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      公立醫(yī)院改革的操作建議

      2011-02-19 03:08:41徐恒秋
      中國衛(wèi)生政策研究 2011年10期
      關(guān)鍵詞:病種新農(nóng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

      徐恒秋 彭 婧

      1. 安徽省衛(wèi)生廳 安徽合肥 230000

      2. 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032

      新一輪醫(yī)改的成功與否關(guān)鍵是看人民群眾的滿意度,而人民群眾對醫(yī)改最直接的感受是醫(yī)療價格是否得到控制,醫(yī)療過程是否規(guī)范,也就是說“看病難、看病貴”的問題是否得到有效解決。而公立醫(yī)院改革對實現(xiàn)這個目標(biāo)是至關(guān)重要的。今年是新醫(yī)改實施的第三年,人民群眾對“看得上病、看得起病”的期待也已經(jīng)近三年了,公立醫(yī)院改革到了必須拿出具體操作辦法的時候了。除了各級財政要加大投入外,我認(rèn)為公立醫(yī)院的改革從以下四個方面具體操作,方能取得實質(zhì)性成效。

      1 公立醫(yī)院改革面臨的主要問題

      1.1 現(xiàn)行治理結(jié)構(gòu)難以實現(xiàn)有效管理

      在政府既是出資人又是管理者的背景下,醫(yī)院的法人地位不明確,醫(yī)院管理者權(quán)利的實施很難真正到位,尤其在用人權(quán)上。這就使得醫(yī)院的管理效率和經(jīng)營效益難以提高。醫(yī)院的基本建設(shè)、投資經(jīng)費補(bǔ)助和院長的任免都是政府所有者職能的體現(xiàn)。這些職能都應(yīng)和醫(yī)院的績效考核相聯(lián)系?,F(xiàn)在卻被分割開分散在不同的政府部門。這種多委托人的結(jié)構(gòu)使國家作為公立醫(yī)院的所有者職能不統(tǒng)一,由于橫向調(diào)節(jié)機(jī)制缺失,使得政府所有者權(quán)力弱化。當(dāng)經(jīng)營者具有較強(qiáng)發(fā)展沖動時,政府就無法有效約束公立醫(yī)院的行為,也無法對公立醫(yī)院的院長進(jìn)行考核評估。如今大型公立醫(yī)院的擴(kuò)張難以遏制、醫(yī)院的資產(chǎn)狀況和經(jīng)營狀況缺乏評估、醫(yī)院經(jīng)營和服務(wù)提供行為缺乏必要的管制監(jiān)督等,很大程度上都是和所有者職能分散形成的多委托人問題有關(guān)。

      1.2 現(xiàn)行醫(yī)療費用支付方式難以有效控制醫(yī)療費用

      我國采用的醫(yī)療費用支付方式是按項目付費。患者接受的服務(wù)項目越多,所需支付的費用也就越多。我國的醫(yī)療市場是不完全競爭市場,公立醫(yī)院的規(guī)模和成本過快上升,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了提供非營利性公共醫(yī)療服務(wù)的市場成本界限,在醫(yī)院主要靠創(chuàng)收來維持生存和發(fā)展的背景下,加之醫(yī)患雙方的信息不對稱,這種支付方式必然帶來醫(yī)藥費用的快速上漲。目前這種支付方式不改革,醫(yī)藥費用較快上漲的勢頭將難以得到遏制,看病貴的問題也不會得到有效緩解。

      1.3 醫(yī)保資金在控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為上的作用沒有得到很好發(fā)揮

      由于醫(yī)保制度分散在不同部門進(jìn)行管理,難以形成合力對醫(yī)療單位進(jìn)行約束和管理。同時由于一些地方醫(yī)保制度的管理部門對醫(yī)療工作的規(guī)律性不甚了解,制定出的管理政策與實際需求差距太大,醫(yī)保管理部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以協(xié)調(diào)一致的工作,有限的醫(yī)保資金難以發(fā)揮最大效用。

      1.4 高值耗材和藥品的費用在醫(yī)療總費用中仍占較大比重

      實施基本藥物制度后,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品費用占醫(yī)療總費用的比例有了較大幅度的下降,但縣級及以上公立醫(yī)院的藥品費用仍處較高比例,尤其是高值耗材現(xiàn)在已成為公立醫(yī)院看病貴的最重要的原因之一。

      2 公立醫(yī)院改革的操作建議

      2.1 改革現(xiàn)行公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu),實行管辦分開

      建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。首先,政府成立醫(yī)院管理委員會。醫(yī)院管理委員會類似于企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)中的董事會。醫(yī)院管理委員會應(yīng)成為醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主體,應(yīng)是具有完全獨立意志、代表醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有人、社會利益的權(quán)利機(jī)構(gòu)。委員會的成員應(yīng)該由代表政府所有者的政府相關(guān)部門人員(衛(wèi)生、財政、發(fā)改、社保等)、利益相關(guān)的群眾和社會代表、醫(yī)院經(jīng)營者等組成,委員會的主任應(yīng)由同級政府的分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。委員會行使所轄區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的重大決策權(quán),包括院長任免、醫(yī)院評估考核、大型基建和大型設(shè)備配置論證后的決策、財政資金補(bǔ)助等等。這個橫向的平臺,會使得決策者在信息充分溝通、思想充分碰撞、全局情況掌握的基礎(chǔ)上做出更科學(xué)有效的決策。其次,要給院長以充分的權(quán)力。管辦分開就是要把醫(yī)院做實,明確醫(yī)院承擔(dān)的職能責(zé)任和目標(biāo)任務(wù),把辦好醫(yī)院的責(zé)任交給院長和廣大醫(yī)務(wù)人員,使醫(yī)院成為舉辦主體。而院長是醫(yī)院管理委員會決定和選擇的人選,對委員會負(fù)責(zé),應(yīng)被授予充分的經(jīng)營管理和人事管理權(quán)。醫(yī)院除重大事項需由醫(yī)院管理委員會民主決策外,其余權(quán)利均應(yīng)授予由院長為首的醫(yī)院管理層。醫(yī)院的生存和發(fā)展靠的是人才,按需用人理應(yīng)是院長的權(quán)利。

      2.2 改革現(xiàn)行醫(yī)療費用支付方式,落實臨床路徑

      這應(yīng)該成為公立醫(yī)院改革的重要切入點。目前,我國實施的按項目付費的支付制度是導(dǎo)致看病貴的重要原因。用按病種付費、總額預(yù)付及按床日付費等支付方式取代現(xiàn)行支付方式,必將會有效控制醫(yī)療費用的上漲,有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。以安徽省為例,在開展新農(nóng)合提高小兒先天性心臟病和白血病(兩大類18種疾病)補(bǔ)償待遇的同時,全面實施了按病種付費,由于方案設(shè)計科學(xué),有效利用了臨床路徑和新農(nóng)合經(jīng)濟(jì)杠桿的作用,加上實施過程中的嚴(yán)格監(jiān)管,實施近一年來,取得了很好的效果,所涉及18種疾病的醫(yī)療費用較去年同期相比,14歲以下兒童白血病誘導(dǎo)化療次均費用平均下降1.16%、骨髓移植次均費用平均下降9.1%;14歲以下兒童先天性心臟病手術(shù)和介入治療的次均費用均基本持平。在大型公立醫(yī)院醫(yī)療費用每年以10%以上的比例大幅攀升的大背景下,這兩大類疾病醫(yī)療費用不升反降,同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為也明顯規(guī)范,實現(xiàn)了醫(yī)院、病人及新農(nóng)合管理部門多方共贏。由此可見,支付方式的改革對有效控制醫(yī)療費用非常有意義。

      按病種付費必須有規(guī)范的臨床路徑為前提。衛(wèi)生部已發(fā)布了近300種疾病的臨床路徑,這對于實行按病種付費奠定了堅實的技術(shù)基礎(chǔ)。可以利用2—3年左右的時間去嚴(yán)格落實這些臨床路徑,同時實行按病種付費,適當(dāng)提高補(bǔ)償比例。只有將臨床路徑和按病種付費兩者結(jié)合起來才能達(dá)到控制費用和規(guī)范診療行為的目的。

      當(dāng)住院按病種付費的疾病種類達(dá)到300種左右時,可以通過科學(xué)測算,將其余住院就診病例實行保障基金總額預(yù)付。對于門診病人也可以在調(diào)查歷年診療人次及診療費用的前提下,精心測算出年度門診工作量及收費總額,實行保障基金總額預(yù)付。

      按病種付費加上總額預(yù)付,徹底改變現(xiàn)行的按項目付費的支付方式,變“要醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己要控費”,即能實現(xiàn)有效控費,又能規(guī)范診療行為。這是實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標(biāo)非常關(guān)鍵的措施。

      2.3 發(fā)揮保障基金經(jīng)濟(jì)杠桿作用,實施分級醫(yī)療

      醫(yī)療保障資金在公立醫(yī)院改革中能起到重要的引導(dǎo)作用。要充分發(fā)揮醫(yī)保資金在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判中的作用,以此為杠桿,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。以新農(nóng)合為例,這項涉及9億農(nóng)民的醫(yī)療保障制度,正在以它逐年增長的體量,在醫(yī)保市場中發(fā)揮著舉足輕重作用,在引導(dǎo)醫(yī)療資源的配置和布局上的作用也是逐年加大。安徽省2010年全省新農(nóng)合籌資共計72億元以上,全省公立醫(yī)院的醫(yī)療收入153億元左右,新農(nóng)合為全省醫(yī)療收入的貢獻(xiàn)率至少達(dá)50%以上。2011全省的籌資水平更是達(dá)到113億。以此為“杠桿”,可以有效推進(jìn)分級醫(yī)療,引導(dǎo)病人根據(jù)病種和病情理性就醫(yī),推進(jìn)各級公立醫(yī)院按照功能定位提高技術(shù)水平,引導(dǎo)醫(yī)療資源的布局和結(jié)構(gòu)朝著“合理分工、梯度互補(bǔ)”的方向逐步演變。

      安徽省的具體做法是:根據(jù)疾病診治技術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力,分別確定不同病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例。在下級醫(yī)院能夠收治的病種,報銷比例明顯高于上級醫(yī)院,同一病種在上級醫(yī)院住院,按普通疾病對待,執(zhí)行新農(nóng)合補(bǔ)償方案規(guī)定的一般報銷比例;明顯提高適宜在縣級醫(yī)院(二級醫(yī)院)診治的輕度復(fù)雜疾病的補(bǔ)償比例,并實行定點救治,以適當(dāng)分流省市三級醫(yī)院的普通病種,引導(dǎo)病人理性就醫(yī),實現(xiàn)分級醫(yī)療。此項工作已于8月1日正式實施,正在對落實分級醫(yī)療起著重要作用。

      2.4 實行藥品及耗材統(tǒng)一招標(biāo)采購,落實醫(yī)藥分開

      以省為單位實行藥物及耗材集中招標(biāo)采購,實際上是第三方采購。這是醫(yī)藥分開的有效實現(xiàn)形式。它有效切斷了藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益鏈條。藥品集中招標(biāo)采購,在使藥品價格合理回歸,也規(guī)范了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購渠道,從制度上保證基本藥物安全有效、價格合理、供應(yīng)及時。對于廣大老百姓而言,不僅藥品價格降低了,更重要的是藥品更加安全有效,不合理用藥減少了。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,以前是“靠藥掙錢”,現(xiàn)在是“靠服務(wù)治病”,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從賣藥賺錢中解脫出來,更加專注于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),回歸到它應(yīng)有的功能定位。

      總之,公立醫(yī)院改革要走循序漸進(jìn)的道路,不應(yīng)采取激進(jìn)的革命式變革。只要找準(zhǔn)切入點,牽住“牛鼻子”,就能在不遠(yuǎn)的將來把公立醫(yī)院引向收費合理、行為規(guī)范的康莊大道。

      [1] 徐恒秋. 淺論公立醫(yī)院改革的切入點[J]. 中國醫(yī)院管理雜志, 2009, 29(7): 1-2.

      [2] 徐恒秋,彭婧.住院按病種付費的必要性:以安徽新農(nóng)合制度為例[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2011, 30(5): 51-52.

      [3] 徐恒秋. 論實施醫(yī)改的有效路徑[J]. 中國醫(yī)院管理, 2010, 30(3): 4-6.

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