，引起惡心、嘔吐、出冷汗、心動過緩、血壓下降、甚至暈厥等，嚴重的會發(fā)生心臟停搏，因此多需要在麻醉下進行手術［1］。宮腔鏡檢查及手術的麻醉方法可采用椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉由于準備時間較長，從準備穿刺到給藥后出現(xiàn)麻醉平面需要20到30 min甚至更長時間，并且可能引起一系列的生理功能紊亂或并發(fā)癥如全脊麻、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、術后頭痛、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷等［2］。宮腔鏡手術時間一般較短，麻醉起效快、蘇醒迅速，故臨床上多采用靜脈復合全麻。

丙泊酚是宮腔鏡手術時最常用的靜脈全麻藥，具有鎮(zhèn)靜作用完善、半衰期短、蘇醒迅速等優(yōu)點，但其鎮(zhèn)痛強度較弱，增加劑量后產(chǎn)生與劑量依賴的呼吸和循環(huán)抑制［3］，因此多與芬太尼類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用。丙泊酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥物合用，在藥效學方面具有協(xié)同作用，能明顯增強后者的麻醉效果，麻醉誘導快，蘇醒期迅速平穩(wěn)，具有一定程度的抗惡心、嘔吐作用，兩者聯(lián)合用藥可以減少各自的用量及不良反應，提高術后患者的滿意度［4］。瑞芬太尼是新型合成μ型阿片受體激動劑，主要經(jīng)組織和血漿中非特異性酯酶水解，且不依賴肝、腎功能，在人體內(nèi)1 min左右迅速達到血－腦平衡，故具有起效快、作用持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛作用強等特點，持續(xù)輸注半衰期3～5 min［5］，非常適宜臨床輸注給藥，不論輸注時間長短，停止給藥后藥效能很快終止，并且無術后恢復延遲。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其副作用呈劑量依賴性，與靜脈麻醉藥物丙泊酚合用有協(xié)同作用。瑞芬太尼和丙泊酚復合全麻應用于臨床各科手術患者的麻醉誘導和維持，具有麻醉效果可靠、術后蘇醒迅速、無明顯不良反應的優(yōu)點［6］。本研究結果顯示，R組患者手術后蘇醒時間、離室時間都短于F組患者。由于丙泊酚和芬太尼類藥物的循環(huán)抑制作用，兩組患者在麻醉誘導后動脈血壓均有不同程度的下降，R組患者低血壓發(fā)生率高于F組，經(jīng)過加快輸液必要時給予小劑量麻黃堿后血壓回升。

丙泊酚傳統(tǒng)的給藥方式為間斷靜脈注射或微泵持續(xù)恒量注射，術中需要頻繁調(diào)節(jié)微泵的輸注速度，存在血中麻醉藥物濃度波動大、麻醉深度不易控制的缺點。近年來，靶控輸注在臨床麻醉中得到逐步應用，靶控輸注是將微電腦技術和藥物的藥代動力學、藥效動力學相結合，由計算機根據(jù)預先編程的軟件系統(tǒng)控制給藥輸入速度的變化來調(diào)節(jié)目標靶位(血漿或效應室)的藥物濃度，使保持一定的麻醉鎮(zhèn)痛深度，與間斷給藥相比，具有可控性更高、給藥更精確的優(yōu)點，更加符合患者的個體臨床需要，使靜脈麻醉深度的調(diào)控變得更加簡便和精確［7］。黃中華等［8］的研究也證實靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡手術患者中的血流動力學更加平穩(wěn)。

宮腔鏡手術中我們采用丙泊酚靶控輸注復合瑞芬太尼或芬太尼全憑靜脈麻醉，均取得了滿意的麻醉效果。丙泊酚和瑞芬太尼或芬太尼均有呼吸抑制作用，其發(fā)生呼吸抑制的程度取決于丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼的劑量、注藥速度等，故在靜注丙泊酚時應緩慢注射，保持呼吸道通暢，我們采取置入喉罩麻醉機機控呼吸來預防患者呼吸抑制和上呼吸道梗阻的發(fā)生。

綜上所述，靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼或芬太尼喉罩置入全憑靜脈麻醉，在加強管理呼吸循環(huán)情況下，均可安全應用于宮腔鏡手術，但丙泊酚復合瑞芬太尼喉罩全麻組的患者，其術后清醒迅速，不良反應少，更適合在婦科宮腔鏡手術麻醉中應用。

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