“雜交技術(shù)”治療先天性心臟病房間隔缺損7例1)

張順業(yè),高明蘭,李 保,李天亮,郭大磷

“雜交技術(shù)”治療心血管疾病是當(dāng)今心臟外科領(lǐng)域中一個(gè)全新的治療理念,其核心內(nèi)容是由外科醫(yī)師使用介入器械,在一個(gè)較特殊的手術(shù)室,在實(shí)時(shí)影像學(xué)的指引下,結(jié)合其他常規(guī)心臟外科手術(shù)完成心臟病的治療[1]。其意義在于,針對病人不同的病理生理狀態(tài),設(shè)計(jì)出最佳的治療組合方案。2008年起我們嘗試采用“雜交技術(shù)”治療房間隔缺損(ASD),現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月—2009年6月,我院為7例ASD病人實(shí)施了開胸非體外循環(huán)封堵術(shù)。7例病人均為心內(nèi)科考慮介入封堵較為困難的病例(邊緣較差或太軟,或＞30 mm的大型ASD),7例病人均為女性,年齡8歲～52歲,平均31.3歲。病人均有反復(fù)呼吸道感染病史,胸骨左緣可聞及收縮期雜音, P2亢進(jìn),固定分裂。3例合并重度肺動(dòng)脈高壓(分別為70 mmHg、78 mmHg、82 mmHg)。X線胸片檢查所有病人均有明顯肺動(dòng)脈充血及不同程度的心臟擴(kuò)大(心胸比0.55±0.06)。彩色超聲心動(dòng)圖檢查缺損直徑27 mm～36 mm,并排除了合并其他心內(nèi)畸形的可能。

1.2 手術(shù)方法 病人仰臥位,右肩墊高30°,靜吸復(fù)合麻醉氣管內(nèi)插管。麻醉成功后放置食道超聲探頭,再一次超聲檢查明確單純ASD的診斷。前外側(cè)第4肋間作3 cm～5 cm切口,放置小撐開器,用濕紗布向外側(cè)推開肺葉,于右側(cè)膈神經(jīng)前方2 cm處切開心包,并盡量向外懸吊心包,暴露右心房。于右心房外側(cè)壁行雙荷包縫合。肝素化,在荷包中央切開右房,置入推送鞘管,取出鞘管內(nèi)芯,經(jīng)穿刺鞘管緩慢送入封堵傘輸送器(根據(jù)食道超聲結(jié)果選擇直徑比ASD最大徑大4 mm～6 mm的封堵器[2]),在食道超聲引導(dǎo)下,將輸送器經(jīng)房缺伸入左房,將左房側(cè)封堵傘打開,并往回拉緊,固定于房缺左房側(cè),再打開右房側(cè)傘。術(shù)中注意不可將封堵器過早脫離推送系統(tǒng),當(dāng)封堵器夾住ASD緣后,先在食道超聲檢測下推拉封堵器,觀察封堵器是否牢固,有無分流。若封堵器型號偏大,則封堵器腰部受壓,封堵器左房面向左膨起,應(yīng)選小一號的封堵器;若封堵器推拉時(shí)脫落,則說明所選用的封堵器型號偏小,應(yīng)選用大一號的封堵器。經(jīng)食道超聲確認(rèn)堵閉牢固、完全,無殘余漏,對上、下腔、右肺靜脈、冠狀靜脈竇開口和二、三尖瓣結(jié)構(gòu)和功能無影響后,方可將封堵器脫離推送系統(tǒng)。撤出推送鞘管,結(jié)扎右心房荷包縫線。心包切緣電凝止血,留2 cm口做心包腔引流。膨肺排氣后關(guān)閉右前胸小切口。等量魚精蛋白中和肝素。術(shù)后服阿司匹林150 mg/d,抗血小板聚集,維持3個(gè)月。

2 結(jié) 果

7例手術(shù)均1次成功,手術(shù)時(shí)間平均52 min,心內(nèi)操作約10 min。不需輸血,術(shù)后第1天即可下地活動(dòng)。無發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥,復(fù)查心臟超聲,封堵器無脫落及移位,無殘余分流,術(shù)后平均5.5 d即可出院。隨訪6個(gè)月～18個(gè)月,心臟功能Ⅰ級～Ⅱ級,心影均較術(shù)前縮小(心胸比0.51±0.05),參加正常學(xué)習(xí)和勞動(dòng)。

3 討 論

自從1997年Masura報(bào)道應(yīng)用Amplatzer封堵器治療ASD以來[3],心導(dǎo)管介入治療繼發(fā)孔ASD已在一定程度上替代了心臟直視手術(shù)治療繼發(fā)孔ASD。只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng),可取得與外科手術(shù)相似的效果[4-6]。但對于邊緣較差或太軟,＞30 mm的大型ASD,年齡＜2歲或體重＜8 kg～10 kg的ASD病人仍不適于介入封堵[2,7],故在一定程度上限制了臨床的廣泛應(yīng)用。而ASD的傳統(tǒng)治療方式為體外循環(huán)直視下修補(bǔ),安全性高,療效可靠,但手術(shù)創(chuàng)傷大,切口長,疤痕大而明顯,影響美觀。盡管近年來采用了胸骨下段小切口,腋下側(cè)切口的微創(chuàng)方法,但仍難避免體外循環(huán)所產(chǎn)生的血液破壞及全身炎癥反應(yīng),術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。最近幾年,隨著腔內(nèi)介入治療學(xué)和影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展,另外一種微創(chuàng)心臟外科學(xué)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,即“一站式雜交”手術(shù)(one-stop hybrid procedures)[1]?！耙徽臼诫s交”手術(shù)包括如下幾個(gè)特點(diǎn):①在一個(gè)結(jié)合多種影像學(xué)設(shè)備的手術(shù)室完成心臟病的外科治療。②由外科醫(yī)師剖胸后使用常規(guī)或改良的介入器械進(jìn)行治療。③高度依賴術(shù)中的影像學(xué)技術(shù)來指導(dǎo)外科的手術(shù)操作并對手術(shù)療效進(jìn)行即時(shí)評價(jià)。

2008年起我們嘗試采用“雜交技術(shù)”,即由外科醫(yī)生經(jīng)右前胸小切口在食道超聲的引導(dǎo)下直接行非體外循環(huán)ASD封堵術(shù)治療ASD。本方法結(jié)合傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)和導(dǎo)管介入封堵法的優(yōu)點(diǎn),克服了各自的不足。本方法無需體外循環(huán)。與介入封堵相比本方法有如下優(yōu)勢:①操作路徑短,推送鞘管直對房間隔缺口,釋放傘與房間隔平行,位置準(zhǔn)確、快速。②推送鞘管粗,可以使用硬度較大的閉合器,因而傘回縮力較大,閉合后在心房內(nèi)的高度較低,對心內(nèi)血流的影響較小。③傘的硬度較大,使其對ASD周緣的支撐力較大,對ASD周圍重要結(jié)構(gòu),如上腔靜脈、下腔靜脈、二尖瓣、冠狀靜脈竇邊緣距房缺的距離要求較低,因而適應(yīng)證更寬,可應(yīng)用于介入封堵較困難的ASD病人。④本方法僅需TEE監(jiān)測,醫(yī)患雙方無需遭受X線輻射。

對于合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的病人,體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大,有時(shí)難以把握適應(yīng)證,而通過該技術(shù)在封堵后可直接監(jiān)測肺動(dòng)脈壓及循環(huán)穩(wěn)定性,觀察一段時(shí)間后如果能夠耐受再釋放封堵傘,這樣更加安全且易于控制。如封堵失敗,可即刻行右側(cè)開胸體外循環(huán)手術(shù)補(bǔ)救。

超聲心動(dòng)圖在本方法的應(yīng)用中起著關(guān)鍵作用,如術(shù)前病例的篩選、缺損大小的測量、術(shù)中手術(shù)全過程的指導(dǎo)以及術(shù)后病例的追蹤隨訪等均具有重要指導(dǎo)作用[8]。術(shù)前要仔細(xì)做超聲檢查,若合并其他心臟畸形則為該手術(shù)的禁忌證。而上腔型或下腔型ASD由于一端缺乏房隔殘緣則有導(dǎo)致ASD殘余漏的危險(xiǎn),另外原發(fā)孔型ASD、合并其他必須手術(shù)矯治的心內(nèi)畸形、重度肺高壓心房水平右向左分流為主以及心腔內(nèi)血栓形成等,則應(yīng)列為手術(shù)的禁忌證。

“雜交技術(shù)”具有創(chuàng)傷小,操作簡單直觀,定位準(zhǔn)確,安全性高,適應(yīng)癥寬,并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),易于推廣應(yīng)用。尤其對大房缺及兒童房缺的堵閉有其優(yōu)越性,是先心病又一種可選的治療方案。作為多學(xué)科融合的產(chǎn)物,“一站式雜交”手術(shù)也需要更多經(jīng)驗(yàn)的積累,隨著雜交技術(shù)的發(fā)展,將來可應(yīng)用胸腔鏡等技術(shù)完成房缺及肌部室缺等的微創(chuàng)非體外封堵治療。

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