重度顱腦損傷臨床監(jiān)護(hù)護(hù)理體會

楊小燕，宋明浩

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東深圳 518105）

重度顱腦損傷臨床監(jiān)護(hù)護(hù)理體會

楊小燕，宋明浩

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東深圳 518105）

目的：探討重度顱腦損傷患者的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理要點(diǎn)。方法：回顧性分析我院2002年2月～2010年8月153例重度顱腦損傷患者重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理的臨床資料。結(jié)果：本組重度顱腦損傷經(jīng)治療后6個(gè)月格拉斯哥結(jié)果分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級5例，Ⅲ17例，Ⅳ級25例，Ⅴ級78例。結(jié)論：正確的重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理可以明顯提高患者的生存率、降低患者的傷殘率及死亡率。

腦外傷；監(jiān)護(hù)；護(hù)理

隨著工業(yè)的發(fā)展及交通的發(fā)達(dá)，重度顱腦損傷的發(fā)生率逐年增高，死亡率及傷殘率高，給社會及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，需要我們醫(yī)務(wù)工作者以精湛的醫(yī)護(hù)水平挽救患者生命，降低殘廢率。我院2002年2月～2010年8月共收治重度顱腦損傷患者153例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組重度顱腦損傷153例，其中，男112例，占73.2%，女41例，占26.8%；年齡16～65歲，平均35.8歲；致傷原因中車禍97例，暴力打傷37例，墜落損傷19例；合并創(chuàng)傷性血?dú)庑?例，合并外傷性肝脾破裂2例；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分 GCS：6～8分 119例，3～5分 34例；CT 檢查示腦挫裂傷伴硬膜下血腫82例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫、硬膜下血腫30例，單純硬膜外血腫23例，彌漫性腦腫脹8例，入院時(shí)單側(cè)瞳孔散大103例，雙側(cè)瞳孔散大27例。

1.2 方法

本組患者均行手術(shù)治療，其中標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓130例，骨瓣開顱顱內(nèi)血腫清除23例，在開顱同時(shí)行脾切除、肝修補(bǔ)2例，同時(shí)行胸腔閉式引流4例。

2 結(jié)果

本組重度顱腦損傷經(jīng)治療后6個(gè)月格拉斯哥結(jié)果分級（Glasgow Outcome Scale，GOS）：Ⅰ級 28 例，占 18.3%；Ⅱ級5例，占 3.2%；Ⅲ 17例，占 11.1%；Ⅳ級 25例，占 16.3%；Ⅴ級78例，占50.9%。

3 討論

重度顱腦損傷患者病情重、變化快，致殘率、死亡率高，需要我們嚴(yán)格密切的重癥監(jiān)測及護(hù)理，以早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并及時(shí)給予正確的處理、防治并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 臨床監(jiān)護(hù)護(hù)理

3.1.1 生命體征的監(jiān)護(hù) 呼吸道的監(jiān)護(hù)護(hù)理最為重要，因?yàn)槟X外傷昏迷患者已喪失主動清除呼吸道分泌物的能力，加上嘔吐，患者很容易窒息死亡，故首先保持呼吸道通暢，我院對入院的重型顱腦損傷患者均采用放置口咽通氣管，如患者頻繁嘔吐或伴有顱底骨折口腔及氣道內(nèi)有大量的血液及腦脊液時(shí)，均給予患者氣管插管或氣管切開，同時(shí)給予持續(xù)氧氣吸入，使SpO2維持在95%以上。鼻導(dǎo)管法吸入氧濃度計(jì)算法：吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）[1]。 應(yīng)定時(shí)吸痰，吸痰要充分和有效，動作要輕，嚴(yán)格無菌操作，使用一次性吸痰管可防止交叉感染，還應(yīng)持續(xù)濕化氣道，稀釋痰液。應(yīng)注意觀察呼吸音、呼吸頻率和節(jié)律，做好特護(hù)記錄?；颊邆蟪霈F(xiàn)血壓增高、呼吸及脈搏變慢均提示有進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，常提示顱內(nèi)繼發(fā)血腫，若患者早期出現(xiàn)休克，除嬰幼兒之外，均考慮身體其他部分合并有創(chuàng)傷性出血[2]。

3.1.2 意識觀察 大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持覺醒的重要結(jié)構(gòu)。意識障礙是重型顱腦損傷患者最常見的變化之一。臨床上常采用格拉斯哥昏迷指數(shù)評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）對患者的意識水平進(jìn)行定量檢查，鑒于GCS缺少生命體征、瞳孔變化及神經(jīng)系統(tǒng)檢查等重要內(nèi)容，不能全面地反映患者情況，我院對重型顱腦損傷患者增加了腦干功能檢查，格拉斯哥-萊吉昏迷計(jì)分法：（Glasgow-Liege Come Scale，GLCS），即 0～5 分，分?jǐn)?shù)愈小，傷情愈重[3]。

3.1.3 瞳孔的檢測 瞳孔由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配的縮肌和睫狀肌。顱內(nèi)壓增高時(shí)，病側(cè)瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大、對光反應(yīng)逐漸消失，伴意識障礙加重、生命體征紊亂和對側(cè)肢體癱瘓，這是腦疝的典型改變。橋腦損傷時(shí)，可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔呈針頭樣縮小，這是腦干下行的兩側(cè)交感神經(jīng)纖維受損所致。瞳孔對光反應(yīng)消失、眼球固定，伴深昏迷或頸項(xiàng)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干傷。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)瞳孔不等大，常提示病情變化，要及時(shí)通知醫(yī)生。

3.1.4 顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)壓增高是患者死亡的主要原因，顱內(nèi)壓持續(xù)增高提示顱內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦損害。我院采用的CAMINO MPM-1型多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓。手術(shù)安裝完畢后Camino讀數(shù)應(yīng)先調(diào)零，因?qū)Ч芗舛擞幸晃⑿吞筋^，可以進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓檢測而無需再次校準(zhǔn)。在監(jiān)控期間要注意防止探頭過度彎曲或扭轉(zhuǎn)以免損壞光纖壓力探頭，要對頭顱入口處定期進(jìn)行細(xì)致?lián)Q藥，探頭排氣口要保持敞開，不能覆蓋任何物品。多參數(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀可持續(xù)監(jiān)護(hù)患者ICP（顱內(nèi)壓）、ICT（顱內(nèi)溫度）、CPP（平均腦灌注壓）。顱內(nèi)壓超過 1.96～2.67 kPa（200～275 mm H2O）即為異常，顱內(nèi)壓超過5.3 kPa（540 mm H2O）時(shí)為嚴(yán)重顱內(nèi)高壓[4]，出現(xiàn) ICP 異常時(shí)應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)師給予處理。在脫水降顱壓治療需同步檢測顱內(nèi)壓及血壓，以維持腦灌注壓＞70mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。

3.1.5 顱內(nèi)溫度（ICT）監(jiān)護(hù) 我院應(yīng)用CAMINOMPM-1型進(jìn)行腦溫的直接測量，腦溫是影響顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素之一，顱腦損傷后腦溫的監(jiān)測對病情判斷、指導(dǎo)治療具有重要意義[5]。腦溫受ICP及CPP的影響。

3.1.6 冬眠及亞低溫的監(jiān)護(hù) 在臨床應(yīng)用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有阻滯作用的鎮(zhèn)靜藥物使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，并配合物理降溫使自主神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)處于保護(hù)性抑制狀態(tài)，亞低溫能降低機(jī)體代謝率，減少氧耗，減少鈣離子內(nèi)流，保護(hù)細(xì)胞膜，減輕腦水腫。人工冬眠作用：①鎮(zhèn)靜催眠作用；②降溫作用；③改善心肺功能；④促進(jìn)代謝；⑤改善微循環(huán)；⑥穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。我院采用HGT-200型亞低溫治療儀，在下列情況時(shí)禁止或謹(jǐn)慎使用人工冬眠：有明顯中樞性呼吸衰竭者、有明顯脫水，嚴(yán)重貧血，電解質(zhì)紊亂者、心血管系統(tǒng)有血栓形成者、有房室傳導(dǎo)阻滯者、1歲以下嬰兒者。我院選用冬眠Ⅰ號（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg+哌替啶100 mg），冬眠期間要密切檢測生命體征防止循環(huán)衰竭及呼吸心跳驟停的發(fā)生、檢測顱內(nèi)壓、腦灌注壓、防止凍傷、壓瘡及深靜脈血栓形成。本組冬眠時(shí)間基本為7 d，最長不超過10 d[6]。

3.1.7 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護(hù) 通過中心靜脈置管在監(jiān)護(hù)中心靜脈壓的同時(shí)可輸入血制品、液體、藥物及靜脈營養(yǎng)。正常值：6～12 cm H2O、0.8～1.6 kPa[7]。 我院采用深圳邁瑞生公司的生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，根據(jù)CVP測定值結(jié)合血壓、心率綜合分析患者CVP變化的原因。做到每日穿刺點(diǎn)換藥、檢查導(dǎo)管固定是否良好，每8小時(shí)用肝素生理鹽水沖管，每日更換輸液管，仔細(xì)觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，得到早期治療。

3.1.8 血漿滲透壓的檢測 體液滲透壓平衡是保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定的重要因素，是判斷水、電解質(zhì)與酸堿失衡的重要參考指標(biāo)，是判斷神經(jīng)內(nèi)分泌功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，是臨床應(yīng)用甘露醇的重要依據(jù)，所以對血漿滲透壓的檢測具有重要意義。 我院應(yīng)用的計(jì)算公式為：2（Na++K+）+BUN（mmol/L）+葡萄糖（mmol/L），正常血漿滲透壓為280～320mOsm/L。當(dāng)患者血漿滲透壓＞320mOsm/L時(shí)，會造成血液濃縮、電介質(zhì)紊亂、黏滯度增加，腦微循環(huán)障礙，加重腦損害和腎功能損害，此時(shí)應(yīng)用大劑量甘露醇會發(fā)生急性腎功衰竭 （急性腎小管壞死）的危險(xiǎn)。

3.1.9 甘露醇應(yīng)用的檢測 甘露醇在臨床上已經(jīng)取代了其他滲透性利尿劑成為臨床最常用的脫水劑，主要是通過血腦屏障完整的正常腦組織的脫水作用。我院主要根據(jù)顱腦創(chuàng)傷救治指南應(yīng)用甘露醇。對于顱內(nèi)壓<20mm Hg的急性顱腦創(chuàng)傷患者不應(yīng)該使用甘露醇、更不應(yīng)該長期使用甘露醇。根據(jù)顱壓升高程度選擇甘露醇劑量和使用次數(shù)，顱壓升高越嚴(yán)重，甘露醇劑量越大，成人24 h甘露醇最大劑量（按體重60 kg計(jì)算）：1 g/kg×60 kg=300 m l 20%甘露醇，300 ml×6 次/d=1 800ml/d，最小劑量僅為：0.25 g/kg×60 kg=75m l 20%甘露醇，75ml×2次/d=150ml/d。 當(dāng)血漿滲透壓＞320mOsm/L時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用甘露醇。甘露醇使用劑量要根據(jù)患者的病情決定。間歇性快速靜滴甘露醇降顱壓效果優(yōu)于持續(xù)靜脈滴注給藥方法。

3.1.10 消化系統(tǒng)檢測 消化道功能監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)是觀察和防治胃腸道出血和腹瀉。重癥顱腦損傷患者可并發(fā)神經(jīng)源性應(yīng)激性消化道出血，我院給患者早期置胃管，一方面可以檢測上消化道出血，另一方面可以早期給予胃腸道營養(yǎng)，應(yīng)以預(yù)防為主[8]。早期給予制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，一旦確診，應(yīng)及時(shí)禁食、行胃腸減壓，并給予輸血、止血等治療。

3.1.11 其他護(hù)理 要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、氣管切開護(hù)理、引流管的護(hù)理、腦脊液漏的護(hù)理、癲癇的護(hù)理及防止深靜脈血栓的護(hù)理等。

總之，醫(yī)護(hù)人員的高度的責(zé)任心和精湛的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，可以降低重度顱腦損傷患者致殘率及死亡率、提高患者的生存率。

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Clinical nursing on severe brain injury

YANGXiaoyan，SONGMinghao
（Songgang People′s Hospital of Bao′an District， Guangdong Province， Shenzhen 518105， China）

Objective： To investigate nursing highlights of intensive care in the patientswith severe head injury.M ethods：From February 2002 to August 2010,153 cases patients with severe brain injury were retrospectively analyzed.Results:After treatment for 6 months,classification of Glasgow was evaluated,the results as follows:Ⅰgrade 28 cases,Ⅱ grade 5 cases,Ⅲ grade 17 cases,Ⅳ grade 25 cases,Ⅴ grade of 78 cases.Conclusion:Proper care and intensive care can significantly improve the survival rate and reduce disability and death rate of patients.

Brain Trauma;Monitor;Nursing

R472.9

C

1673-7210（2011）02（c）-094－02

2010-10-19）