創(chuàng)傷骨科肺栓塞的早期診斷與治療

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(湖南省雙峰縣人民醫(yī)院 湖南雙峰 417700)

創(chuàng)傷骨科肺栓塞的早期診斷與治療

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(湖南省雙峰縣人民醫(yī)院 湖南雙峰 417700)

目的 通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷骨科發(fā)生肺栓塞病例的分析,探討骨創(chuàng)傷科肺栓塞的早期診斷和治療。方法 2007年1月至2009年12月收治的14例創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期,并發(fā)肺栓塞的患者,分析肺栓塞高危因素、致病原因、診治流程及治療結(jié)果,評(píng)價(jià)臨床實(shí)用的早期診斷及治療策略。結(jié)果 本組14例中,1例術(shù)前發(fā)生肺栓塞者死亡。術(shù)后13例發(fā)生肺栓塞患者中,診斷及時(shí),給予溶栓及抗凝治療后,12例痊愈出院,1例死亡。結(jié)論 創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期肺栓塞的特點(diǎn)是發(fā)病急、癥狀重,救治不及時(shí)容易導(dǎo)致死亡,必須提高認(rèn)識(shí)、早期診斷、早期治療,才能改善預(yù)后、減少病死率。

創(chuàng)傷骨科 肺栓塞 早期診斷 治療

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。近年來(lái)多發(fā)骨折患者多采用手術(shù)治療,是形成肺栓塞的高危因素［1～2］?，F(xiàn)將2007年1月至2009年12月我院收治的14例創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期,并發(fā)肺栓塞的患者進(jìn)行回顧分析,探討骨科PE的預(yù)防、診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組14例,其中男9例,女5例,年齡35～70歲,平均為57.4歲。14例患者中,骨科損傷類型:股骨干多發(fā)骨折2例,腰椎管狹窄癥1例,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2例,髖部骨折2例,腰椎間盤(pán)突出癥2例,下肢多發(fā)骨折3例,脊柱骨折脫位術(shù)后2例。合并有糖尿病3例,高血壓2例肺心病2例,肥胖體質(zhì)12例。

1.2 臨床表現(xiàn)

14例均表現(xiàn)為呼吸困難,胸痛11例,咯血3例,暈厥3例,心悸、煩躁不安8例,呼吸加快10例。心電圖顯示SⅠQⅢTⅢ9例,胸前導(dǎo)聯(lián)(V 1～V 4)T波倒置10例,PaO2下降11例。D-二聚體>500μg/L者12例。超聲:右室擴(kuò)大、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、三尖瓣返流等12例,2例床邊經(jīng)胸超聲檢出右心及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。6例血管超聲多普勒顯示下肢靜脈管腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)及頻譜信號(hào),靜脈加壓后管腔無(wú)塌陷,左側(cè)4例,右側(cè)2例。

2 結(jié)果

本組14例均發(fā)病兇猛,數(shù)分鐘內(nèi)即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)。1例術(shù)前發(fā)生致死性PE,未能溶栓抗凝,搶救無(wú)效死亡;術(shù)后13例發(fā)生PE者,予以尿激酶溶栓、普通肝素抗凝治療4例,9例單純低分子肝素、華法令抗凝治療。溶栓過(guò)程中患者有4例出現(xiàn)不同程度的切口滲血,經(jīng)局部處理及輸血治療后均好轉(zhuǎn)。12例痊愈出院,1例雖給予溶栓治療但因休克持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)于發(fā)病24h內(nèi)死亡。

3 討論

3.1 骨科圍手術(shù)期PE的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)

骨科圍手術(shù)期致死性PE不同于內(nèi)科PE,特點(diǎn)是發(fā)病急、癥狀重,救治不及時(shí)容易導(dǎo)致死亡。骨科PE多發(fā)生于脊髓損傷、骨盆損傷、髓部損傷及下肢骨折等患者。大面積軟組織損傷也可并發(fā)肺栓塞,推測(cè)可能因損傷組織釋放的某些物質(zhì)損傷了血管內(nèi)皮,引起血栓形成,當(dāng)然創(chuàng)傷本身也可造成血管壁損傷。由于創(chuàng)傷骨折患者肢體活動(dòng)減少,喪失肌肉的按摩動(dòng)作,降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力,血流軸向運(yùn)動(dòng)減慢,血液停滯。創(chuàng)傷、手術(shù)使下肢活動(dòng)減少、疼痛及肌肉松弛等使下肢血流緩慢,血管壁損傷、血凝狀態(tài)升高,導(dǎo)致盆腔及骼部等靜脈形成近端DVT,未出現(xiàn)下肢癥狀之前即脫落形成PE。因此,對(duì)PE預(yù)防的實(shí)質(zhì)就是預(yù)防DVT。

3.2 骨科圍手術(shù)期PE早期診斷

診斷肺栓塞可依據(jù)癥狀、胸片、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?、D-二聚體、凝血功能(PT,FIB,APTT)、肺掃描、超聲心動(dòng)檢查及肺血管造影等,其中肺血管造影為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn),但由于其費(fèi)用昂貴,故常用肺掃描來(lái)篩選,其中度以上可疑者再行肺血管造影確診［3］。

我們體會(huì)在檢查中發(fā)現(xiàn)有以下指標(biāo)時(shí)應(yīng)引起骨科醫(yī)生的高度重視:

(1)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、憋氣、呼吸急促,或不明原因的休克;

(2)心電圖顯示:SⅠ,QⅢ,TⅢ(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,QIII導(dǎo)聯(lián)異常Q波、T波倒置);

(3)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪?氧分壓持續(xù)下降或低于60mmHg不升;

(4)D-二聚體>500μg/L或呈進(jìn)行性升高(D-二聚體有假陽(yáng)性率,但其意義在于陰性可以100%排除肺栓塞);

(5)凝血功能(PT,FIB,APTT)異常;

(6)肺掃描及超聲心動(dòng)檢查:右室高負(fù)荷;

(7)肺動(dòng)脈造影:肺動(dòng)脈主干或分支不顯影或見(jiàn)到血栓影、肺動(dòng)脈高壓等。

3.3 肺栓塞的治療

急性肺栓塞的治療包括:溶栓治療、抗凝治療、介入治療及外科手術(shù)治療等;對(duì)大塊肺栓塞(超過(guò)2個(gè)肺葉血管)患者,又無(wú)溶栓禁忌證時(shí)均應(yīng)積極地進(jìn)行溶栓治療。常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),前者常用劑量為20000U/kg,后者為100mg,靜脈點(diǎn)滴。兩者溶栓的療效無(wú)明顯區(qū)別;但有資料表明:rt-PA的安全性優(yōu)于UK。溶栓治療最重要的并發(fā)癥為出血,各家統(tǒng)計(jì)不一,平均為5%～7%;溶栓結(jié)束后應(yīng)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間(APTT),小于對(duì)照組的2.0倍開(kāi)始應(yīng)用肝素抗凝治療,使APTT維持在對(duì)照組的1.5～2.0倍。如不能及時(shí)測(cè)定APTT時(shí),也可于溶栓結(jié)束后數(shù)小時(shí)給予肝素,再根據(jù)APTT值調(diào)整劑量。治療方法的選擇,掌握好禁忌證和適應(yīng)證是關(guān)鍵。本組治療的13例患者經(jīng)系統(tǒng)的抗凝、溶栓治療,12例取得滿意的療效。

3.4 預(yù)防

(1)基礎(chǔ)預(yù)防:對(duì)所有患者入院早期指導(dǎo)相鄰肢體等長(zhǎng)收縮;術(shù)后早期CPM鍛煉,降低下肢肌群靜脈淤滯,增加纖維蛋白溶解。同時(shí)避免長(zhǎng)期、大劑量使用止血藥,防止血液高凝狀態(tài)。DVT被誤認(rèn)為術(shù)后肢體水腫,誘發(fā)致死性肺栓塞。

(2)機(jī)械性預(yù)防:對(duì)于年輕、單純下肢骨折、脊柱及髓部手術(shù)患者,采用機(jī)械性預(yù)防措施,促進(jìn)靜脈回流。間歇性下肢充氣壓力泵主要通過(guò)可充氣的氣囊間歇性充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。與藥物預(yù)防DVT相比,無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),無(wú)出血等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］兩者的有效性和安全性比較,發(fā)現(xiàn)對(duì)于腰麻或術(shù)后使用硬膜外止痛泵,術(shù)后12h或24h內(nèi)使用低分子肝素增加出血和椎管內(nèi)血腫的可能,而深靜脈血栓形成的高峰期也正是術(shù)后早期。因此,充氣式氣囊加壓泵更適用于采用腰麻或術(shù)后使用硬膜外止痛泵的骨科患者。

(3)藥物預(yù)防:對(duì)于合并冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等高凝狀態(tài)患者,凝血功能、栓子形成綜合因子異常活躍是促進(jìn)栓子形成的主要因素,推薦采用梯度彈力襪和/或間斷充氣加壓聯(lián)合低分子肝素藥物預(yù)防。低分子肝素具有激活抗凝血酶,阻止促凝血酶原激酶的釋放功能,術(shù)前12h或術(shù)后12～24h40mg皮下注射,共使用1～2周,預(yù)防靜脈血栓效果優(yōu)于肝素,更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫。預(yù)防是防治肺栓塞最好的方法,我們體會(huì):對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者,應(yīng)予以皮下注射低分子量肝素,定時(shí)輔以活動(dòng)四肢;臥床患者突發(fā)下肢腫痛,應(yīng)考慮到DVT,并作相應(yīng)處置、治療;術(shù)后慎用大劑量止血藥等。

總之,對(duì)骨折并發(fā)肺栓塞的早期診治,應(yīng)給予高度重視,同時(shí)也不能忽視它的早期預(yù)防,只有這樣才能真正降低它的發(fā)病率和病死率。

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