以發(fā)作性頭痛為首發(fā)癥狀的12例腦梗死患者臨床分析

孫愛(ài)蓮,張建民,郭 芬,孫美珍

頭痛可見(jiàn)于頭頸部血管性病變,以發(fā)作性頭痛為首發(fā)癥狀,而且早期不伴有神經(jīng)功能缺損癥狀的腦梗死在臨床上并不少見(jiàn),常被人們忽視,直到出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損才被重視,失去了及早干預(yù)和治療的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)回顧性分析,缺血性腦血管病引起發(fā)作性頭痛的臨床特點(diǎn)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—8月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的12例以發(fā)作性頭痛為首發(fā)癥狀的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者,男7例,女5例,年齡24歲～52歲(40歲±1歲)。無(wú)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦腫瘤病史;發(fā)病前無(wú)發(fā)熱、一氧化碳中毒及癲癇大發(fā)作病史;無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腦病、神經(jīng)白塞氏癥、多發(fā)性硬化等病史;無(wú)鼻竇炎、青光眼病史;既往無(wú)偏頭痛及偏頭痛家族史;無(wú)明確的腦血管病危險(xiǎn)因素。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 病例均經(jīng)頭顱M RI檢查顯示為急性腦梗死,均行頭頸CTA檢查,提示頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管存在狹窄或閉塞。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均明顯理解障礙,查體可配合;檢查體溫正常;行血糖、血脂、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、血尿酸化驗(yàn),結(jié)果在正常范圍;眼壓正常;頭顱MRI排除顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦腫瘤和鼻竇炎;頭頸CTA檢查除外頭頸動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤和其他血管畸形。

1.4 治療方法 阿司匹林0.1 g,每日1次,口服;氯吡格雷75 mg,每日1次,口服(7 d后停用);立普妥20 mg,每日1次,口服;同時(shí)給予降纖、改善循環(huán)、腦保護(hù)等治療。

1.5 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者頭痛發(fā)作部位、頭痛性質(zhì)、頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、頭痛程度(目測(cè)類比測(cè)痛法[1]:一條100 mm直線組成,直線左端表示“無(wú)痛”,線右端表示“無(wú)法忍受的痛”,將直線平分為3段,從左向右依次分為輕度、中度、重度)、頭痛時(shí)伴發(fā)癥狀和患者在治療前和治療4周時(shí)進(jìn)行美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分和Barthel指數(shù)(BI)評(píng)價(jià),觀察頭痛部位與血管病變部位關(guān)系,頭痛嚴(yán)重程度與血管病變嚴(yán)重程度的關(guān)系,頭痛嚴(yán)重程度與腦梗死預(yù)后的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 頭痛部位與血管病變部位的相關(guān)性(見(jiàn)表1) 患者一側(cè)大腦中動(dòng)脈病變表現(xiàn)為同側(cè)顳部和頭頂部頭痛,大腦前動(dòng)脈病變表現(xiàn)為前額部頭痛,一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈病變表現(xiàn)為同側(cè)頭痛,各類頭痛部位均與病變血管走向位置基本一致。

表1 頭痛部位與病變血管的關(guān)系

2.2 頭痛程度與血管病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性(見(jiàn)表2) 輕度頭痛組4例患者為同側(cè)一條血管狹窄,且較輕,無(wú)閉塞;中度頭痛組5例患者血管病變均為同側(cè)一條血管狹窄或閉塞,閉塞多于狹窄,且狹窄程度重于輕度頭痛組患者;重度頭痛組3例患者中兩條血管閉塞2例,一條血管閉塞1例。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)頭痛程度與血管病變嚴(yán)重程度傾向于正相關(guān)。

表2 頭痛程度與血管病變程度的關(guān)系

2.3 頭痛程度與腦梗死預(yù)后的相關(guān)分析(見(jiàn)表3) 輕度頭痛組患者神經(jīng)功能缺損癥狀相對(duì)較輕,經(jīng)治療后生活可自理;重度頭痛組患者神經(jīng)功能缺損癥狀表現(xiàn)較重,經(jīng)治療后遺癥狀明顯;中度頭痛組介于其中間。三組患者經(jīng)治療后病情均有好轉(zhuǎn)。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)頭痛的嚴(yán)重程度與患者預(yù)后有關(guān)。

表3 頭痛程度與預(yù)后的相關(guān)分析

3 討 論

發(fā)作性頭痛可作為腦梗死的首發(fā)癥狀,很多研究表明腦缺血易引起頭痛發(fā)作,較偏頭痛引起腦梗死可能更為常見(jiàn)[2],這種缺血導(dǎo)致的頭痛發(fā)作常見(jiàn)于頭頸部動(dòng)脈的狹窄或閉塞。缺血的程度、部位和持續(xù)時(shí)間,潛在動(dòng)脈疾病的性質(zhì)、年齡和遺傳背景因素都有可能與缺血導(dǎo)致頭痛發(fā)作有關(guān),這些頭痛發(fā)作可能是血栓形成性和栓塞性腦卒中的一個(gè)癥狀[3]。頭頸部動(dòng)脈狹窄可引發(fā)腦缺血和頭痛發(fā)作,不只是大腦后循環(huán)的梗死可誘發(fā)頭痛發(fā)作[4],大腦前循環(huán)的梗死也可引起頭痛發(fā)作。本文病例影像學(xué)檢查均提示大腦前循環(huán)血管存在狹窄或閉塞。此類頭痛發(fā)作可能與腦血管的舒縮功能異常有關(guān),發(fā)作期或間歇期的腦動(dòng)脈管腔直徑有明顯改變[5],說(shuō)明腦血管管腔病變程度是引起各類頭痛發(fā)作的病理基礎(chǔ)。本文病例中11例患者頭痛部位固定與相應(yīng)病變血管走向位置一致,且頭痛程度與血管病變嚴(yán)重程度傾向于一致,此點(diǎn)尚未見(jiàn)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告。但本文病例數(shù)少,需進(jìn)一步擴(kuò)大例數(shù)進(jìn)行臨床研究證實(shí)。

Marini等[6]進(jìn)行的多種新病例對(duì)照研究 333例局灶性腦缺血患者,發(fā)現(xiàn)先兆型偏頭痛是缺血性卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本文患者既往無(wú)偏頭痛病史,卻在發(fā)作性頭痛出現(xiàn)后1 d～3 d發(fā)生缺血性卒中,均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí),缺血性卒中發(fā)生后經(jīng)治療2周左右頭痛癥狀消失,說(shuō)明腦動(dòng)脈狹窄是缺血性卒中特別是青年人缺血性卒中的最主要病因[7]。

缺血性腦卒中相關(guān)性頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚,可能與以下因素有關(guān):腦梗死發(fā)生前腦血管可能已經(jīng)存在病變,在應(yīng)激狀態(tài)下血管嚴(yán)重狹窄,腦組織缺血,缺氧,使得顱內(nèi)NO和谷氨酸升高,同時(shí)缺血區(qū)域炎癥介質(zhì)聚集引發(fā)頭痛癥狀,而腦內(nèi)局部持續(xù)性低灌注引起血管閉塞。血管局部狹窄引起其周圍血管代償性擴(kuò)張而誘發(fā)頭痛發(fā)作。顱內(nèi)動(dòng)脈病變時(shí)深穿支更易發(fā)生缺血、缺氧,使得基底節(jié)內(nèi)5-羥色胺能末梢[8]分泌釋放5-羥色胺、緩激肽、組織胺、前列腺素等血管活性物質(zhì)增高,使顱內(nèi)外血管舒縮功能紊亂或因血管壁無(wú)菌性炎癥和通透性增加造成血管擴(kuò)張及神經(jīng)源性炎癥,造成腦血管本身的病理變化,引起頭痛發(fā)作。大面積腦梗死時(shí),由于病灶周圍腦組織水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高,使腦膜和大血管受到牽拉和擠壓可致頭痛發(fā)作。應(yīng)激狀態(tài)下一氧化氮和降鈣素基因相關(guān)肽含量升高[9],可導(dǎo)致頭痛發(fā)作,進(jìn)而發(fā)生缺血性腦血管病。

腦梗死引起頭痛發(fā)作臨床較為常見(jiàn),但既往無(wú)偏頭痛病史卻以發(fā)作性頭痛為首發(fā)癥狀的腦梗死不會(huì)引起人們的重視,尤其是中青年患者,頭痛較輕者常被誤診為感冒或著涼,給予對(duì)癥處理反而延誤病情。較劇烈的頭痛可以引起惡心、嘔吐、心慌、大小便障礙、血壓波動(dòng)不穩(wěn)等自主神經(jīng)功能紊亂,繼而出現(xiàn)電解質(zhì)失衡、低血容量,引起腦灌注不足,從而形成惡性循環(huán)加重腦缺血誘發(fā)腦梗死。本文患者均在發(fā)作性頭痛發(fā)生后1 d～3 d出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀,才被引起重視,特別是頭頸CTA檢查顯示血管已經(jīng)閉塞的患者卻失去了血管介入治療的機(jī)會(huì),引起不可逆的神經(jīng)功能缺損癥狀,嚴(yán)重影響患者日常生活能力,給家庭帶來(lái)嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)。值得注意的是,以發(fā)作性頭痛為首發(fā)癥狀,除外其他病因,經(jīng)對(duì)癥處理無(wú)效,特別是中青年患者,應(yīng)警惕腦缺血和腦梗死可能,及時(shí)行相關(guān)血管檢查,明確病因,及早臨床干預(yù),改善預(yù)后。

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