三踝骨折的手術(shù)治療

毋劍軍 王洪源 李軍利 韓瑞明

（焦作市馬村區(qū)人民醫(yī)院骨科 河南焦作 454171）

三踝骨折是臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,該骨折大部分踝關(guān)節(jié)失去正常的解剖關(guān)系穩(wěn)定性差,治療不當易導致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我們自2002年6月至2007年6月,手術(shù)內(nèi)固定治療三踝骨折46例,效果優(yōu)良,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男32例,女14例,平均年齡42歲(18～73歲);致傷原因:交通事故26例,墜落傷12例,扭傷8例,均為閉合性且合并踝關(guān)節(jié)半脫位;根據(jù)AO系統(tǒng)分類:B型32例,C型14例,合并穩(wěn)定性骨盆骨折1例,腰椎壓縮骨折男1例,鎖骨骨折2例,肋骨骨折6例,合并腎挫傷1例,少量氣胸1例。合并高血壓4例,心臟病4例,糖尿病6例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例均采用腓骨后外側(cè)切口及內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口,經(jīng)腓骨后外側(cè)切口,分離腓骨長肌與足拇長屈肌間隙充分暴露后踝和外踝,同時經(jīng)內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口顯露內(nèi)踝,首先復位并用拉力螺釘固定后踝骨折,再復位并用重建接骨板或1／3管形接骨板固定外踝骨折,并經(jīng)腓骨遠端拉力螺釘復位固定下脛腓關(guān)節(jié)分離,最后復位并用拉力螺釘、克氏針或克氏針張力帶固定內(nèi)踝。術(shù)后石膏外固定2～4周,早期功能鍛煉,8～10周后下地練習行走。

2 結(jié)果

46例患者均獲隨訪,骨折均愈合,采用Baird[1]提出的踝關(guān)節(jié)功能評價標準進行評分:優(yōu)36例,良8例,可1例,差1例,優(yōu)良率95.6%。

3 討論

三踝骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性嚴重破壞,如不能及時恢復正常解剖關(guān)系,易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導致踝關(guān)節(jié)功能障礙或殘疾,盡快恢復踝穴的完整性和距骨的正常位置,力爭達到解剖復位,已成為公認的三踝骨折治療原則。

3.1 手術(shù)時機的選擇

三踝骨折后,踝部多腫脹嚴重,在1～3d左右可形成張力性水皰,如無手術(shù)禁忌證,應(yīng)盡量急診或早期切開復位內(nèi)固定,本組有1例患者,因踝部嚴重腫脹張力性水皰形成,3周后手術(shù),其功能恢復差。

3.2 手術(shù)切口的選擇

以往有多種切口選擇,有的可多達3個,對患者損傷大,并發(fā)癥多,我們均采用腓骨后外側(cè)切口及內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)切口,使外踝、后踝、內(nèi)踝均得到很好的顯露和操作,減少損傷重要血管神經(jīng)的可能。

3.3 復位順序

當內(nèi)、外、后三踝骨折端均顯露并清理后,應(yīng)首先固定后踝骨折塊,而后固定外踝,最后固定內(nèi)踝骨折,因為后踝骨折復位是否理想,需直接顯露脛骨遠端關(guān)節(jié)面,如果先固定內(nèi)、外踝,可使脛、距間隙減小,使顯露關(guān)節(jié)面十分困難。

3.4 手術(shù)要點及內(nèi)固定選擇

后踝的固定為復位后前后位夾緊,再由前向后用1～2枚空心拉力螺釘固定,深度應(yīng)穿透后踝骨塊皮質(zhì),具有操作方便,容易取出的優(yōu)點;外踝對于穩(wěn)定距骨、踝關(guān)節(jié)起重要作用,恢復腓骨的長度和力線非常重要[2],我們選用重建接骨板或1／3管形接骨板,如骨折線在下脛腓聯(lián)合附近水平,塑性后將接骨板置于腓骨遠端后側(cè),螺釘由后向前固定兩層骨皮質(zhì),如骨折線高于下脛腓聯(lián)合水平,可將接骨板置于腓骨外側(cè);下脛腓聯(lián)合分離應(yīng)行螺釘固定,進釘位置應(yīng)在外踝尖近側(cè)3～4cm處,自腓骨后外側(cè)骨面向脛骨前內(nèi)側(cè)方向傾斜30°,并向近端斜行15°,旋緊螺釘時須背伸踝關(guān)節(jié)90°,螺釘自腓骨至脛骨,穿過3層骨皮質(zhì),并在8～10周下地負重前取出該拉力螺釘,內(nèi)踝骨折可選用拉力螺釘,若內(nèi)踝骨折塊碎小或碎裂數(shù)塊,可用克氏針或克氏針張力帶固定,應(yīng)注意在直視下使踝穴解剖復位。

[1]Baird RA,Jackson ST.Fracture of the distal parl of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair to the deltoid ligament[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69:1346.

[2]Mandracchia DM,Mandracchia VJ,Buddecke DE Jr.Malleolar fratures of the ankle,A comprehensive review[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,16(4):679.