世界銀行貸款/英國贈款中國結(jié)核病控制項(xiàng)目的成就與挑戰(zhàn)

孔 鵬 張 本 王小華 姜世聞

1. 山東大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 山東濟(jì)南 250100

2. 山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

3. 衛(wèi)生部項(xiàng)目資金監(jiān)管中心 北京 100009

4. 中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206

世界銀行貸款/英國贈款中國結(jié)核病控制項(xiàng)目(簡稱“衛(wèi)十項(xiàng)目”)覆蓋16個省，主要為中西部貧困地區(qū)，受益人口達(dá)6.8億，占全國總?cè)丝跀?shù)的56%。項(xiàng)目總投資為2.42億美元，其中世界銀行貸款和英國國際發(fā)展部贈款1.04億美元，占項(xiàng)目總投資的43%。該項(xiàng)目采取全新的融資模式, 利用英國贈款軟化貸款利息，是迄今為止全球最大的結(jié)核病控制項(xiàng)目，該項(xiàng)目的成功實(shí)施對我國結(jié)核病防治工作起到了巨大的促進(jìn)作用。衛(wèi)十項(xiàng)目于2002年3月24日啟動， 已于2010年3月15日結(jié)束。

為保證該項(xiàng)目的策略、政策和措施在項(xiàng)目結(jié)束后能得以延續(xù)，項(xiàng)目成果得到持續(xù)發(fā)展，結(jié)合全國結(jié)核病防治規(guī)劃和當(dāng)前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的要求，研究項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展的問題顯得尤為迫切。本文通過對項(xiàng)目現(xiàn)狀系統(tǒng)梳理，確立了項(xiàng)目可持續(xù)發(fā)展理念，不僅是項(xiàng)目發(fā)展模式的現(xiàn)實(shí)選擇，也是正確審視現(xiàn)階段我國結(jié)核病防治工作發(fā)展現(xiàn)狀、研究結(jié)核病防控發(fā)展方向的前提。

1 取得的成就

1.1 提前實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目目標(biāo)

項(xiàng)目提前完成了“督導(dǎo)短程化療(Directly Observed Treatment, Short-Course，DOTS)覆蓋率95%、病人發(fā)現(xiàn)率70%和治愈率85%”的預(yù)期目標(biāo)，2008年底16個項(xiàng)目省以縣為單位的DOTS覆蓋率為100%，病人發(fā)現(xiàn)率和治愈率分為達(dá)到77%和90%。結(jié)核患者的及時發(fā)現(xiàn)、有效治療與管理，為減少傳染源、降低結(jié)核病疫情奠定了基礎(chǔ)，為中國乃至全球結(jié)核病疫情的控制做出了貢獻(xiàn)。[1]項(xiàng)目目標(biāo)的提前實(shí)現(xiàn)也進(jìn)一步驗(yàn)證了DOTS策略的有效性，為其他國家與地區(qū)引入和推廣該策略提供了科學(xué)依據(jù)。

1.2 創(chuàng)建了全球結(jié)核病防治工作特有的融資模式及多元化的籌資渠道

衛(wèi)十項(xiàng)目是首個將世界銀行貸款和英國政府贈款完全混合使用的融資項(xiàng)目。一方面通過贈款資金軟化世行硬貸款的利息，減輕了還貸的壓力，激發(fā)利用項(xiàng)目資金開展結(jié)核病控制的積極性；另一方面，統(tǒng)籌統(tǒng)用的使用機(jī)制減少了管理成本，更利于資金的使用，提高使用效率。

1.3 加強(qiáng)了政府對結(jié)核病控制工作的承諾

項(xiàng)目實(shí)施期間，項(xiàng)目地區(qū)各級政府提供的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)達(dá)14.72億元，其中各級地方政府為衛(wèi)十項(xiàng)目配套6.04億。同時，衛(wèi)十項(xiàng)目的引入還為在中國申請和引入其他國際結(jié)核病控制項(xiàng)目奠定了基礎(chǔ)，積累了經(jīng)驗(yàn)。其他項(xiàng)目資金的引入一方面加強(qiáng)了結(jié)核病重點(diǎn)領(lǐng)域的工作，另一方面彌補(bǔ)了衛(wèi)十項(xiàng)目資金的不足，進(jìn)一步擴(kuò)充和保障了中國結(jié)核病防治工作的經(jīng)費(fèi)。

1.4 促進(jìn)了中國結(jié)核病控制工作的均衡發(fā)展

衛(wèi)十項(xiàng)目的設(shè)計(jì)與實(shí)施過程中，始終將貧困放在優(yōu)先考慮的位置，通過保證貧困地區(qū)配套措施、優(yōu)先在貧困地區(qū)實(shí)施DOTS策略，顯著提高了中國貧困地區(qū)尤其是中西部地區(qū)結(jié)核病防治能力，進(jìn)一步縮小了項(xiàng)目地區(qū)與東部地區(qū)之間的差異，促進(jìn)了中國結(jié)核病防控工作的均衡發(fā)展。同時，項(xiàng)目地區(qū)結(jié)核病防治工作的穩(wěn)步前進(jìn)，又進(jìn)一步促進(jìn)了非項(xiàng)目地區(qū)的發(fā)展。

1.5 建立了具有中國特色的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治療與管理模式

項(xiàng)目積極探索并建立了適合中國國情的結(jié)核病病人發(fā)現(xiàn)、治療與管理模式。項(xiàng)目實(shí)施期間，轉(zhuǎn)診、推薦疑似病例工作逐步納入了常規(guī)工作，并在結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)中發(fā)揮了重要作用。項(xiàng)目在落實(shí)基礎(chǔ)DOTS策略的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了結(jié)核病人的受益面，強(qiáng)化了對結(jié)核病人的治療與管理，探索了“以家庭督導(dǎo)為主”、“鞏固期患者自我管理”等適合邊遠(yuǎn)山區(qū)、流動人口特點(diǎn)的督導(dǎo)與管理模式，為有效控制結(jié)核病的傳染源奠定了基礎(chǔ)。[2]

1.6 健全了中國結(jié)核病防治體系

項(xiàng)目覆蓋地區(qū)健全了省、市、縣三級結(jié)核病防治體系，各級機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍不斷充實(shí)。通過項(xiàng)目的土建、采購，各級機(jī)構(gòu)的硬件和軟件得到了不同程度的改善，結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作條件明顯提高。同時，通過大量的培訓(xùn)、督導(dǎo)、工作實(shí)踐和激勵政策，使得基層防治人員的防治能力與服務(wù)水平有了明顯提高。

1.7 顯著提高了結(jié)核病患者衛(wèi)生服務(wù)可及性、公平性及滿意度

項(xiàng)目通過“免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療”的基本策略改善結(jié)核病患者的衛(wèi)生服務(wù)可及性，并針對脆弱人群項(xiàng)目出臺并實(shí)施了“貧困結(jié)核患者交通費(fèi)補(bǔ)助政策”，部分地區(qū)制定了新的減免策略，如在提供6個月免費(fèi)藥物的基礎(chǔ)上，對于部分需要延長治療的貧困患者也提供了免費(fèi)藥物，針對貧困結(jié)核病患者的減免輔助檢查、治療費(fèi)用等措施，保證了貧困人口獲得基本結(jié)核病治療，改善了脆弱人群衛(wèi)生服務(wù)的可及性，提高了衛(wèi)生服務(wù)的公平性和滿意度，促進(jìn)了社會的和諧發(fā)展。

1.8 開發(fā)了適合地區(qū)特色的健康教育策略

項(xiàng)目制定了健康促進(jìn)策略，首次對結(jié)核病防治的健康促進(jìn)資源進(jìn)行了系統(tǒng)的整理和開發(fā)，制作了《結(jié)核病防治健康教育材料資源庫》，并在實(shí)施中不斷完善。此外，在項(xiàng)目的扶持下，各項(xiàng)目地區(qū)開發(fā)了具有民族特色、適合當(dāng)?shù)匚幕L(fēng)俗習(xí)慣的宣傳材料，開展了形式多樣的健康促進(jìn)工作，在實(shí)踐中不斷摸索行之有效的健康宣教途徑，提高了居民結(jié)核病防治知識的知曉率，促進(jìn)了病人的發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療。

2 面臨的挑戰(zhàn)

我國是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，每年新發(fā)130萬例活動性肺結(jié)核患者，其中包括12萬耐多藥肺結(jié)核患者。[3]此外，流動人口結(jié)核菌和艾滋病(TB/HIV)雙重感染問題值得關(guān)注。同時，世界衛(wèi)生組織在DOTS策略的基礎(chǔ)上提出的涉及控制措施更廣泛的遏制結(jié)核病策略，將是今后我國結(jié)核病防治工作的主要策略，這對我國結(jié)核病防治提出更高的要求。

2.1 結(jié)核病防治籌資水平不足

衛(wèi)十項(xiàng)目為基層提供了大量的監(jiān)督指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、健康促進(jìn)等方面的活動經(jīng)費(fèi)，而中央財(cái)政和目前的一些國際組織在此方面投入較少。根據(jù)項(xiàng)目終期評估測算，項(xiàng)目地區(qū)按照國家規(guī)劃要求開展肺結(jié)核患者免費(fèi)檢查和免費(fèi)治療、人員培訓(xùn)、工作督導(dǎo)、健康教育等結(jié)核病防治基本活動，每年經(jīng)費(fèi)總需求為63 487萬元，總經(jīng)費(fèi)缺口為25 646萬元，占總需求的40.4%。項(xiàng)目結(jié)束后，項(xiàng)目地區(qū)開展基本DOTS工作將面臨總?cè)笨诿磕赀_(dá)2.5億的困境。

開展基本DOTS策略所需經(jīng)費(fèi)投入不足的同時，結(jié)核病防治工作服務(wù)內(nèi)容和需求也隨時間推移而不斷擴(kuò)大和增加。若考慮耐多藥結(jié)核病、流動人口、TB/HIV雙重感染防治等工作，所需經(jīng)費(fèi)缺口將更大。據(jù)估計(jì)，項(xiàng)目地區(qū)每年將新發(fā)4萬例耐多藥結(jié)核病患者，而診斷、治療和管理1例耐多藥結(jié)核病患者所需經(jīng)費(fèi)約為5萬元，僅此一項(xiàng)，項(xiàng)目地區(qū)每年的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)另需增加投入20億元。[1]

2.2 結(jié)核病防治能力有待提高

盡管16個項(xiàng)目省(自治區(qū)、直轄市)各級結(jié)核病防治專業(yè)人員的數(shù)量和能力與項(xiàng)目實(shí)施前相比已經(jīng)有了很大變化，但是實(shí)施遏制結(jié)核病策略，對現(xiàn)有結(jié)核病防治人員數(shù)量和防治能力提出更高要求。

目前絕大多數(shù)的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)仍然采用傳統(tǒng)的痰涂片和胸部X線檢查診斷肺結(jié)核，大部分縣(區(qū))項(xiàng)目單位仍然使用的是項(xiàng)目初期配備的200MA X光機(jī)和顯微鏡等，缺少感染控制的基本設(shè)備，不具備采用新的診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的技能，系統(tǒng)管理耐藥結(jié)核病患者能力不足。這些現(xiàn)實(shí)問題，成為制約結(jié)核病防治DOTS策略質(zhì)量進(jìn)一步提升和遏制策略發(fā)展的重要障礙。

2.3 法律法規(guī)保障機(jī)制不健全

目前，我國還缺乏全面實(shí)施遏制結(jié)核病策略的相關(guān)政策。結(jié)核病防治法律保障尚不健全，現(xiàn)有的法律法規(guī)未完全涵蓋結(jié)核病防治工作中出現(xiàn)的新的具體問題。國家還沒有針對耐藥結(jié)核病患者的免費(fèi)診療政策，還沒有建立將結(jié)核病診療費(fèi)用完全納入醫(yī)療保障制度的長效發(fā)展機(jī)制。缺乏對貧困結(jié)核病患者實(shí)施救助的政策。相關(guān)政策的缺失，是制約遏制結(jié)核病策略在我國全面實(shí)施的關(guān)鍵因素。

3 政策建議

3.1 延續(xù)并進(jìn)一步完善項(xiàng)目的政策和策略

衛(wèi)十項(xiàng)目率先采用的一些政策已經(jīng)在項(xiàng)目實(shí)施期間逐漸成為國家政策或技術(shù)規(guī)范，并已在全國范圍內(nèi)實(shí)施。只有延續(xù)并進(jìn)一步完善這些政策和策略，才能使結(jié)核病控制工作持續(xù)發(fā)展。

繼續(xù)開展行之有效的項(xiàng)目活動。結(jié)核病控制項(xiàng)目開展了人員培訓(xùn)、工作督導(dǎo)、健康教育、設(shè)備采購與管理，以及一些創(chuàng)新性活動，這些活動的成果也已在項(xiàng)目實(shí)施期間得到推廣，比如項(xiàng)目在初期開發(fā)的結(jié)核病防治健康教育材料資源庫(即“工具箱”)已被國家結(jié)核病防治規(guī)劃所采納，并于2006年進(jìn)行更新，發(fā)放給全國的結(jié)核病防治單位使用。

利用醫(yī)改的大好時機(jī)，不斷開發(fā)新的政策和策略。將結(jié)核患者的診斷與治療納入基本醫(yī)療保障的報(bào)銷范圍，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)療保險(xiǎn)。進(jìn)一步完善結(jié)核病防治與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的銜接。[5]采取擴(kuò)大報(bào)銷范圍和提高報(bào)銷比例等措施，向結(jié)核患者傾斜，保證所有被發(fā)現(xiàn)的結(jié)核患者得到有效的治療和管理。國家制定并對貧困結(jié)核病患者實(shí)施救助政策，為完成規(guī)定的治療療程提供保障。繼續(xù)完善引導(dǎo)和社會動員策略，發(fā)展使用固定劑量復(fù)合制劑的政策，推廣新的診斷工具，推廣新的治療方案。

3.2 不斷提高結(jié)核病籌資水平

加大結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)投入和管理。以政府投入為主，多方籌資，加大結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的投入。繼續(xù)加強(qiáng)國際合作，國家將積極向全球基金等政府和非政府組織申請?jiān)Y金，拓寬結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)籌資渠道，彌補(bǔ)各級結(jié)防經(jīng)費(fèi)的不足。各級財(cái)政、審計(jì)部門要加強(qiáng)對結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)核病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用的審計(jì)、督查與管理，以保證各級結(jié)防機(jī)構(gòu)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)真正投入到結(jié)防工作中。

地方政府投入目前最切實(shí)可行的辦法就是各級地方政府將衛(wèi)十項(xiàng)目期間提供的配套經(jīng)費(fèi)，作為今后結(jié)核病防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算，并根據(jù)當(dāng)?shù)匦枨筮m當(dāng)增加金額，建立結(jié)核病防治工作長期財(cái)政保障機(jī)制。

此外，在上述基礎(chǔ)上，加強(qiáng)國際合作，吸引國際資金注入。目前，全球基金對國家結(jié)核病防控起到有利的補(bǔ)充，成為國際援助的典范。[4]

3.3 繼續(xù)加強(qiáng)結(jié)核防治服務(wù)體系建設(shè)

不斷加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)。健全由開展結(jié)核病防治的各級業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)(包括結(jié)防機(jī)構(gòu)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站、鄉(xiāng)、村初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò))組成的結(jié)核病防治服務(wù)體系，明確各自的職責(zé)，充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的人力和設(shè)備資源，開展高質(zhì)量的結(jié)核病防治工作。

不斷加強(qiáng)機(jī)構(gòu)和人力資源建設(shè)，建立結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體系。各地要根據(jù)結(jié)核病可持續(xù)發(fā)展的需求和《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》的要求，不斷調(diào)整和完善結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)和職能。各級結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)要充實(shí)結(jié)核病防治、檢驗(yàn)、放射、統(tǒng)計(jì)、管理、督導(dǎo)等專業(yè)人員，搞好在職結(jié)防人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。進(jìn)一步加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級防癆網(wǎng)建設(shè)，進(jìn)一步完善督導(dǎo)和疫情網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、系統(tǒng)管理等工作機(jī)制。

不斷更新必要的設(shè)施與設(shè)備。各級政府要根據(jù)結(jié)防機(jī)構(gòu)的職責(zé)、任務(wù)和工作需求，參照醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相應(yīng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)提供工作用房，并根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》的要求配置和更新相應(yīng)儀器設(shè)備。提高結(jié)防機(jī)構(gòu)實(shí)施結(jié)核防治工作的能力，確保結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、治療管理、督導(dǎo)、健康教育、技術(shù)培訓(xùn)、網(wǎng)絡(luò)資料等工作的正常開展。

3.4 積極應(yīng)對新挑戰(zhàn)

積極應(yīng)對耐多藥結(jié)核病的挑戰(zhàn)。一是各級政府根據(jù)2009年4月舉行的北京耐多藥/廣泛耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家部長級會議精神，將耐多藥結(jié)核病防治工作納入當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病防治規(guī)劃，加大對耐多藥結(jié)核病防治工作的投入，逐步開展對耐多藥結(jié)核患者實(shí)行免費(fèi)診斷與治療，為結(jié)防機(jī)構(gòu)提供耐多藥結(jié)核病的診斷設(shè)備；二是將耐多藥結(jié)核患者的診斷與治療納入新農(nóng)合、基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的報(bào)銷范圍[5]；三是各級衛(wèi)生行政部門要制定和完善相關(guān)的政策法規(guī)文件，規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)合理運(yùn)用抗菌素和抗結(jié)核藥物，并加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督；四是各級結(jié)防機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對初治結(jié)核患者的治療管理，提高患者治愈率，從源頭上減少耐多藥患者的產(chǎn)生；五是積極開展國際合作，爭取國際政府和非政府組織的經(jīng)費(fèi)支持與技術(shù)援助。[6-7]

做好跨區(qū)域結(jié)核患者管理，有效應(yīng)對流動人口結(jié)核病的挑戰(zhàn)。各級政府要把流動人口列入當(dāng)?shù)孛赓M(fèi)檢查與治療管理范圍，使流動人口結(jié)核病可以在異地獲得規(guī)范的治療管理，提高患者治愈率。各級結(jié)防機(jī)構(gòu)要按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》和《全國肺結(jié)核跨區(qū)域管理程序(試行)》的要求，做好流動人口結(jié)核病防治工作，減少流動人口結(jié)核患者因工作地址改變而中斷治療的情況，減少耐藥患者的產(chǎn)生。

重視TB/HIV雙重感染監(jiān)測，有效應(yīng)對雙重感染的挑戰(zhàn)。各級衛(wèi)生行政部門要建立結(jié)防機(jī)構(gòu)、艾防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院患者篩查、轉(zhuǎn)診、信息交流的運(yùn)行機(jī)制，認(rèn)真做好HIV/AIDS的監(jiān)測與信息交流工作。各級結(jié)防機(jī)構(gòu)要積極利用當(dāng)前全球基金項(xiàng)目的支持，開展從艾滋病病毒感染者中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，在結(jié)核病中發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者的試點(diǎn)與監(jiān)測工作。各級艾防機(jī)構(gòu)要與結(jié)防機(jī)構(gòu)積極配合，對發(fā)現(xiàn)的TB/HIV雙重感染者進(jìn)行積極治療和管理。同時要加強(qiáng)與國際組織的合作，積極應(yīng)對TB/HIV雙重感染的挑戰(zhàn)。[7]

3.5 加大結(jié)核病防治法制支撐力度

結(jié)核病是呼吸道傳染病，防制結(jié)核病在社會上的傳播，需要多部門的配合，盡早制定頒布《結(jié)核病防治管理?xiàng)l例》，制定符合我國國情的耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者隔離治療和旅行限制等法規(guī)，使結(jié)核病控制工作有法制保障。在法律支持下建立起將結(jié)核病和艾滋病診療服務(wù)同時提供給雙重感染患者的診療服務(wù)體系，從而為患者提供更為便利、及時和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，避免因患者轉(zhuǎn)診而擴(kuò)大疾病的傳播。

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