不同方式終止 14～24周妊娠的效果探討

曾成英 肖小敏 郭遂群 張淑婷

1.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(廣州,510630);2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;3.廣東省廣州市計(jì)劃生育服務(wù)所

妊娠中期由于子宮受大量孕激素的作用,處于不敏感狀態(tài),引產(chǎn)手術(shù)難度較大,并發(fā)癥多。世界衛(wèi)生組織(WHO)和皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(RCOG)推薦使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn),并指出引產(chǎn)后不必常規(guī)行清宮術(shù),給有需要的引產(chǎn)孕婦提供鎮(zhèn)痛藥物[1]。目前國內(nèi)較常用的方法有：米非司酮配伍米索前列醇、米非司酮聯(lián)合羊膜腔內(nèi)依沙吖啶注射、羊膜腔內(nèi)依沙吖啶注射,后兩種方法均為侵入性操作,有引產(chǎn)時(shí)間長、胎盤殘留率高等缺點(diǎn)。筆者于 2008年 12月 ～2010年12月對終止 14～24周妊娠引產(chǎn)方法進(jìn)行了前瞻性對照研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇 2008年 12月 ～2010年 12月妊娠 14～24周孕婦因社會因素或醫(yī)學(xué)因素于本院要求終止妊娠的 117例為觀察對象,所有孕婦經(jīng)檢查均無藥物禁忌證和過敏史,排除內(nèi)科合并癥,瘢痕子宮等。隨機(jī)分為 3組：A組采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn),40例;B組采用羊膜腔內(nèi)依沙吖啶注射聯(lián)合米非司酮引產(chǎn),39例;C組采用羊膜腔內(nèi)依沙吖啶注射引產(chǎn),38例。

1.2 方法

1.2.1 藥物 米非司酮(北京紫竹藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)25mg/片;米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)0.2mg/片;依沙吖啶(江蘇天禾藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)50mg/支;布洛芬(中美天津史克制藥有限公司產(chǎn)品)300mg/片。

1.2.2 用藥方法 A組：第 1天口服米非司酮 100mg,間隔 6h口服米非司酮 100mg,第 3天入院后陰道置米索前列醇 0.4mg,3h后陰道再置 0.4mg米索前列醇,直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮,最多不超過 4次。B組：入院前 24h口服米非司酮 100mg,6h后重復(fù) 1次,首次服藥 24h后入院經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶100mg,服藥前后 2h均禁食。C組：入院后經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶 100mg。根據(jù)婦女自覺疼痛程度按需給予布洛芬 300mg鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及效果評定標(biāo)準(zhǔn)

①宮縮發(fā)動時(shí)間：引產(chǎn)藥使用(A組是指首次用米索前列醇,B、C組是指注入依沙吖啶)至規(guī)律宮縮開始時(shí)間。②產(chǎn)程：從規(guī)律宮縮開始出現(xiàn)至胎兒娩出的時(shí)間。③產(chǎn)后出血量：產(chǎn)后 24h陰道流血量,用容積法及稱重法計(jì)算。④引產(chǎn)成功：胎兒、胎盤娩出,無或部分胎盤殘留(A組用米索前列醇后 48h,B、C注入依沙吖啶后 72h內(nèi))。⑤清宮標(biāo)準(zhǔn)：有明顯胎盤、胎膜殘留者;胎兒娩出 30m in后胎盤仍未娩出者。⑥產(chǎn)程中疼痛程度的評價(jià)：鎮(zhèn)痛藥使用率。⑦藥物不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)運(yùn)算,計(jì)量資料采用 F檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

3組孕婦年齡、孕產(chǎn)次、妊娠時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 1。

表 1 3組對象一般情況比較

2.2 引產(chǎn)效果

A組與其他兩組比較,宮縮發(fā)動時(shí)間及產(chǎn)程短、產(chǎn)后出血量少、鎮(zhèn)痛藥的使用率及清宮率低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);B組與 C組比較,宮縮發(fā)動時(shí)間短及產(chǎn)程、清宮率低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

表 2 3組對象引產(chǎn)效果比較

2.3 副反應(yīng)及并發(fā)癥

A組有 1例出現(xiàn)惡心、無嘔吐,1例腹瀉,1例手掌心瘙癢;B組有 1例出現(xiàn)惡心、嘔吐。均未予特殊處理,持續(xù) 1～2h后自行消失。C組有 1例宮頸裂傷,117例中無一例出現(xiàn)感染、軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

中期妊娠引產(chǎn)無論應(yīng)用哪一種方法,都是有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴(kuò)張的綜合結(jié)果。臨床上常用引產(chǎn)時(shí)間、引產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)成功率、受術(shù)者疼痛程度、胎盤殘留及清宮率等評價(jià)引產(chǎn)方法的優(yōu)劣。

本研究中 A組的宮縮發(fā)動時(shí)間與產(chǎn)程分別為 2.85±1.02h,6.85±3.02h,與趙旭等[2]的研究結(jié)果相符,明顯短于 B、C兩組(P＜0.05)。米非司酮口服后藥物吸收迅速,2h達(dá)高峰,能使宮頸膠原合成減弱,分解增強(qiáng),促使宮頸成熟、軟化和擴(kuò)張,增加子宮平滑肌對前列腺素的敏感性,還可引起蛻膜組織變性,發(fā)生內(nèi)源性前列腺素的釋放,進(jìn)一步促進(jìn)宮頸軟化,誘發(fā)并加強(qiáng)宮縮[3]。米索前列醇是合成前列腺素 E1的衍生物,陰道給藥 21m in宮腔內(nèi)壓力開始增加,致宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶,導(dǎo)致膠原纖維降低使宮頸軟化,同時(shí)引起子宮收縮而啟動分娩。兩者配伍引產(chǎn)發(fā)揮協(xié)同作用。在宮頸軟化的基礎(chǔ)上宮縮發(fā)動后宮頸易于擴(kuò)張,可明顯提高引產(chǎn)效果,縮短胎兒娩出時(shí)間。依沙吖啶主要作用于胎盤蛻膜組織及滋養(yǎng)層細(xì)胞,使其變性壞死,當(dāng)蛻膜壞死時(shí)釋放大量磷酸酶,產(chǎn)生前列腺素 E3,引起子宮收縮而致流產(chǎn),但無軟化宮頸的作用[3]。依沙吖啶引產(chǎn)多在 24h宮縮發(fā)動,48h流產(chǎn)。當(dāng)在使用米非司酮促宮頸成熟、軟化的基礎(chǔ)上,注射依沙吖啶,使宮縮與宮頸擴(kuò)張相互協(xié)調(diào),使宮縮發(fā)動時(shí)間提前,產(chǎn)程縮短,故 B組宮縮發(fā)動時(shí)間及產(chǎn)程明顯短于 C組(P＜0.05)。

本研究結(jié)果顯示 A組產(chǎn)后 24h出血量少于其他兩組(P＜0.05),清宮率 A組低于其他兩組(P＜0.05),B組清宮率低于 C組(P＜0.05);可能為米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)協(xié)同作用引發(fā)的宮縮類似足月分娩,宮縮協(xié)調(diào),胎盤胎膜排出完整。而依沙吖啶引產(chǎn)引起蛻膜變性壞死容易導(dǎo)致胎盤殘留,持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸不僅可引起宮縮乏力、產(chǎn)程延長,還可造成胎盤胎膜殘留、出血增多,從而增加清宮率。但各組引產(chǎn)成功率沒見差異。

本研究采用口服米非司酮 200mg,分次服用,減少了胃腸道反應(yīng),僅有 1例服用后出現(xiàn)惡心,未經(jīng)處理自行緩解。米索前列醇口服后常有惡心、腹瀉等不適,而陰道用藥減少了胃腸道反應(yīng),吸收緩和且作用時(shí)間長,用藥期間宮縮張力持續(xù)存在,并可減少追加用藥次數(shù),如宮縮過強(qiáng)還可以立即從陰道將剩余藥片清出,更安全、更有效。副作用呈劑量依賴性,本研究中副作用輕微,未出現(xiàn)一例嚴(yán)重并發(fā)癥。

布洛芬為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,其可抑制花生四烯酸代謝為前列腺素,臨床上應(yīng)用于痛經(jīng)治療取得良好的效果。以往國內(nèi)較少應(yīng)用于引、流產(chǎn),但是國外有多中心研究表明其應(yīng)用并不干擾米非司酮、米索前列醇促宮頸成熟、子宮收縮及妊娠物娩出的時(shí)間[1,4,5]。本研究中產(chǎn)程與文獻(xiàn)報(bào)道相符,可見布洛芬的應(yīng)用并沒有影響產(chǎn)程。Simth等[6]的研究中表明產(chǎn)程長者腹痛明顯,本研究中 C組的產(chǎn)程與 A、B組比較顯著延長,故腹痛明顯,鎮(zhèn)痛藥的使用率高(P＜0.05)。

本研究顯示,米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn),胎盤胎膜殘留率、需清宮率低。程利南等[7]的研究顯示即使藥物流產(chǎn)完全后有絨毛殘留,也不一定都會發(fā)生大出血,因?yàn)樗幬锪鳟a(chǎn)后殘留絨毛有一個(gè)逐步排出的過程,如果因極少的出血幾率(0.55%),而對所有藥物流產(chǎn)完全者常規(guī)清宮似乎不妥,常規(guī)清宮術(shù)可能增加絕大多數(shù)藥物流產(chǎn)者的痛苦,使藥物流產(chǎn)失去非侵入性方法的優(yōu)越性。此外,對于清宮可能導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥,尚待進(jìn)一步觀察研究。因此筆者認(rèn)為,米非司酮配合米索前列醇引產(chǎn)不需常規(guī)清宮。當(dāng)然,出現(xiàn)陰道流血時(shí)間延長時(shí)需及時(shí)隨診,對沒有隨診條件的對象為避免出血多及感染可選擇清宮。

綜上所述,米非司酮配伍米索前列醇應(yīng)用于 14～24周妊娠引產(chǎn),是一種非侵入性的引產(chǎn)途徑,方法簡單安全,引產(chǎn)后不需常規(guī)清宮,是一種安全、有效的引產(chǎn)方法,優(yōu)于米非司酮聯(lián)合依沙吖啶及傳統(tǒng)的依沙吖啶引產(chǎn)。但國內(nèi)外均有米索前列醇引起子宮破裂、過敏性休克的報(bào)道,應(yīng)用過程中要嚴(yán)密觀察,且必須在有搶救條件的正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。隨著妊娠時(shí)間的增加(尤其是 ＞24周者),米索前列醇的劑量應(yīng)相應(yīng)地減少,其最適宜劑量仍需多中心大樣本量的研究。米非司酮聯(lián)合依沙吖啶引產(chǎn)效果優(yōu)于單用依沙吖啶引產(chǎn),對于產(chǎn)程中的鎮(zhèn)痛處理、清宮指征等仍需在以后的工作中繼續(xù)觀察。

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