創(chuàng)傷失血性休克的早期急救護(hù)理

黃文伶

南寧市第二人民醫(yī)院急診科，廣西南寧 530031

創(chuàng)傷失血性休克主要發(fā)生于交通事故傷、擠壓傷、高處墜落傷及打架斗毆事件等，多伴有內(nèi)臟損傷及體表的活動(dòng)性大量失血，是創(chuàng)傷致死的主要原因之一[1]。由于創(chuàng)傷失血性休克患者病情重，進(jìn)展快，因此及時(shí)有效的治療是挽救患者生命的關(guān)鍵，同時(shí)主動(dòng)、積極、有效的急救護(hù)理對(duì)搶救工作的順利開(kāi)展也起到了重要的作用。我科2006年1月～2010年12月共收治創(chuàng)傷失血性休克患者57例，現(xiàn)將急救護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者57例，其中，男38例，女19例；年齡25～65歲，平均38歲；車(chē)禍傷19例，墜落傷13例，砸傷13例，刀砍傷12例；閉合性損傷40例，開(kāi)放性損傷17例。57例中肋骨骨折24例，合并血?dú)庑?0例。41例合并器官損傷，其中，肝破裂15例，脾破裂18例，胃腸破裂5例，腎挫傷3例；處于昏迷狀態(tài)21例，清醒狀態(tài)36例。所有患者入院時(shí)有明確的出血病史，多次重復(fù)測(cè)量血壓小于90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2 方法

建立規(guī)范化的“ABCD”鏈?zhǔn)搅鞒?，開(kāi)展急救護(hù)理工作，即包括以下的傷情評(píng)估：保持呼吸道通暢（A）、靜脈通暢（B）、監(jiān)測(cè)生命體征（C）、藥物治療（D）。

2 結(jié)果

入院后搶救無(wú)效死亡3例，主要死于休克合并多器官功能衰竭、嚴(yán)重感染；其余54例經(jīng)搶救處理恢復(fù)，存活率為94.74%。

3 討論

3.1 評(píng)估傷情及病情觀察

由于創(chuàng)傷失血性休克病情重，病情復(fù)雜且死亡率高，因此應(yīng)立即簡(jiǎn)單而概要地向患者或家屬詢(xún)問(wèn)病史并迅速進(jìn)行簡(jiǎn)要的查體，對(duì)病情作出初步判斷，同時(shí)還應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化。

3.1.1 血壓及脈搏觀察 創(chuàng)傷失血性休克患者由于早期機(jī)體的代償能力，使得血壓維持在正常水平，但一般伴有心率增快及休克指數(shù)升高等改變；而后期隨著病情的迅速發(fā)展，患者可表現(xiàn)為血壓的急速下降和脈搏微細(xì)緩慢，甚至摸不到。因此嚴(yán)密觀察血壓與脈搏的變化是搶救休克的關(guān)鍵，在急救護(hù)理中應(yīng)每隔15～30 min測(cè)量血壓和心率，并做好記錄。

3.1.2 呼吸及尿量檢測(cè) 創(chuàng)傷失血性休克患者由于血液的大量丟失，一般多伴有呼吸頻率及幅度的改變；早期主要表現(xiàn)為呼吸深快進(jìn)行有效地代償，后期隨著病情的發(fā)展開(kāi)始出現(xiàn)呼吸不規(guī)則并伴有鼻翼扇動(dòng)等改變，提示病情惡化。而尿量的監(jiān)測(cè)是日常工作中評(píng)估腎臟毛細(xì)血管灌注量和腎臟功能的一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的方法，一般當(dāng)尿量小于20 ml/h的時(shí)候，多說(shuō)明腎臟血液灌注不足，提示休克的可能；如經(jīng)搶救治療后尿量大于30 ml/h，提示休克緩解。因此，在搶救過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的24 h尿量變化情況。

3.1.3 意識(shí)及表情 在無(wú)顱腦損傷的情況下，創(chuàng)傷失血性休克早期，由于機(jī)體代償功能尚好，患者一般表現(xiàn)為意識(shí)清楚或稍躁動(dòng)等改變，后期一旦出現(xiàn)表現(xiàn)冷漠或出現(xiàn)意識(shí)明顯異常改變則提示病情惡化或伴有顱腦損傷的可能，應(yīng)密切加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

3.2 呼吸道管理

保持呼吸道通暢和通暢給氧是急救過(guò)程中最基礎(chǔ)、最根本的措施。迅速檢查呼吸道，清除呼吸道內(nèi)的血液、嘔吐物、分泌物及異物，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)防止舌根后墜；對(duì)于喉頭水腫患者及早行氣管切開(kāi)術(shù)并加強(qiáng)呼吸道管理；而對(duì)于昏迷患者可及早放置口咽通氣管或氣管插管，并加強(qiáng)吸痰。由于創(chuàng)傷性失血性休克患者早期存在缺氧等改變，因此應(yīng)及時(shí)給氧，及時(shí)改善缺氧狀態(tài)；氧流量一般控制4～6 L/min，以后再根據(jù)患者的呼吸情況和血?dú)夥治稣{(diào)節(jié)氧流量。

3.3 迅速建立靜脈通道和有效循環(huán)

原則上進(jìn)行迅速擴(kuò)容，而建立兩條以上通暢的靜脈通路是抗休克治療的首要措施[2]。一般選擇離心臟近的，位于淺表較粗且較固定的上肢靜脈，如貴要靜脈或頭靜脈；選擇18～20 G靜脈留置針，以盡快擴(kuò)容以維持血壓，改善微循環(huán)，或選擇中心靜脈置管，可加快輸液速度，便于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓[3]。補(bǔ)液原則是先用平衡液，后用代血漿，對(duì)于老年患者或既往有心衰病史的患者應(yīng)該注意輸液的速度預(yù)防肺水腫、急性左心衰竭的發(fā)生。

3.4 藥物治療

3.4.1 糾正酸中毒 休克時(shí)，由于缺氧及體內(nèi)代謝產(chǎn)物蓄積，均伴有不同程度的酸中毒，同時(shí)存在的酸中毒使得血管活性降低可進(jìn)一步加重休克的發(fā)展，因此臨床上應(yīng)用如5%碳酸氫鈉等進(jìn)行糾正酸中毒，并根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果進(jìn)行隨時(shí)調(diào)整。

3.4.2 應(yīng)用血管活性藥物 患者在充分補(bǔ)充有效血容量、糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動(dòng)脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應(yīng)，并監(jiān)測(cè)血壓變化。

3.4.3 鎮(zhèn)靜止痛藥物的使用 劇烈疼痛的刺激可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并可能影響病情的判斷和治療，因此對(duì)于診斷明確的患者可以適量地使用鎮(zhèn)靜止痛藥物減輕患者的痛苦。

3.5 控制活動(dòng)性出血

創(chuàng)傷性休克患者多伴有活動(dòng)性出血，在短時(shí)間可造成患者血容量銳減而引起休克或死亡[4]。因此，及時(shí)控制活動(dòng)性出血為早期急救護(hù)理的重要前提。對(duì)于淺表皮膚創(chuàng)面的活動(dòng)性出血，可用指壓止血、壓迫止血或血管鉗直接鉗夾止血。對(duì)于伴有骨折的患者，不能隨意進(jìn)行骨折的復(fù)位，以免骨斷段引起繼發(fā)性的血管損傷出血[5]。對(duì)內(nèi)出血的患者而言，由于大量的血液多儲(chǔ)存在胸腹腔等間隙中，因此，一旦出血?jiǎng)t難以控制，其中對(duì)于速度較慢的腹腔出血可采用腹帶加壓減緩出血、及時(shí)補(bǔ)充血容量并進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。如為大量?jī)?nèi)出血，則應(yīng)在充分補(bǔ)液控制休克的基礎(chǔ)上，直接進(jìn)行手術(shù)治療。

3.6 心理護(hù)理

創(chuàng)傷性休克患者病情重、變化快，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，且術(shù)后可能存在并發(fā)癥，給患者的軀體和心理上都帶來(lái)巨大的創(chuàng)傷。所以，臨床護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，做好思想工作。以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、穩(wěn)重的姿態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性失血性休克患者的臨床護(hù)理工作，保證搶救工作順利進(jìn)行。

總之，創(chuàng)傷性休克病情重、變化快、及早保持呼吸道通暢、維持有效循環(huán)血容量以防止心、腦、腎等繼發(fā)性臟器損傷發(fā)生并加強(qiáng)生命體征的監(jiān)護(hù)。創(chuàng)傷性失血性休克患者的預(yù)后與急救護(hù)理過(guò)程中的措施是否迅速、及時(shí)、準(zhǔn)確密切相關(guān)。制訂創(chuàng)傷性失血性急救護(hù)理程序可指導(dǎo)護(hù)理人員在平時(shí)加強(qiáng)相關(guān)技能及知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，熟練掌握相關(guān)的急救知識(shí)和技術(shù)操作，從而在搶救過(guò)程中能夠充分做到分工明確、各盡其責(zé)，為患者提供最好的護(hù)理服務(wù)。

[1]曹金鐸.創(chuàng)傷性休克的治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2004,32(4):2-5.

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[3]高士杰,張寧,宗界梅.中心靜脈置管在創(chuàng)傷性失血性休克患者搶救中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(7):42-43.

[4]襲建云,張兆成,錢(qián)志英.創(chuàng)傷性休克病人的輸液管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(7):663-664.

[5]徐馮斌,李健.急性腹部外傷病人20例搶救與護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用心腦血管病雜志,2009,17(1):66-67.