處方中存在的不合理用藥問(wèn)題

崔曉軍，張曉曼

（內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市包鋼第三職工醫(yī)院藥械科，內(nèi)蒙古包頭 014010）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界50%以上的藥品是以不恰當(dāng)?shù)姆绞教幏?、調(diào)配和出售的，同時(shí)有50%的患者未能正確地使用藥品[1]。因此，必須高度重視合理用藥問(wèn)題。本文中筆者隨機(jī)抽取我院門診及病房處方4 256張，探討是否存在不合理用藥問(wèn)題。經(jīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以下給藥方案不甚妥當(dāng)：

1 藥物劑量偏大

患者，男，76歲，補(bǔ)鈣，給予碳酸鈣片 1.5 g po，tid，該碳酸鈣片每片含碳酸鈣0.75 g，其中含元素鈣300 mg。正常人每天需要鈣8.4 mg/kg，成人每天平均需鈣690～1 200 mg。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的每日膳食鈣供給量：18歲以上為800 mg。實(shí)際生活中男性每日膳食攝入鈣多在500 mg左右，女性多在400 mg左右。服用鈣片補(bǔ)鈣每日需要量（mg）＝鈣供給量標(biāo)準(zhǔn)-每日膳食含鈣量（公式中鈣指元素鈣，劑量單位為mg）。每日添加鈣制劑的參考數(shù)值：成人400～600 mg。中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦中國(guó)無(wú)論成人還是兒童每日鈣攝入總量最好不要超過(guò)2 000 mg，而上述給藥法每日元素鈣攝入量1 800 mg，加上膳食中攝入的500 mg，共2 300 mg，此量偏大。大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用鈣制劑可致高鈣血癥、尿路結(jié)石，亦可引起胃酸分泌反跳性增高等，因此劑量不宜過(guò)大。

2 靜滴藥物存在配伍禁忌

維生素C、維生素B6注射液與碳酸氫鈉注射液聯(lián)合輸注：前兩種藥各自與碳酸氫鈉都有配伍禁忌[2]。碳酸氫鈉堿性較強(qiáng)，與許多藥物都有配伍禁忌，用此藥時(shí)一定要注意查看配伍禁忌表。維生素C是強(qiáng)還原劑，其水溶液易氧化變色而降效，在堿性條件下，維生素C變色尤為顯著。維生素B6系由吡多醛、吡多醇和吡多胺三種物質(zhì)組成，在水中難溶；其注射液為鹽酸鹽，pH 2.8～3.2較為穩(wěn)定；與5%碳酸氫鈉注射液（pH 8.5）相混，由于pH相差較大，易產(chǎn)生渾濁或沉淀。維生素B6pH值升高時(shí)，極易受空氣的氧化而漸變?yōu)辄S色或黃棕色。

3 靜滴藥物的溶媒量不夠

3.1 磷霉素鈉注射劑8 g溶于250 ml溶媒中靜滴

雖然有些藥物手冊(cè)上注明可以這樣用，但由衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定，磷霉素鈉靜脈用藥時(shí)，應(yīng)將每4 g磷霉素鈉溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過(guò)快，以減少靜脈炎的發(fā)生?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》是我國(guó)針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的第一部指導(dǎo)性意見，對(duì)提高臨床醫(yī)師抗菌治療水平，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，進(jìn)一步改善抗菌藥物治療效果，促進(jìn)臨床合理用藥等具有重要意義，我們?cè)诠ぷ髦袘?yīng)切實(shí)遵循這些原則。當(dāng)各種資料說(shuō)法不一時(shí)，應(yīng)以此《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為準(zhǔn)。筆者查閱的其他資料也表明，本品溶解后為高滲溶液，有刺激性，必要時(shí)可進(jìn)一步稀釋后給藥，靜脈滴注速度過(guò)快時(shí)可引起血栓性靜脈炎。

3.2 氯化鉀靜脈滴注液濃度過(guò)高

處方中有10%氯化鉀注射液20 ml溶于250 ml溶媒中的，其氯化鉀濃度已達(dá)8 g/L；此外，10%氯化鉀注射液50 ml溶于250 ml溶媒中，這樣氯化鉀濃度可高達(dá)20 g/L?！缎戮幩幬飳W(xué)》（第16版）講該藥?kù)o滴液濃度一般不超過(guò)2～4 g/L，治療心律失常時(shí)可加至6～7 g/L[3]；氯化鉀靜脈給藥濃度若超過(guò)3 g/L時(shí)，藥物可刺激靜脈，引起劇烈疼痛，甚至可發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎；該藥?kù)o滴速度不宜超過(guò)0.75 g/h。

4 不利的藥物相互作用

林可霉素注射液每日1次靜滴，同時(shí)給予克拉霉素膠囊每日2次口服：兩藥有可能產(chǎn)生藥理性拮抗作用。克拉霉素又名“甲紅霉素”，屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。林可霉素抗菌作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)酯類相似，均作用于50S核蛋白體亞單位。兩藥作用于同一部位，因而相互間存在競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用：即二者之一占有了結(jié)合部位后，另一個(gè)就會(huì) “英雄無(wú)用武之地”，其抗菌作用被削弱和抑制；換言之，由于林可霉素類與大環(huán)內(nèi)酯類競(jìng)爭(zhēng)細(xì)菌細(xì)胞靶位上的結(jié)合點(diǎn)，因此不宜同用[4]。林可霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌作用類似于大環(huán)內(nèi)酯類藥，從抗菌譜方面考慮，亦無(wú)必要與克拉霉素聯(lián)合使用；如考慮到林可霉素每天一次靜滴給藥間隔過(guò)長(zhǎng)，可在晚間加用一次林可霉素肌注或口服給藥。

肺炎患者，給予青霉素V鉀片與頭孢氨芐膠囊同時(shí)口服：非病情需要，同類藥物一般不宜聯(lián)用。兩藥同屬β內(nèi)酰胺類抗生素。青霉素類與頭孢菌素類同用有可能造成兩藥共同競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合部位而產(chǎn)生拮抗作用，也有可能造成毒副作用的相加；頭孢氨芐對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌大多比較敏感，無(wú)須再加用青霉素V鉀片；用藥原則是能用一種抗生素解決問(wèn)題的絕不要用兩種，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，也減少多種抗生素的暴露機(jī)會(huì)，延緩耐藥性的產(chǎn)生。

總之，合理用藥事關(guān)重大，任重道遠(yuǎn)，需醫(yī)師、藥師、護(hù)師三方攜手共同努力，才能取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)步。因此，我們應(yīng)密切關(guān)注此問(wèn)題，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥療質(zhì)量。

[1]王海蓮,陳蓮珍.不合理用藥調(diào)研概況與干預(yù)策略[J].中國(guó)藥師,2005,8(4):335-336.

[2]張石革,崔嶸.臨床注射藥物應(yīng)用指南[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2006:336-338.

[3]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:701.

[4]賈公孚.臨床藥物新用聯(lián)用大全[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:32-33.