應對衛(wèi)生人力挑戰(zhàn):國際視角下的關(guān)鍵問題

Tim Martineau 劉曉云

1.利物浦熱帶病學院 英國利物浦 L3 5QA

2.北京大學中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

缺乏合適的衛(wèi)生人員是低收入國家貧困人口不能獲得衛(wèi)生服務的主要原因之一。世界上有57個國家達不到由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的衛(wèi)生人員配置的最低標準，大部分在撒哈拉沙漠以南地區(qū)。［1］在發(fā)展中國家，僅有55% 的孕產(chǎn)婦能獲得專業(yè)接生，而在撒哈拉沙漠以南地區(qū)，這一數(shù)字則降至46%。［2］為什么情況會如此糟糕?其中原因很多，包括衛(wèi)生服務需求的不斷增長，經(jīng)濟衰退引起公共服務的減少，應對衛(wèi)生人員問題時采取的措施非常零碎。總體而言，是由于對衛(wèi)生人力資源市場的轉(zhuǎn)變和國際化重視不夠。

各國衛(wèi)生部和資助者曾對衛(wèi)生人力資源問題幾近忽視，部分是因為這些問題看起來很難解決。然而，過去十年間這一狀況有所改變。2004年，在一個高層論壇上，與會者認識到衛(wèi)生人力資源危機將阻礙與衛(wèi)生相關(guān)的千年發(fā)展目標的實現(xiàn)。倡議通過《聯(lián)合學習項目報告》(Joint Learning Initiative)［4］和《2006年世界衛(wèi)生報告》(World Health Report 2006)［1］發(fā)起，確保在更廣泛的衛(wèi)生議程中給予衛(wèi)生人力應有的地位。其他方面的發(fā)展勢頭也較好，全球衛(wèi)生工作者聯(lián)盟于2008年發(fā)表了《坎帕拉宣言》(Kampala Declaration)［5］。至 2011 年，2006 年尚未達到最低人員推薦標準的57個國家的狀況得到改善，在區(qū)域內(nèi)處于領(lǐng)先水平，起到了示范作用。其中大部分國家(86%)目前制定了衛(wèi)生人力資源規(guī)劃，65%的國家建立起衛(wèi)生人力資源國家協(xié)調(diào)委員會。［6］包括作為加強衛(wèi)生系統(tǒng)部分資金來源的全球基金(Global Fund)在內(nèi)的資助機構(gòu)，目前均加大了對改善衛(wèi)生人力資源項目的資助，甚至增加了衛(wèi)生人員的薪資。本文探討了加強衛(wèi)生人力資源的幾個關(guān)鍵問題，并列舉了一些旨在應對衛(wèi)生人力挑戰(zhàn)的可能舉措。

對于大多數(shù)國家衛(wèi)生系統(tǒng)而言，其主要問題是衛(wèi)生人力資源短缺的總體狀況持續(xù)得不到解決。這主要是由于本國缺少具備專業(yè)技能的衛(wèi)生人員(原因可能是培訓能力不足)［7］，或是受過專業(yè)培訓的衛(wèi)生人員流向其他國家［8］。另一方面，本國雖然增加了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的數(shù)量，但無法為其提供充足的就業(yè)崗位，尤其是政府資助的衛(wèi)生部門。

各國衛(wèi)生人員總數(shù)可能掩蓋了其分布問題。地理分布的失衡往往影響到農(nóng)村地區(qū)人口公平充分地獲得衛(wèi)生服務的機會。［9-10］許多國家的私立營利性和非營利性機構(gòu)不斷發(fā)展，造成衛(wèi)生人員從政府衛(wèi)生機構(gòu)流向勞動力市場。盡管有人認為衛(wèi)生人員只要是提供衛(wèi)生保健服務，無論就職于政府、非政府組織或私立機構(gòu)都沒有關(guān)系。但是，私立營利性機構(gòu)往往不愿意提供公共衛(wèi)生服務，而是愿意提供醫(yī)療服務，比如泰國盛行的為外國人提供醫(yī)療服務的“醫(yī)療旅游”現(xiàn)象。［11］

增加衛(wèi)生人員數(shù)量的呼聲已被解讀成一系列不同的策略，包括增加培訓人員數(shù)量，增加衛(wèi)生人員崗位，改善衛(wèi)生人員分布，部分可通過重新分配任務更有效地使用現(xiàn)有人員，從而減少衛(wèi)生人員流失。

在非洲的馬拉維，缺少護理技術(shù)人員(是農(nóng)村地區(qū)提供衛(wèi)生服務的重要力量)的一個重要原因是培訓人員數(shù)量不足。這一狀況是由培訓師的嚴重短缺造成的，并導致培訓機構(gòu)的暫時關(guān)閉。當?shù)卣赏ㄟ^重新培養(yǎng)培訓師、改善工作條件、增加福利等措施增加培訓數(shù)量。［12］加大培訓投入，使全體衛(wèi)生人員同等受惠，已成為全球呼聲。［13］

各國政府在控制公共事業(yè)支出方面飽受壓力，政府各部門間為增加雇員數(shù)量而爭得不可開交。因此，各國衛(wèi)生部應注重巧妙利用年度預算過程增加其雇員工資。［14］資助者可借鑒肯尼亞的經(jīng)驗，幫助政府逐漸增加支持擴大衛(wèi)生人員規(guī)模的資金。［15］

為吸引和留住農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生人員，各國應充分了解衛(wèi)生人員的工作偏好。使用離散選擇實驗(discrete choice experiments)等方法，提高正確決策(appropriate policy)所需信息的準確性。［16］目前，世界衛(wèi)生組織已制定出有關(guān)作出正確決策的指導意見。［17］

政府部門可對不同類型的衛(wèi)生人員重新分配任務，提高現(xiàn)有人員的工作效率。該策略是目前為人熟知的“任務轉(zhuǎn)移(task shifting)”策略，其常用于艾滋病治療。［18］世界衛(wèi)生組織已制定了用于所有衛(wèi)生服務領(lǐng)域的任務轉(zhuǎn)移策略。［19］

不可否認，衛(wèi)生人員已經(jīng)成為全球勞動力市場的一個重要組成部分，因此無法得到嚴格控制。然而，各國采取了許多措施控制移民數(shù)量，尤其是采用自愿業(yè)務守則(voluntary codes of practice)限制衛(wèi)生人員從窮國向富國轉(zhuǎn)移。［20］盡管這一守則真正見效還需要很長時間，但世界衛(wèi)生組織成員國于2010年一致同意這一守則。［21］而一些國家正調(diào)查移民管理現(xiàn)狀，旨在減少衛(wèi)生人才流失所帶來的影響。［22］

制定應對衛(wèi)生人員短缺和分布不均的政策對于衛(wèi)生人力資源發(fā)展具有重要意義，因此世界衛(wèi)生組織制定了衛(wèi)生人力資源管理的指導意見［23］，并開發(fā)了諸多用于支持衛(wèi)生人員規(guī)劃和管理的信息系統(tǒng)［24］。其他一些關(guān)于衛(wèi)生人力資源管理和培訓的措施也落到了實處。但是，各國還需要進一步支持建立更具戰(zhàn)略眼光、更有效的人力資源規(guī)劃和管理部門，確保上述進程得以持續(xù)和進一步發(fā)展。目前衛(wèi)生人力資源管理的重點應是提高衛(wèi)生人員工作績效，這不僅能提高衛(wèi)生服務的可及性，而且能通過優(yōu)質(zhì)服務改善人們的健康水平。

［1］WHO.World Health Report 2006:working together for health［R］.2006.

［2］UN.The Millennium Development Goals Report 2011［M］.New York:United Nations，2011.

［3］Unnamed author.High-level forum on the health MDGs［EB/OL］.［2011-11-12］.http://www.who.int/hdp/en/summary.pdf.

［4］Joint Learning Initiative.Human resources for health:Overcoming the crisis:Global Equity Initiative［M］.Harvard:Harvard University，2004.

［5］Global Health Workforce Alliance.The Kampala declaration and agenda for global action［R］.2008.

［6］Global Health Workforce Alliance.Progress report on the Kampala Declaration and Agenda for Global Action.Reviewing Progress，Renewing Commitment［R］.2011.

［7］Vujicic M，Zurn P.The dynamics of the health labour market［J］.The International Journal of Health Planning and Management，2006，21(2):101-115.

［8］Kingma M.Nurses on the move:migration and the global health care economy［M］.Ithaca N Y:Cornell University Press，2006.

［9］Lehmann U，Dieleman M，Martineau T.Staffing remote rural areas in middle-and low-income countries:a literature review of attraction and retention［J］.BMC Health Service Research，2008，8(19):1-10.

［10］Dussault G，F(xiàn)ranceschini M.Not enough there，too many here:understanding geographical imbalances in the distribution of the health workforce［J］.Human Resources for Health，2006，4(12):1-16.

［11］Wibulpolprasert S，Pachanee C A，Pitayarangsarit S，et al.International service trade and its implications for human resources for health:a case study of Thailand［J］.Human Resources for Health，2004，2(10):1-12.

［12］Caffrey M，F(xiàn)relick G.Health Workforce“Innovative Approaches and Promising Practices” Study［EB/OL］.［2011-11-12］. http://www.hrhresourcecenter.org/node/1319

［13］Crisp N，Gawanas B，Sharp I.Training the health workforce:scaling up，saving lives［J］.The Lancet，2008，371(9613):689-691.

［14］Vujicic M，et al:Working in Health.Financing and Managing the Public Sector Health Workforce［R］.2009.

［15］Adano U.The health worker recruitment and deployment process in Kenya:an emergency hiring program［J］.Human Resources for Health，2008，6(19):1-3.

［16］Blaauw D，Erasmus E，Pagaiya N，et al.Policy interventions that attract nurses to rural areas:a multicountry discrete choice experiment［J］.Bulletin of the World Health Organization，2010，88(5):350-356.

［17］WHO.Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention:global policy recommendations［R］.2010.

［18］Bemelmans M，Van Den Akker T，F(xiàn)ord N，et al.Providing universal access to antiretroviral therapy in Thyolo，Malawi through task shifting and decentralization of HIV/AIDS care［J］.Tropical Medicine ＆ International Health，2010，15(12):1413-1420.

［19］WHO.Task Shifting:Rational Redistribution of Tasks among Health Workforce Teams［R］.2007.

［20］Martineau T，Willetts A.The health workforce:Managing the crisis ethical international recruitment of health professionals:will codes of practice protect developing country health systems?［J］.Health Policy，2006，75(3):358-367.

［21］WHO.WHO Global Code of Practice on the International Recruitment of Health Personnel［R］.2010.

［22］Salmon M E，Yan J，Hewitt H，et al.Managed migration:the Caribbean approach to addressing nursing services capacity［J］.Health Service Research，2007，42(Sup.1):1354-1372.

［23］Dal Poz MR，Gupta N，Quain E，et al.Handbook on Monitoring and Evaluation of Human Resources for Health:with special applications for low-and middle-income countries［R］.2009.

［24］Human Resource Development Assessment Instrument for NGOs and Public Sector Health Organizations［EB/OL］.［2011-11-12］.http://erc.msh.org/newpages/english/toolkit/hrd.pdf.