定向軟通道穿刺術(shù)與小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血臨床對(duì)照分析

符貴雅,閆晨光,宋全生

高血壓性腦出血(HICH)具有高病死率(40%～60%)和病殘率[1]。近年來,隨著發(fā)病率的不斷上升,HICH已成為高血壓病患者生命及健康的嚴(yán)重威脅。如何提高 HICH的療效是神經(jīng)科的重要課題。2007年1月—2010年1月經(jīng)定向軟通道穿刺術(shù)治療HICH患者338例,并與2004年1月—2007年1月經(jīng)小骨窗開顱術(shù)治療的306例患者進(jìn)行對(duì)照分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 年齡20歲～70;發(fā)病時(shí)間≤72 h;入院時(shí)GCS評(píng)分≥6分;初次CT掃描顯示幕上血腫量＞20 mL。排除標(biāo)準(zhǔn),有明確證據(jù)顯示出血是腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、外傷或腫瘤引起;入院后6 h內(nèi)發(fā)生腦疝者;腦干出血;小腦出血;腦室系統(tǒng)出血;丘腦出血破入腦室引起梗阻性腦積水需行腦室引流者。

1.2 一般資料 定向軟通道組,病例為2007年1月—2010年1月經(jīng)定向軟通道穿刺術(shù)治療患者,男221例,女117例,年齡(60.2±10.7)歲。入院時(shí)清醒82例,朦朧與嗜睡99例,淺、中度昏迷157例。出血部位:基底節(jié)區(qū)外側(cè)型(殼核和外囊區(qū))104例,內(nèi)側(cè)型(丘腦和內(nèi)囊區(qū))69例,混合型134例,皮層下出血31例。出血量:21 mL～50 mL 280例;51 mL～80 mL 34例;＞80 mL 24例。小骨窗組,病例為2004年1月—2007年1月經(jīng)小骨窗開顱術(shù)治療患者,男202例,女104例,年齡(59.8±10.4)歲。入院時(shí)清醒76例,朦朧與嗜睡92例,淺、中度昏迷138例。出血部位:基底節(jié)區(qū)外側(cè)型(殼核和外囊區(qū))93例,內(nèi)側(cè)型(丘腦和內(nèi)囊區(qū))59例,混合型125例,皮層下出血29例。出血量:21 mL—50 mL 263例;51 mL～80 mL 24例;＞80 mL 19例。兩組患者年齡、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)水平、出血部位、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 定向軟通道穿刺術(shù) 以頭顱CT片上血腫最大層面中心為靶點(diǎn),避開大血管及重要功能區(qū),選擇頭皮距血腫中心最近的部位為穿刺點(diǎn)。擺好體位,常規(guī)消毒、鋪單。局部浸潤(rùn)麻醉。

用手錐鉆開頭皮、顱骨及硬腦膜。根據(jù)原先確定的方向,在導(dǎo)針的引導(dǎo)下將硅膠引流管送到血腫中心部位,退出導(dǎo)針,接注射器抽吸。抽吸血腫量約1/3～2/3或抽吸遇較大阻力時(shí)即停止抽吸。每日1～2次經(jīng)引流管向血腫腔注入尿激酶3×104U～5× 105U。閉管4 h～6 h開放引流,保留引流管至CT顯示血腫消失或殘留＜10 mL。

1.3.2 小骨窗開顱術(shù) 根據(jù)頭顱CT進(jìn)行定位,確定血腫在頭皮上的投影部位,在盡量避開皮層功能區(qū)的前提下,取距離血腫中心最近的部位作為手術(shù)切口中心點(diǎn)。全麻后顱骨開3 cm～4 cm骨窗。皮層造瘺,直視下清除血腫,止血滿意后血腫腔置硅膠引流管1根。

1.3.3 療效觀察 觀察手術(shù)日至術(shù)后6個(gè)月病死率。神經(jīng)功能缺損評(píng)分,根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),日常生活能力(ADL),采用改良巴氏指數(shù)評(píng)定表,極嚴(yán)重功能障礙0分～20分,嚴(yán)重功能障礙25分～45分,中度功能缺陷50分～70分,輕度功能障礙75分～95分,ADL自理100分。中度以上被評(píng)定為ADL良好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病死率比較 軟通道組338例中,術(shù)后死亡46例,病死率13.6%。小骨窗組306例中,術(shù)后死亡70例,病死率22.9%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分(見表1) 在治療前評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后7 d開始兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。28 d時(shí)評(píng)分兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分( ±s)-分

表1 兩組患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分( ±s)-分

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2.3 兩組日常生活能力評(píng)定 軟通道組338例,ADL良好以上263例(77.8%);小骨窗組306例,ADL良好以上178例(58.2%,P＜0.05)。

3 討 論

對(duì)于中重度患者,外科手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療[2]。外科手術(shù)治療又分為大骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、定向穿刺抽吸引流術(shù)(分為硬通道和軟通道兩種)等三大類。大骨瓣開顱術(shù)因損傷大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、身體素質(zhì)差或伴有其他臟器器質(zhì)性病變、高齡患者不能耐受手術(shù),目前已極少采用。小骨窗開顱血腫清除術(shù)手術(shù)切口及骨窗小,手術(shù)在直視下清除血腫并進(jìn)行止血,能迅速降低顱內(nèi)壓,特別適合于需要急診手術(shù)搶救的患者。但不可否認(rèn)的是,開顱手術(shù)無論多么“微創(chuàng)”,對(duì)患者的腦組織和機(jī)體是一種比較大的損傷。定向穿刺抽吸引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)持續(xù)時(shí)間短,在局麻下即可完成,在出血早期就可大部解除血腫對(duì)腦組織的壓迫,進(jìn)而有效減輕血腫產(chǎn)生一系列繼發(fā)性損傷,手術(shù)幾乎不會(huì)對(duì)腦組織造成二次損傷。對(duì)于輕、中型HICH治療效果好。國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者在這方面做了大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床研究[3,4],治療效果也得到多數(shù)醫(yī)生的肯定。

本組資料選擇了輕、中型HICH患者作為研究對(duì)象,在病例選擇時(shí)剔除了入院后6 h內(nèi)發(fā)生腦疝及GCS評(píng)分＜6分的重癥患者。由于HICH患者的預(yù)后與入院時(shí)意識(shí)狀態(tài)水平顯著相關(guān)[2],所以本組的病死率比文獻(xiàn)報(bào)道的低。本組資料研究結(jié)果顯示,定向軟通道穿刺引流術(shù)在降低病死率、改善神經(jīng)功能缺失、提高ADL方面要優(yōu)于小骨窗開顱術(shù)。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5,6]對(duì)定向穿刺抽吸引流術(shù)及小骨窗開顱術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究,結(jié)果仍存在差異。主要表現(xiàn)為對(duì)小骨窗開顱術(shù)的臨床療效評(píng)價(jià)不一。產(chǎn)生差異的原因是手術(shù)操作理念及操作技巧的不同。HICH的手術(shù)治療的最高境界是既要多的清除血腫,降低顱內(nèi)壓,又要將手術(shù)損傷降到最低限度。如果過度強(qiáng)調(diào)血腫清除的徹底性,必然將對(duì)腦組織、腦血管造成新的損傷。如果血腫清除過少,不能有效降低顱內(nèi)壓,亦不能達(dá)到手術(shù)效果,必須在兩者之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。

治療HICH的手術(shù)方法有很多種,定向軟通道穿刺術(shù)因操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低廉,療效顯著,適用于大部分輕、中度HICH患者。但對(duì)于入院時(shí)已出現(xiàn)腦疝或即將發(fā)展為腦疝的患者,小骨窗開顱術(shù)仍不失為一種好的治療手段,但手術(shù)時(shí)一定要有正確的操作理念,達(dá)到理想的手術(shù)效果。

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