口咽部非霍奇金淋巴瘤的CT和MRI表現(xiàn)

口咽部包括腭扁桃體、舌根、軟腭及其相應(yīng)的咽側(cè)壁及后壁部分?？谘什坑胸S富的淋巴組織，是結(jié)外非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)常見的發(fā)病部位。而且近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]?，F(xiàn)收集21例經(jīng)病理及免疫組化確診的口咽部非霍奇金淋巴瘤，回顧性分析其CT、MRI表現(xiàn)，旨在提高口咽部淋巴瘤的診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-01～2009-10 21例具有完整病例資料，通過臨床手術(shù)和病理證實(shí)的口咽部非霍奇金淋巴瘤，其中，男性12例，女性9例；年齡33～79歲，平均年齡45歲。臨床主要表現(xiàn)為咽喉部不適、吞咽有梗阻感，咽部腫塊或無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，部分表現(xiàn)為發(fā)熱及全身淺表淋巴結(jié)腫大。

1.2 檢查方法 8例使用GE Prospeed AI 螺旋CT檢查，行軸位平掃和對(duì)比增強(qiáng)掃描，層厚和層距均為5mm。對(duì)比增強(qiáng)劑為非離子型對(duì)比劑（安射力370mgI/m l），劑量為100m l。以3m l/s的流速用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射。注射完畢后啟動(dòng)掃描。10例使用64層螺旋CT（GE Lightspeed VCT）行軸位平掃和對(duì)比增強(qiáng)掃描，層厚和層距均為2.5mm。對(duì)比增強(qiáng)劑為非離子型對(duì)比劑（碘必樂 370mgI/m l），劑量為90m l。以3～5m l/s的流速用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射。注射開始后18～24s啟動(dòng)掃描。7例MRI檢查使用美國GE公司 Signa Infinity Echospeed Plus 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，用頭頸相控陣線圈采集。掃描方法包括：橫斷面（自顱底至胸廓入口）及冠狀面FSE-T2W I，TR 3 500ms，TE 104ms，并常規(guī)用化學(xué)位移飽和法脂肪抑制（Fat Sat）；橫斷面SE-T1W I，TR 500ms，TE 8.6ms，常規(guī)增強(qiáng)使用GD-DTPA，劑量為0.1mmol/kg，肘前靜脈內(nèi)注射，注射對(duì)比劑后進(jìn)行橫斷面及冠狀面SE T1W I。其中有4例同時(shí)行CT及MRI檢查。

1.3 頸淋巴結(jié)分區(qū)及受累診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸淋巴結(jié)分區(qū)參照Som等提出并于1999年修訂結(jié)合臨床通用的分區(qū)方案。Ⅰ區(qū)以淋巴結(jié)最大橫徑≥10mm，其余諸區(qū)以淋巴結(jié)最大橫徑≥8mm作為頸部淋巴結(jié)受累診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 病理分型及發(fā)病部位 根據(jù)2001年WHO淋巴瘤分類方案，21例口咽部NHL病理分型及病變部位分布見表1。從表1可見，B細(xì)胞來源最多，為16例，占76%；外周T細(xì)胞及結(jié)外NK/T細(xì)胞來源共5例，占 24%。發(fā)病部位以腭扁桃體受累最多見，為14例，占67%。累及口咽多個(gè)解剖部位12例，占57%。

2.2 病變形態(tài) 腫塊型 7例，表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊影突入口咽腔內(nèi)（圖 1）。腫塊最大43mm×36mm，最小約11mm×10mm。彌漫型5例，表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織增厚，輪廓不清（圖 2）?；旌闲?例，表現(xiàn)為咽側(cè)壁彌漫性不規(guī)則軟組織增厚同時(shí)合并腭扁體或舌根腫塊影。

2.3 病變密度、信號(hào) 14例CT平掃呈均勻稍低密度，CT值38～47Hu，增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化，CT值57～63Hu。另有4例CT平掃密度欠均勻。6例MRI檢查T1W I呈稍低信號(hào)，T2W I為稍高信號(hào)（圖3A、3B）。1例MRI檢查可見點(diǎn)狀長(zhǎng)T2W I高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化。

2.4 病變周圍結(jié)構(gòu)受累及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移 咽旁間隙受累10例，表現(xiàn)為間隙受推移變窄；其中3例合并咽旁間隙受累的MRI檢查上均可見受壓變扁的高信號(hào)脂肪影（圖3C）。6例侵犯會(huì)厭，表現(xiàn)為舌會(huì)厭皺襞增厚。2例外周T細(xì)胞淋巴瘤合并全身淋巴結(jié)腫大和肝脾大。3例彌漫性大B細(xì)胞NHL合并空回腸或結(jié)腸病變。

2.5 頸部腫大淋巴結(jié) 21例非霍奇金淋巴瘤中 15例有頸部淋巴結(jié)受累，單側(cè)受侵3例，雙側(cè)受侵12例。其中Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)受侵4例,Ⅱ區(qū)12例，Ⅲ區(qū)7例，Ⅳ區(qū)6例，Ⅴ區(qū)5例。大部分增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為密度均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后呈均勻中度強(qiáng)化（圖3D）。3例密度不均，增強(qiáng)后表現(xiàn)為中心低密度、邊緣環(huán)形強(qiáng)化（圖2B）。有2例腫大淋巴結(jié)相互融合，邊緣模糊。

表1 口咽部非霍奇金淋巴瘤病理分型及發(fā)病部位

圖1 左側(cè)腭扁桃體NHL。左側(cè)腭扁桃體區(qū)見類圓形軟組織腫塊影，內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，邊界尚清，鄰近結(jié)構(gòu)無侵犯。圖2 彌漫大B細(xì)胞NHL累及口咽右側(cè)壁、舌根及右側(cè)腭扁桃體，呈不規(guī)則腫塊型彌漫性生長(zhǎng)，CT平掃密度均勻，增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化（白箭頭）。右頸部淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)低密度壞死均勻，環(huán)壁相對(duì)較光滑，沒有壁結(jié)節(jié)（黑箭頭）。圖3 A、B.雙側(cè)腭扁桃體NHL并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。雙側(cè)腭扁桃體區(qū)類圓形腫塊影，T1WI上呈高于肌肉的中等均勻信號(hào)，在T2W I上呈偏高信號(hào)，邊界較為清楚；C.增強(qiáng)輕度均勻強(qiáng)化，咽旁間隙受推移變窄，箭頭示受壓變窄的脂肪高信號(hào)影；D.冠狀位示左頸部腫大的淋巴結(jié)增強(qiáng)均勻中等強(qiáng)化

3 討論

3.1 口咽部NHL的基本概況 口咽部淋巴組織豐富，除散在的淋巴結(jié)外，集中的淋巴組織集落形成扁桃體樣組織，組成咽淋巴環(huán)，即韋氏環(huán)（Waldeyer’s ring)，包括鼻咽部的咽扁桃體、口咽兩側(cè)的腭扁桃體及舌根兩側(cè)的舌扁桃體?？谘逝c鼻咽是最常見的頭頸部結(jié)外NHL發(fā)病部位，而發(fā)生在扁桃體的NHL在頭頸部結(jié)外NHL中約占半數(shù)，且大多為B細(xì)胞來源[3]。在本組病例中腭扁桃體受累14例（67%），21例中B細(xì)胞來源16例(76%)，基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.2 口咽部NHL的CT及MRI表現(xiàn)特點(diǎn) 口咽部淋巴瘤病變范圍廣，常累及2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位。本組病例中累及多個(gè)部位占57%（12/21），在CT和MRI上呈多個(gè)中心改變。可能咽淋巴環(huán)之間有諸多的淋巴管相通，腫瘤易沿黏膜淋巴管向周圍蔓延，使得病變累及范圍廣。

位于腭扁桃體及舌根的NHL在形態(tài)上表現(xiàn)較具有特征性，均表現(xiàn)為類圓形軟組織腫塊影突入口咽腔內(nèi)，口腔黏膜相對(duì)完整。而發(fā)生于口咽側(cè)壁的淋巴瘤大多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織影，呈彌漫浸潤性生長(zhǎng)，輪廓不清。部分合并舌根或腭扁桃體受累時(shí)表現(xiàn)為混合型，腫塊與彌漫浸潤相并存。此型累及范圍更廣，口咽腔明顯變窄，腫塊常向下累及會(huì)厭，表現(xiàn)為舌會(huì)厭皺襞增厚。國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道咽淋巴環(huán)NHL病變形態(tài)與不同免疫表型有一定的相關(guān)性：B細(xì)胞 NHL以腫塊型多見，NK/T細(xì)胞NHL以浸潤型多見[4]。可能韋氏環(huán)淋巴瘤主要是B細(xì)胞表型,并明顯傾向于扁桃體[5]，因此，位于扁桃體的NHL多表現(xiàn)為腫塊型。

口咽部NHL腫塊CT平掃密度均勻，一般無囊變、壞死或鈣化。MRI大部分在T1W I上呈等或略低均勻信號(hào)，在T2W I上呈等或稍高信號(hào)，邊界較為清楚。增強(qiáng)后輕度均勻強(qiáng)化。本組病例中僅有4例腭扁桃體病變表現(xiàn)為CT平掃密度欠均勻，1例MRI可見明顯的點(diǎn)片狀長(zhǎng)T2W I高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，病理證實(shí)為炎性病變及小灶性壞死。

淋巴瘤少有深部侵犯，腫塊較大時(shí)咽旁間隙僅受推移變窄。由于扁桃體的密度與周圍肌肉相等，在CT上有時(shí)難以辨認(rèn)腫塊是否侵入周圍軟組織。因MRI較CT有更好的軟組織分辨率，在T2W I可以清楚顯示咽旁間隙內(nèi)受壓移位的高信號(hào)脂肪仍存在（圖3c）。咽淋巴環(huán)NHL有遠(yuǎn)處播散的傾向，以腹部器官受累最常見[6]。本組病例中出現(xiàn)2例肝脾大和腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例合并空、回腸及結(jié)腸受累。所以對(duì)于口咽部 NHL，要特別注意隨訪胃腸道癥狀，必要時(shí)做全胃腸道造影及胃鏡檢查，以免遺漏病灶。

由于咽淋巴環(huán)有諸多的淋巴管網(wǎng)相連通，并通過淋巴管道與頸部5大群淋巴結(jié)相連(頦下、頜下、頸前、頸淺和頸深淋巴結(jié)群)[7]。因此，咽部惡性腫瘤很容易通過淋巴管道累及各組淋巴結(jié)。本組病例中淋巴結(jié)受累15例，占82%，以頸部Ⅱ、Ⅲ區(qū)最多。頸部受累淋巴結(jié)病變密度相對(duì)均勻，等于或略高于肌肉密度，邊界規(guī)則，只有2例邊界較模糊，病理示淋巴結(jié)包膜受浸潤。少部分可表現(xiàn)為與轉(zhuǎn)移鱗癌相似的邊緣環(huán)形強(qiáng)化，中心可見低密度區(qū)等影像表現(xiàn)[2]。本組中也有3例表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，但環(huán)壁相對(duì)較光滑，沒有壁結(jié)節(jié)，內(nèi)低密度壞死均勻，頸部淋巴結(jié)穿刺顯示腫瘤浸潤壞死。

3.3 口咽部非霍奇金淋巴瘤的鑒別診斷 口咽部NHL常需與口咽癌相鑒別，口咽癌絕大部分為單發(fā)腫物，邊緣多不規(guī)則、外侵明顯。口咽癌血供豐富，增強(qiáng)掃描后多有不同程度的強(qiáng)化且內(nèi)部密度多不均勻，呈大片樣壞死，T1W I為低信號(hào)，T2W I為高信號(hào)。而淋巴瘤多為雙側(cè)病變，邊緣相對(duì)清晰，強(qiáng)化不明顯,內(nèi)部密度相對(duì)均勻，T2W I信號(hào)比口咽癌低。同時(shí)NHL頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壞死少，少融合。其次需與口咽部的扁桃體膿腫相鑒別，扁桃體膿腫一般有明顯的臨床病史，增強(qiáng)后大多呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍軟組織滲出較多，邊緣較模糊，結(jié)合病史鑒別不難。

綜上所述，口咽部NHL在發(fā)病部位、形態(tài)、腫瘤信號(hào)、周圍組織結(jié)構(gòu)的侵犯方面都有一定的影像學(xué)特征，CT和MRI對(duì)于NHL的鑒別診斷有重要價(jià)值。

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