多層螺旋CT仿真內(nèi)鏡技術在胃間質(zhì)瘤與胃癌鑒別診斷中的臨床應用

胃間質(zhì)瘤是一種具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，其診斷和治療受到廣泛關注。胃癌是最常見的胃惡性腫瘤。由于兩者治療方法不同，因此兩者的鑒別診斷顯得尤其重要。本文通過利用多層螺旋 CT（multi-slice spiral CT，MSCT）對71例臨床疑似胃占位性病變的患者進行檢查，探討 CT仿真內(nèi)鏡技術（CT virtual endoscopy, CTVE）在此方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床疑似胃占位性病變71例，術前采用MSCT掃描，并利用AW工作站進行CTVE圖像后處理。患者45～78歲；男性38例，女性33例。

1.2 儀器設備及掃描參數(shù) 采用GE lightspeed Plus 4：0.8s/360°，120kV，260mA，螺距 1.5，standard模式，掃描層厚5.0mm，以2.5mm層厚、1.5mm間隔重組圖像。

1.3 檢查方法 檢查前12h開始空腹，檢查前15m in肌注654-2（15mg），掃描前口服產(chǎn)氣粉8g。掃描體位：頭先進，仰臥，右側抬高45°。掃描范圍：胃及十二指腸區(qū)一次性屏氣掃描，并將圖像數(shù)據(jù)重組后傳輸至工作站。

1.4 圖像后處理及分析 采用AW工作站將所獲得重組圖像進行CTVE圖像重建，并結合二維重建圖像進行觀察。此過程均采取雙盲法，分別由2位經(jīng)驗豐富的高年資專業(yè)醫(yī)師完成。

2 結果

經(jīng)病理證實胃間質(zhì)瘤18例，腔內(nèi)型12例，CTVE表現(xiàn)為胃腔內(nèi)類球形腫塊，其頂端潰瘍形成（圖1）。腔外型胃間質(zhì)瘤6例，伴腫瘤出血1例。二維圖像可見向胃壁外生長的軟組織腫塊（圖2），其中3例CTVE表現(xiàn)為腔內(nèi)丘狀隆起性改變，胃黏膜展平，可見橋形皺襞（圖3）。本組18例胃間質(zhì)瘤，2例位于胃小彎側，胃底部8例，胃體部大彎側5例，胃竇部大彎側3例。胃癌26例（BorrmannⅠ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例），位于胃小彎側23例，另外3例腫瘤主體部分位于大彎側，但小彎側也同時受累。CTVE圖像：Ⅰ型表面較光整（圖4）；Ⅱ型癌腫呈潰瘍型，潰瘍周圍有明顯高起的環(huán)堤（圖5、6）；Ⅲ型和Ⅳ型胃腔不同程度變窄，并伴不規(guī)則潰瘍形成（圖7）。胃鏡誤診為胃間質(zhì)瘤1例，胃鏡和CTVE圖像顯示（圖 8，9）胃竇部隆起性病變，表面光整，黏膜表面正常，初步診斷胃間質(zhì)瘤。但結合CT二維圖像（圖 10）后診斷為慢性膽囊炎胃竇受壓并經(jīng)手術病理證實。CTVE對胃占位病變檢出的敏感度為93.2%，特異度為 96.3%，陽性預測值為 97.6%，陰性預測值為89.7%。（表1、2）。

表1 CTVE檢出胃占位病變結果與病理對照（例）

表2 胃間質(zhì)瘤和胃癌CTVE表現(xiàn)（例）

3 討論

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一種獨立的腫瘤，臨床并非罕見。腫瘤，起源于間葉源性腫瘤，組織學形態(tài)有梭形細胞、上皮樣細胞或多形性細胞。免疫組化表達 KIT蛋白（CD117）陽性。腫瘤還可發(fā)生于腹腔軟組織，如網(wǎng)膜、腸系膜或腹膜后，均具有與GIST形態(tài)學、免疫表達及分子遺傳學的相同特征[1]。胃間質(zhì)瘤占全部胃腸道間質(zhì)瘤的60%～70%，占全部胃腫瘤的1%～3%，80%的胃腸道肉瘤是間質(zhì)瘤，過去易被誤診為胃平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤[2,3]。

胃間質(zhì)瘤大體形態(tài)可分為腔內(nèi)型、腔外型、啞鈴型[4]，以腔內(nèi)型最為多見。胃間質(zhì)瘤瘤體位于黏膜下,瘤體向腔內(nèi)生長，常表現(xiàn)為球形或半球形，境界清楚，無包膜，向腔內(nèi)生長呈息肉樣腫塊，常伴發(fā)潰瘍形成。如無伴發(fā)潰瘍，則表面光整，周圍正常黏膜可直接延伸到腫物表面，形成橋形皺襞[5]。本組胃間質(zhì)瘤 18例，其中腔內(nèi)型12例，CTVE表現(xiàn)為胃腔內(nèi)類球形腫塊，腫塊中心位于胃腔輪廓之內(nèi)，腫塊邊緣大多與胃壁呈銳角相交，其頂端潰瘍形成，表現(xiàn)為不規(guī)則凹痕。腔外型胃間質(zhì)瘤6例，伴腫瘤出血1例，二維圖像可見向胃壁外生長的軟組織腫塊，其中3例CTVE表現(xiàn)為腔內(nèi)丘狀隆起性改變，胃黏膜展平，黏膜皺壁變淺，可見橋形皺襞。3例腔外型胃間質(zhì)瘤CTVE改變不明顯，而致漏診。

胃癌是最常見的胃惡性腫瘤，1926年Borrmann根據(jù)腫瘤在黏膜面的形態(tài)和胃壁內(nèi)浸潤方式提出了胃癌分型方法，并被國際廣泛應用[6]。CTVE在進展期胃癌診斷和分期方面的作用已經(jīng)得到充分肯定，并且對胃黏膜改變敏感度高[7,8]。本組胃癌26例，其中BorrmannⅠ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌 CTVE圖像表現(xiàn)：瘤腫呈息肉樣向胃腔內(nèi)突出，與胃壁呈鈍角相交，與周圍組織分界較清楚。Ⅰ型表面較光整，未見橋形皺襞；Ⅱ型癌腫呈潰瘍型，潰瘍周圍有明顯高起的環(huán)堤。本組BorrmannⅢ型10例和Ⅳ型6例，CTVE表現(xiàn)：胃腔不同程度變窄，向胃腔內(nèi)不規(guī)則隆起并伴不規(guī)則潰瘍形成，病灶邊緣不清楚，胃壁皺襞消失，黏膜變平。通過此征象與胃間質(zhì)瘤不難鑒別。

發(fā)生部位對于胃間質(zhì)瘤和胃癌的鑒別也有非常重要的意義。本組18例胃間質(zhì)瘤僅有2例位于胃小彎側，其他部位分別為胃底部8例，胃體部大彎側5例，胃竇部大彎側3例。其中以發(fā)生在胃底最多，占44.4%。而本組26例胃癌，位于胃小彎側23例，另外3例腫瘤主體部分位于大彎側，但小彎側也同時受累。

從 CTVE圖像上看，BorrmannⅠ、Ⅱ型胃癌與胃間質(zhì)腫瘤最相似，有時鑒別困難[9]。主要鑒別點有：①胃間質(zhì)瘤可見到橋形皺襞，并且常見于腔外型；而胃癌不常見。②腔內(nèi)形胃間質(zhì)瘤瘤體較大，潰瘍相對較小，一般不形成環(huán)堤樣改變。③胃癌對相鄰胃壁常有不同程度的浸潤，因此其邊界不如間質(zhì)瘤清晰，常呈鈍角相交；而間質(zhì)瘤與相鄰胃壁之間的夾角常呈銳角。④結合二維斷層圖像進一步觀察腫瘤對胃壁的浸潤情況。⑤腫瘤發(fā)生部位，胃癌往往發(fā)生在胃小彎側壁；而間質(zhì)瘤可發(fā)生于胃的任何部位，胃底部相對較多。

胃鏡誤診為胃間質(zhì)瘤1例，胃鏡圖像顯示胃竇部隆起性病變，表面光整，黏膜表面正常。CTVE顯示與胃鏡大致相同，CT二維圖像可見此改變?yōu)槟懩彝鈮核?，膽囊?nèi)可見結石。手術證實為慢性膽囊炎、膽囊結石胃竇受壓。

總之，胃間質(zhì)瘤和胃癌具有相對特征性CTVE表現(xiàn)，但需要結合二維重建圖像及臨床資料做出診斷。

［1］ Bensimhon D, Soyer P, Boudiaf M, et al. Imaging of gastrointestinal stromal tumors. J Radiol, 2009, 90(4): 469-480.

［2］ Kim HC, Lee JM, Kim KW, et al. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: CT findings and prediction of malignancy. AJR Am J Roentgenol,2004,183(4):893-898.

［3］ Choi H. Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. The Oncologist, 2008, 13(suppl 2): 4-7.

［4］ 石木蘭. 腫瘤影像學. 北京:科學出版社, 2003. 467.

［5］ Kim JH, Eun HW, Goo DE, et al. Imaging of various gastric lesions w ith 2D MPR and CT gastrography performed w ith multidetector CT. Radio Graphics, 2006, 26(4): 1101-1116.

［6］ Li C, Oh SJ, Kim S, et al. Macroscopic Borrmann type as a simple prognostic indicator in patients w ith advanced gastric cancer. Oncology, 2009, 77(3-4): 197-204.

［7］ Chen CY, Hsu JS, Wu DC, et al. Gastric cancer: preoperative local staging w ith 3D multi-detector row CT—correlation w ith surgical and histopathologic results. Radiology, 2007, 242(2): 472-482.

［8］ Chen CY, Kuo YT, Lee CH, et al. Differentiation between malignant and benign gastric ulcers: CT virtual gastroscopy versus optical gastroendoscopy. Radiology, 2009, 252(2): 410-417.

［9］ Lee ES, Kim SH, Lee JY, et al. Radiologist performance in differentiating polypoid early from advanced gastric cancer using specific CT criteria: emphasis on dimpling sign. AJR Am J Roentgenol, 2009, 193(6): 1546-1555.