69例單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定

胡震宇

北京市懷柔區(qū)公安司法鑒定中心，北京 101400

69例單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的診斷與法醫(yī)學(xué)鑒定

胡震宇

北京市懷柔區(qū)公安司法鑒定中心，北京 101400

眼部損傷是法醫(yī)學(xué)鑒定中常見的損傷，其中眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折在其中又占有很大比重，筆者總結(jié)了近5年工作中遇到的69例單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折案例，通過分析其損傷的特點(diǎn)，指出單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的臨床診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意的問題，以防誤診、漏診或鑒定錯(cuò)誤。

眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折；診斷；鑒定

眼部損傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中占據(jù)的比例較大。眼部外傷后眼眶內(nèi)側(cè)壁極易骨折，輕微的眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折往往容易漏診。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折可致眼眶內(nèi)容物疝入篩竇，引起眼球移位，運(yùn)動(dòng)受限，產(chǎn)生復(fù)視，同時(shí)由于眼眶內(nèi)側(cè)壁與鼻竇相通，容易合并眼眶外傷后感染，因此，明確診斷眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的有無及骨折的程度，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)性意義，并對(duì)法醫(yī)學(xué)傷情鑒定具有決定性作用。

1 臨床資料

全部案件資料來源于2006～2010年筆者單位檢驗(yàn)及鑒定的單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折案例資料，共計(jì)69例。所有資料按傷者性別、年齡、致傷物、眼別、初診情況、鑒定結(jié)論逐一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，整理分析。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡分布

本組資料69例傷者中，男62例，女7例；傷者年齡最小14歲，最大64歲，平均39歲。

2.2 致傷物情況

本組資料中致傷物以拳腳多見（55例，79.7%），石頭及磚頭（6例，8.7%），棍棒（5例，7.3%），酒瓶（3例，4.3%）。

2.3 受傷眼別

本組資料中的69例傷者，左眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的有42例，占總數(shù)的60.9%，右眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的有27例，占總數(shù)的39.1%。

2.4 初診情況

69例眼部外傷后初診即確診眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折51例，均因外眼部外傷明顯，醫(yī)院行眼眶CT掃描確診，其中，2例經(jīng)復(fù)查為陳舊性骨折。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折存在但初診時(shí)未被發(fā)現(xiàn)18例，均未進(jìn)行眼眶CT掃描檢查，其中，5例為傷者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕CT檢查而漏診，13例為外眼部外傷表現(xiàn)輕微，醫(yī)院未進(jìn)行眼眶CT掃描而漏診，初診漏診率達(dá)26.1%。

2.5鑒定結(jié)論

69例傷者中，67例依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》相關(guān)條款之規(guī)定，評(píng)定為輕傷。2例經(jīng)復(fù)查為陳舊性骨折的傷者，依據(jù)《人體輕微傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)條款之規(guī)定，評(píng)定為輕微傷。

3 討論

3.1 眼眶內(nèi)側(cè)壁的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的多發(fā)是由眼眶內(nèi)側(cè)壁的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定的，眼眶內(nèi)側(cè)壁呈長方形，矢狀位，由4塊顱骨構(gòu)成，額骨角突與淚骨構(gòu)成前部及淚囊窩，中部占內(nèi)側(cè)壁的大部分，是篩骨紙板，厚僅為0.2～0.4 mm，后部小塊為蝶骨，中間大部分與篩竇相接。暴力作用于外側(cè)壁，然后外側(cè)壁傳遞給眼球一個(gè)外力，使眼球受到擠壓，使眶內(nèi)組織對(duì)內(nèi)側(cè)壁產(chǎn)生壓縮力致眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折。

3.2 性別與年齡分布特點(diǎn)

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，眼損傷法醫(yī)學(xué)鑒定男性多于女性，男女比例約6.3∶1，男性占86.36%。本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折男性例數(shù)明顯多于女性例數(shù)，男女比例約8.9∶1，男性占89.9%，比一般眼損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中男性發(fā)生率有所升高。原因可能是男性性格相對(duì)沖動(dòng)，易與他人發(fā)生肢體沖突，沖突中常見以拳腳或磚石、工具加害對(duì)方頭面部位，眼是頭面部重要的暴露感覺器官，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)而脆弱，故易受損傷。單純性眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折男性發(fā)生率比一般眼損傷男性發(fā)生率有所升高，筆者分析可能與沖突雙方多同為男性，所致?lián)p傷較重有關(guān)。

3.3 致傷物與損傷分布特點(diǎn)

在本組資料中，所有眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折案例致傷物均為鈍器，因?yàn)殁g器可對(duì)眼球直接或間接產(chǎn)生壓力，通過力的傳遞使眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，而銳器對(duì)眼部組織的作用面積小，壓強(qiáng)大，易形成軟組織的挫裂傷而不易使眶內(nèi)容物受到較大的壓縮力。各類致傷物中以拳腳造成眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折最常見，本組案例中占79.7%，其中以拳擊所致更為多見。

左眼損傷多于右眼，占總數(shù)的60.9%，這符合一般人群中右利手占多數(shù)，沖突雙方面對(duì)面，加害人通常徒手揮右拳或右手借助其他工具致傷者的左眼損傷，故左眼受傷率高。

3.4 臨床及法醫(yī)學(xué)檢查診斷方法

眼眶CT檢查被認(rèn)為是診斷眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的最精確最客觀的方法，應(yīng)作為眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定的常規(guī)方法。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折以軸位、冠狀位觀察為佳。綜合CT表現(xiàn)，直接征象：①內(nèi)壁連續(xù)性骨質(zhì)中斷，斷段成角錯(cuò)位、斷裂端陷入篩竇；②眶內(nèi)壁曲度改變。間接征象：①內(nèi)壁骨折引起毗鄰篩竇積液或積血；②眶內(nèi)容物疝入篩竇內(nèi)，即“淚滴”征，此征象對(duì)內(nèi)壁骨折有特異性；③內(nèi)直肌腫脹受累，顯示腫脹、邊緣模糊、甚至一并嵌入篩竇內(nèi)[2]；④眶內(nèi)積氣雖不多見，出現(xiàn)率約為14.6%，但一旦出現(xiàn)，即為眶內(nèi)壁骨折的重要間接征象，雖然它也可見于其他眶壁；⑤眶內(nèi)球后出血是眶內(nèi)壁骨折的少見并發(fā)癥；⑥眶周軟組織腫脹幾乎見于100%的病例[3-4]。

3.5 損傷程度的評(píng)定

本組資料中69例損傷程度評(píng)定中，以輕傷居多，67例依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相關(guān)條款之規(guī)定，評(píng)定為輕傷。輕微傷僅為2例，是經(jīng)復(fù)查為眼眶內(nèi)側(cè)壁陳舊性骨折，最終以眼瞼損傷評(píng)定為輕微傷。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折一般對(duì)視力的影響不大。

3.6 臨床診斷及法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意的問題

3.6.1 眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折漏診 雖然眼眶內(nèi)側(cè)壁發(fā)生骨折時(shí)，眶周軟組織青紫腫脹、眼瞼擦傷、眼瞼皮下氣腫、球結(jié)膜出血、視力模糊等癥狀幾乎見于100%的病例，但由于眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折與眼損傷的程度并不成正比，在臨床實(shí)踐及法醫(yī)學(xué)鑒定中往往會(huì)出現(xiàn)因外眼損傷表現(xiàn)輕微而導(dǎo)致眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折漏診，對(duì)患者的治療及傷情的評(píng)定造成影響。本文報(bào)道69例眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折中，18例初診時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，初診漏診率達(dá)26.1%，且均為因各種原因未進(jìn)行眼眶CT掃描檢查而漏診，值得引起警惕。因此，筆者認(rèn)為，在臨床實(shí)踐及法醫(yī)學(xué)鑒定中，眼眶CT檢查應(yīng)作為眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定的常規(guī)方法，即便眼部遭受輕微外傷或外眼損傷表現(xiàn)輕微，也應(yīng)考慮到眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的可能性，不宜盲目排除骨折，導(dǎo)致骨折漏診。

3.6.2 眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折誤診 臨床實(shí)踐及法醫(yī)學(xué)鑒定中也涉及眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折的誤診，主要是指在區(qū)分眼眶內(nèi)側(cè)壁是新鮮骨折還是陳舊性骨折時(shí)發(fā)生失誤。眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折一旦發(fā)生移位，一般不會(huì)恢復(fù)，再次檢查時(shí)原骨折仍然存在，易影響再次受傷的鑒定，特別是在部分傷者為了懲罰肇事者及得到經(jīng)濟(jì)賠償，故意隱瞞以前受傷史的情況下，更易造成鑒定錯(cuò)誤。本文報(bào)道的69例眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折其中2例經(jīng)復(fù)查為陳舊性骨折，且這2例初診時(shí)外眼部外傷均較明顯，對(duì)醫(yī)院的眼眶CT檢查均積極配合，故不排除傷者明知有陳舊骨折而偽裝新鮮骨折的可能性，提請(qǐng)各位同仁注意。

辨別眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折是新鮮骨折還是陳舊性骨折，可從以下幾方面入手：①詳細(xì)了解案情，包括傷者受傷、診治的過程，要求提供完整原始病歷，了解當(dāng)時(shí)癥狀、體征，必要時(shí)要求辦案單位調(diào)查以前有無眼部外傷史。大部分文獻(xiàn)中認(rèn)為眶周軟組織是否青紫腫脹、眼瞼有無擦傷、皮下氣腫等可以作為判斷骨折新鮮或陳舊的依據(jù)，作者認(rèn)為有待商榷，因眼眶內(nèi)側(cè)壁菲薄，極易骨折，即使外眼損傷表現(xiàn)輕微，眼眶內(nèi)側(cè)壁也可能骨折。本文報(bào)道的69例眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折其中13例外眼部外傷均表現(xiàn)輕微，經(jīng)眼眶CT掃描均確診為眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折。②認(rèn)真閱讀CT片。注意片號(hào)、姓名、時(shí)間、受傷部位與打擊部位是否一致。新鮮眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折影像學(xué)表現(xiàn)除顯示骨折直接征象外，常伴有眶周軟組織腫脹、內(nèi)直肌腫脹、“淚滴”征等間接征象，而陳舊性骨折影像學(xué)檢查雖可見眶壁連續(xù)性中斷，但缺少骨折間接征象，二者一般不難區(qū)別。③對(duì)初診時(shí)眼眶CT檢查無骨折間接征象表現(xiàn)的，常規(guī)行CT復(fù)查，并與前片進(jìn)行比較，前后CT片無變化的不能認(rèn)定與此次外傷有關(guān)。

[1]任廣睦,李瑩,杜銅蛋.66例眼損傷程度的法醫(yī)學(xué)鑒定分析[D].中國法醫(yī)學(xué)會(huì)全國第十三次法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集,2010:43-45.

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[4]許國華,帥道玲,章宜怡.螺旋CT冠狀面與軸位掃描對(duì)眼眶骨折診斷價(jià)值的比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(24):157-158.

R779.1

B

1673-7210（2011）07（a）-137-02

2011-03-09）