韓國老年護理保險制度及其對我國的啟示

楊嵐

(鄭州輕工業(yè)學(xué)院政法學(xué)院,河南鄭州450002)

當(dāng)前我國人口老齡化和高齡化步伐不斷加快:2010年,我國60歲及以上老年人為1.74億人,占總?cè)丝诘?2.78%;其中80歲以上高齡老年人2 132萬人,占老年人口總數(shù)的12.25%;失能和半失能老人3 000多萬人,占老年人口總數(shù)的20%左右,形勢相當(dāng)嚴峻。[1]同時“四二一”家庭結(jié)構(gòu)的迅速形成更導(dǎo)致家庭養(yǎng)老功能的弱化,實行社會養(yǎng)老已成為必然趨勢。在這樣的形勢下,探尋新型的養(yǎng)老制度已成為當(dāng)務(wù)之急。

在亞洲,韓國老年護理保險制度的研究與建設(shè)最為人所矚目。2000年,韓國65歲以上的老年人達到總?cè)丝诘?.2%,2010年為11%,預(yù)計2019年將達到19%。[2]隨著老年人口數(shù)量的激增,老年人的護理需求也迅速膨脹。針對老齡人口的增加、高齡老人生活不便、老年癡呆病患者人數(shù)增加以及老年性疾病發(fā)病率增加等社會現(xiàn)狀,韓國于2008年制定了以《老年長期護理保險法》(以下簡稱“護理保險法”)為核心的老年護理保險制度。該制度為在人口稠密國家解決老齡化社會所面臨的養(yǎng)老問題提供了理論基礎(chǔ)和基本思路,為我國的養(yǎng)老制度創(chuàng)新提供了借鑒。但是,截至目前我國學(xué)者關(guān)于韓國護理保險法的研究仍屬鳳毛麟角。本文擬以高速老齡化的韓國為研究對象,對韓國老年護理保險制度及其對我國養(yǎng)老制度的借鑒意義進行分析。

一、韓國護理保險制度建立的社會背景

1.少子高齡化給老年護理工作帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)

韓國人口老齡化速度很快,同時人口出生率很低,2006年僅為1.08%,為全球最低,據(jù)此被稱為“1.08危機國”。[3]韓國面臨的最大難題是,隨著老齡及高齡人口總數(shù)的急速增加及壽命的延長,需要接受護理及照料的老人總數(shù)不斷增加,同時,護理長期化的趨勢也非常明顯,這給養(yǎng)老及護理體系帶來了極大的壓力。

2.家庭結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致家庭護理功能日益減弱

隨著傳統(tǒng)大家庭模式的解體、核心家庭和單身家庭的增加,純粹的老人家庭或獨居老人的護理問題日益突出;婦女生活方式的變化,即女性外出工作,使老年人的配偶成為照顧老人的主力,這造成護理者本身的老齡化。依靠家庭模式護理老人已經(jīng)不再現(xiàn)實,家庭護理亟需社會的支持。

3.傳統(tǒng)老人福利及護理制度不能適應(yīng)新的社會需求

韓國護理保險法建立之前的社會保障制度無法有效地解決人口老齡化所帶來的養(yǎng)老和護理問題;同時,護理制度也需要以立法的形式加以社會化。在對以往的老年社會保障模式進行反思的基礎(chǔ)上,韓國借鑒德國及日本的養(yǎng)老制度,引進了護理保險法,將護理老人的家庭自覺模式通過社會保險這一社會契約形式加以規(guī)范化、社會化、制度化、專業(yè)化。制度建設(shè)以健全法律法規(guī)為主要基礎(chǔ),目前韓國關(guān)于老年福利保障的法律法規(guī)基本可以分為4類:以所有老年人為對象的《老年人福利法》;關(guān)于老年人社會保險、老年人就業(yè)的《老年人長期護理保險法》和《老年人雇傭促進法》;關(guān)于老年人生活扶助的《基礎(chǔ)老年年金法》;保障老年人福利服務(wù)的《殘疾人、老人、孕產(chǎn)婦方便增進保障法》和《老年人親和產(chǎn)業(yè)振興法》。這套制度的核心是《老年長期護理保險法》。這一系列相關(guān)法律法規(guī)的設(shè)立為韓國從傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老向社會養(yǎng)老的順利過渡做出了不同的貢獻,大大提高了韓國老年人的生活質(zhì)量,對穩(wěn)定社會、促進經(jīng)濟發(fā)展起到了良好作用。隨著一系列相關(guān)法律法規(guī)的建立、實施以及福利設(shè)施的增建,韓國老年人的生活質(zhì)量有了很大的改善和提高,已經(jīng)接近日本和新加坡,處于亞洲先進水平。

二、韓國《老年長期護理保險法》的內(nèi)容與成效

韓國護理保險制度的核心是《老年長期護理保險法》,其主要內(nèi)容如下:被保險者為65歲以上的老年人、年齡在65歲以下患有癡呆癥和腦血管疾病等老年疾病的老年病患者以及享受醫(yī)療救助者,不包括輕度老年病患者和殘疾人;其運營資金由國家財政、護理保險費和享有護理保險服務(wù)老人的自我承擔(dān)費構(gòu)成。2010年韓國保險福利部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:國家與地方政府的財政援助額度為總運營資金的25%,繳納的保險費是整個體系運營的主要資金來源(約占55%～60%),長期護理保險的被保險人承擔(dān)部分服務(wù)開支(約占15%～20%)。[4]

長期護理保險由隸屬于政府的“國民健康保險公團”(以下簡稱公團)進行管理,該公團在全國各地設(shè)立分部,實行統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準、統(tǒng)一服務(wù)費用、統(tǒng)一保險費標(biāo)準,并為參加國民健康保險的公民統(tǒng)一辦理征收長期護理保險費用。其實施程序為:(1)提出申請:當(dāng)被保險人需要護理時,由本人或家屬向公團提出申請。(2)資格審查及確定護理等級:接到護理申請后,公團對被保險人進行調(diào)查,經(jīng)過兩輪審定以確定被保險人是否需要長期護理,如需長期護理,則按具體病情確定護理的級別。公團按申請者的病情輕重將其分為三級:一級為最重癥,指臥床不起的無法自理飲食和排泄、日常生活完全需要護理的老年人;二級是重癥,指雖然能夠使用輪椅,但是無法保持長久坐姿并且在飲食和排泄上需要援助的老年人;三級是中等病癥,指需要在飲食、排泄或外出活動時提供一定援助的老年人。劃分等級的目的是首先以最重癥的老人為對象給予護理援助,其次擴大到患有中輕度老年性疾患的老年人,最終惠及全體老年人。(3)制定、執(zhí)行護理計劃:申請者及其家人與護理機構(gòu)共同協(xié)商制定護理計劃,或者直接利用服務(wù)機構(gòu)提供的服務(wù)。

保險金支付方式分為3種,即機構(gòu)護理給付、居家護理給付和特別現(xiàn)金給付,以前兩種給付方式為主、現(xiàn)金給付為輔。機構(gòu)護理給付是老年人入住特定的設(shè)施,在該設(shè)施內(nèi)接受相應(yīng)的護理服務(wù)。如特別護理養(yǎng)老院、老人保健所、療養(yǎng)病床等。居家護理給付以上門護理、上門洗浴、上門醫(yī)療、晝/夜護理、短期入所護理服務(wù)這5種類型為基礎(chǔ),還包括福利用具及康復(fù)援助等。特別現(xiàn)金給付特指3種特殊情況:一是對一些居住在交通不便或養(yǎng)老機構(gòu)極端匱乏的邊遠地區(qū)的老人的家屬支付的家族療養(yǎng)費;二是支付給在指定設(shè)施外接受護理的老人的特別療養(yǎng)費;三是在老年人專門醫(yī)院住院期間給予的醫(yī)院看護費。[5]

從服務(wù)內(nèi)容上看,韓國的護理保險法能夠真正滿足老年人多樣性的護理需求,在服務(wù)種類和服務(wù)時間的安排上也比較周到細致,有日常生活護理和特別護理等服務(wù),時間上能保證24小時的全程服務(wù),而且明確劃分了詳細的護理服務(wù)等級和收費標(biāo)準。在保險費用的收支上明確了政府、機構(gòu)和個人三方的權(quán)利與義務(wù)。社會調(diào)查結(jié)果表明,從2008年4月到2010年底,韓國護理保險法的實施主要取得了以下4點成效:(1)從韓國護理制度發(fā)展歷史來看,護理保險法的頒布和實施,以立法的方式將以往的老年護理政策進行整合,基本實現(xiàn)了護理制度規(guī)范化、社會化、專業(yè)化。(2)從家庭的角度來看,護理保險法減輕了家人的照料負擔(dān),越來越多的老人及其家庭希望接受這項服務(wù)。同時,護理保險制度開放了服務(wù)領(lǐng)域,允許各種服務(wù)主體參與其中,可提供豐富多樣的護理服務(wù)。(3)從整合各項福利制度的作用來看,護理保險法有利于整合以往分屬于老年福利和老年醫(yī)療領(lǐng)域各自獨立的護理服務(wù),有利于減輕使用者負擔(dān)不均衡的情況,通過統(tǒng)一的護理保險制度來明晰護理規(guī)則、提高效率、降低醫(yī)療資源的浪費。(4)從財政、就業(yè)方面來看,護理保險法的制定引導(dǎo)社會重視護理服務(wù),明晰政府、機構(gòu)和個人三方的權(quán)利與義務(wù),鼓勵民間資金進入護理服務(wù)領(lǐng)域,緩解了政府在社會保險方面的財政壓力;同時激活了老年用品市場活力,創(chuàng)造了就業(yè)機會。

隨著護理保險法的實施及配套政策的運行,韓國的老年護理保險初步實現(xiàn)了護理社會化的目標(biāo),在應(yīng)對人口老齡化、高齡化方面取得了一定的成效。該制度通過興建福利設(shè)施、社區(qū)中心、不同福利領(lǐng)域的系統(tǒng)整合以及開放護理服務(wù)領(lǐng)域等措施緩解了老年人家庭護理的壓力,也為老年護理提供了多種選擇。通過市場方式、競爭理念以及保險方式的引入,護理服務(wù)成為契約式自主提供方式,緩解了用戶護理需求的壓力和政府財政的壓力[6],韓國老年人的生活質(zhì)量有了很大的改善和提高。

三、韓國老年護理保險制度對我國的啟示

韓國老年護理保險制度是獨立于其他社會保險的一種制度,它是基于《老年長期護理保險法》展開和建立的。通過這部法律的實施,韓國的老年護理保險制度建設(shè)進入了一個新的階段。老年護理保險制度的推行被認為是韓國戰(zhàn)后社會保障體制的一次重大革新,也是社會保障基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性改革的一把鑰匙。

我國和韓國有著深遠的歷史淵源,具有相近的傳統(tǒng)道德文化和類似的生活習(xí)慣以及人體機能特征。老年人的生存、醫(yī)療和護理是養(yǎng)老問題的三大關(guān)鍵,養(yǎng)老制度完善與否是國家文明、強盛的主要標(biāo)志之一。目前我國人口老化速度快,老年人口絕對數(shù)量大,已有近1.5億老年人口,超過世界上大多數(shù)國家的全國總?cè)丝?高齡老人、失能老人、老年癡呆患者人數(shù)劇增;我國老人血緣意識濃厚,老年人居家養(yǎng)老的觀念根深蒂固。隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)的急劇變遷,家庭結(jié)構(gòu)核心化、農(nóng)村城市化、消費多元化導(dǎo)致傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能日漸弱化。在原有單純的居家養(yǎng)老模式中,傳統(tǒng)的居家護理、居家照料,其護理時間、護理能力、護理質(zhì)量都難以滿足老人的需求,實行社會養(yǎng)老已經(jīng)成為必然趨勢。但是,我國是在未富先老的情況下迎來人口老齡化的,立法上、經(jīng)濟上、組織上和管理上對社會養(yǎng)老的準備都嚴重不足,我國的社會養(yǎng)老面臨著比任何人口老齡化國家都嚴重的困難。

韓國的經(jīng)驗顯示,作為對政府養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險的補充,護理保險可以有效緩解人口老齡化帶來的壓力。因此,我國十分有必要把護理保險納入社會保險體系,以應(yīng)對國內(nèi)嚴峻的人口老齡化問題。韓國的護理保險制度在以下這些方面值得我們借鑒。

1.建立并完善老年護理保險法律體系

我國必須高度重視老年人護理問題,采取積極措施應(yīng)對日益增長的護理需求,在種種措施中,采取社會保障或社會保險這種制度化的方式被證明最為有效。韓國護理保險制度以法律的形式明確了政府、公團和個人三方的權(quán)利與義務(wù),將全國的老年人都納入護理服務(wù)體系中,確立了普惠式和契約式的服務(wù)模式,改變了以往行政化服務(wù)模式下老年護理服務(wù)落后的局面。

我國的長期護理保險還處于萌芽和起步階段,目前市場上僅有兩款長期護理保險產(chǎn)品[7],且都屬于商業(yè)保險。我國目前針對老年人的專門法律只有1996年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》與幾個關(guān)于老人社會保障的政府規(guī)章和通知,不僅缺乏完整的法制規(guī)范,也缺乏相應(yīng)的監(jiān)督和協(xié)調(diào)機制。老年社會保障的法制不健全、法規(guī)層次低等現(xiàn)狀已經(jīng)嚴重制約了社會保障制度的改革進程,因此必須針對老年人的經(jīng)濟、醫(yī)療、保健、護理等需求,建立規(guī)范的、具有強制力的老年護理保險法律制度。

2.明確政府職責(zé),變服務(wù)提供者為宏觀調(diào)控主導(dǎo)者

由于“政府失靈”問題很難避免,由政府全權(quán)負責(zé)老年護理這一公共產(chǎn)品的生產(chǎn)和服務(wù),容易引發(fā)諸如資源浪費、人員冗雜、虐老、腐敗等問題的出現(xiàn)。故而,公民社會介入是必要的,由各個社區(qū)、非營利性組織和民間企業(yè)承擔(dān)具體的服務(wù)提供是重要的途徑。韓國通過實施護理保險法,讓政府從具體的服務(wù)提供中脫離出來,變?yōu)檎叩闹贫ㄕ?、政策?zhí)行的監(jiān)督者和保險資金的管理者,從宏觀上發(fā)揮調(diào)控職能,取得了良好的成效。[8]我國也應(yīng)在相關(guān)法律的制定中明確政府應(yīng)當(dāng)主要承擔(dān)公共政策制定者的角色和職責(zé),并嘗試以多種方式將原來政府包辦的事務(wù)外包給企業(yè)和第三部門;政府脫身出來掌舵,作為利益第三方,宏觀調(diào)控、整體協(xié)調(diào)老年護理產(chǎn)品的生產(chǎn)和供給,并對此進行監(jiān)督和評價,以確保社區(qū)、非營利性組織和民間企業(yè)各盡其責(zé)。

3.確立護理制度的社會化

護理制度的社會化是大勢所趨,應(yīng)當(dāng)鼓勵各種主體、動用各種資金為老年人提供護理服務(wù),減輕政府的財政壓力。當(dāng)前我國民政部門主辦的老人福利院的護理對象基本上是農(nóng)村的“五保戶”和城市的“三無老人”(無勞動能力,無生活來源,無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人,或者其法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人確無贍養(yǎng)、扶養(yǎng)能力的城市老年人)。雖然一些地方也興辦了民營福利院,但并不普遍,且價格不菲?！?006年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)顯示,2006年全國各類收養(yǎng)性福利單位床位只有175萬張,收養(yǎng)各類人員136萬人,而全國60歲以上老年人口數(shù)為14 901萬人。可見,單純依靠國家主辦社會福利機構(gòu)難以解決我國老年人的護理問題。我們應(yīng)借鑒韓國等國的經(jīng)驗,動員各種社會資源應(yīng)對老年人日益增長的護理需求。韓國護理保險制度明確規(guī)定,允許各種營利性、非營利性組織尤其是民間資本進入,以營造一個公平競爭的環(huán)境,這有利于促進福利事業(yè)的發(fā)展。目前我國社會福利制度改革的一個重要特征,也是剝離政府直接參與福利服務(wù)具體事務(wù)的功能,鼓勵和扶持社會團體和私人參與福利服務(wù)的供給,提倡社會福利社會化。

4.加強社區(qū)老年福利服務(wù)體系建設(shè),家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老并重,逐步凸顯社區(qū)作用

應(yīng)確立一種新的社會福利價值觀體系,明確老人護理的責(zé)任在于社會而不僅僅在于家庭。在重視家庭護理的基礎(chǔ)上,應(yīng)該通過社會化的方式為家庭護理提供支援。以韓國的經(jīng)驗來看,護理服務(wù)的基準是居家服務(wù),但是依靠家庭的前提是為家庭提供更多的支援,這種支援表現(xiàn)為社區(qū)服務(wù)的興起,通過社區(qū)資源服務(wù)中心提供多樣的服務(wù)。當(dāng)前我國正在提倡和推行居家養(yǎng)老服務(wù),試圖依靠社區(qū)的資源和力量實現(xiàn)“在地老化”。這個做法與韓國的護理制度思路是一致的。如何劃分各級政府的職責(zé),明晰社區(qū)服務(wù)管理體系、理順居家服務(wù)的管理監(jiān)督體制是社區(qū)護理服務(wù)建設(shè)的關(guān)鍵性問題。在完善社區(qū)老年福利服務(wù)體系過程中,應(yīng)著重推進福利主體多元化,在最大范圍內(nèi)發(fā)揮國家、社會、社區(qū)、家庭、個人以及志愿者等多服務(wù)主體對老年人的支持作用,建立完善的服務(wù)措施、專業(yè)的服務(wù)人員隊伍,加強管理體系、監(jiān)督體系和支援網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)。

5.提高護理服務(wù)質(zhì)量和效率

服務(wù)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系著老年人的健康。韓國護理保險制度是通過以下幾方面來保證服務(wù)質(zhì)量的:首先由國家制定護理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準,在全國統(tǒng)一推行,規(guī)范各服務(wù)機構(gòu)的運作,并且通過確立監(jiān)管機構(gòu)來監(jiān)督服務(wù)提供部門的服務(wù)質(zhì)量。其次是培養(yǎng)專業(yè)的護理人員,通過統(tǒng)一的教育培訓(xùn)和資格認證培養(yǎng)專業(yè)護理人員,同時開展一系列的后續(xù)培訓(xùn)教育,不斷提高護理人員的專業(yè)技能。最后是一方面提供開放性的市場競爭環(huán)境,通過合理運用競爭機制,提供多功能的服務(wù)方式和多類型的服務(wù)內(nèi)容,實現(xiàn)社會福利經(jīng)營多樣化,促進質(zhì)量和效率的提高;另一方面充分尊重使用者的選擇權(quán)利,實行信息徹底公開,給經(jīng)營者和使用者雙向選擇的自由,費用負擔(dān)與使用項目掛鉤。我國也應(yīng)當(dāng)根據(jù)護理需求的發(fā)展,培養(yǎng)管理和服務(wù)人才,利用競爭機制提高護理服務(wù)水平。

6.確保制度的公平性

韓國在制定實施護理保險制度中充分考慮了低收入老人的經(jīng)濟狀況,雖然整個制度采取了保險的方式并且規(guī)定個人負擔(dān)部分保費,但是同時也針對低收入老年人規(guī)定了保費的部分減免和優(yōu)惠措施;另外在不同的地區(qū)通過保險基金投入和轉(zhuǎn)移支付,確保全國各個經(jīng)濟階層、各個地區(qū)的老人護理需求都能得到相應(yīng)的滿足。我國的護理制度設(shè)計應(yīng)考慮到保障的再分配功能[9],尤其是在我國目前社會貧富差異巨大、貧困老人(尤其是農(nóng)村地區(qū))相當(dāng)多的情況下,如何保障低收入老年人的護理需求是我國建立護理保險體系的重大課題。

7.重視護理的預(yù)防,實現(xiàn)老年人健康老齡化

護理預(yù)防能夠延長老年人的無病健康期、縮短帶病期,從而縮短需要護理的時間,提高老年人自理自助的生活質(zhì)量,減輕護理服務(wù)壓力,節(jié)約社會護理資源。從重視疾病的治療向重視疾病的預(yù)防轉(zhuǎn)變、從重視護理向重視預(yù)防轉(zhuǎn)變,這樣的轉(zhuǎn)變需要政府制定相應(yīng)的規(guī)劃,創(chuàng)建綜合性的護理預(yù)防體系,整合衛(wèi)生、福利等部門力量,以社區(qū)為基地,將護理預(yù)防放在與護理服務(wù)同樣重要的地位,共同重視護理預(yù)防服務(wù)。

總之,護理保險制度是社會保障體系的必要補充,借鑒韓國護理保險制度的先進經(jīng)驗,我國也應(yīng)加快建立覆蓋全民的長期護理保險制度,將長期護理保險納入社會保險的范疇,建立國家、機構(gòu)、個人三方共同負擔(dān)保費的機制;建立完善的配套護理體系,為老年人提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)及護理信息;完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù),建立專業(yè)化的長期護理中心。我國應(yīng)力爭在“十二五”期間,基本建立起以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充[10],無償、低償和有償服務(wù)相結(jié)合,政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與、公眾互助的具有中國特色的長期護理保險制度。

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