張 進 胡善聯(lián)

1. 江蘇省常州市衛(wèi)生監(jiān)督所 江蘇常州 213003

2. 上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

1 關于藥事服務費概念的爭議

1.1 藥事服務費是處方費或提供藥品處方服務所收取的費用

持這種觀點者認為，藥事服務費等同于處方費，或彌補處方服務的費用。但是，也有專家認為藥事服務費并不是處方費。處方費體現(xiàn)的是醫(yī)師處方權，是醫(yī)師根據自身的專業(yè)技術知識和臨床經驗為患者提供科學、合理的用藥方案即“處方”而獲取的經濟報酬，是對醫(yī)師智力與勞務成果的經濟補償。[1]

1.2 藥事服務費是藥師服務費和藥物管理成本

持有該觀點者認為，藥事服務費是患者向最主要的藥事服務提供者即藥師支付的、用于補償藥事服務成本的相關費用。其收取項目分為兩類:一類是技術性項目，即提供藥事咨詢、治療藥物監(jiān)測、處方審查、疾病用藥檔案管理和教育等；另一類是經營性項目，即藥店經營和銷售過程中產生的費用，包括人員工資及其他經營管理費用[2]，包含藥房運營成本和藥師基本藥事服務價值。[3]但是，將藥事服務費給藥師將會挫傷醫(yī)師主動研究藥效藥性的積極性。[4]

1.3 藥事服務費是醫(yī)師處方費、藥師服務費和藥事管理成本

藥師提供藥事服務過程中所發(fā)生的費用即為藥事服務費，具體是指醫(yī)師和醫(yī)院在向患者提供診療服務時，向患者提供的合理、安全用藥方案加收的一項費用，也包括藥師調配藥品及藥品在用于患者前的運輸儲存等物耗成本。主要包括:第一，醫(yī)師向患者提供合理、安全的用藥方案的勞動價值；第二，藥師調配藥品的勞動價值；第三，藥品的運輸儲存等物耗成本。[5]但是，如果將藥事服務費交給醫(yī)師，不利于臨床藥事工作的發(fā)展；如果將其交給藥師，醫(yī)師可能只為患者診斷而不開處方；如果是醫(yī)師和藥師共享藥事服務費，怎樣“共享”是一個難題。同時，有專家反對將藥品用于患者之前的運輸、儲存等物耗成本納入藥事服務費。[1]

2 關于現(xiàn)階段是否應該征收藥事服務費的爭議

2.1 贊成方的觀點

2.1.1 有利于切斷醫(yī)療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益聯(lián)系

藥事服務費是指醫(yī)療機構在提供醫(yī)療服務過程中收取的一項費用，主要用于補償其向患者提供藥品處方服務的合理成本；是根據醫(yī)務人員提供藥品服務的勞務價值來核算的，與銷售藥品的金額不直接掛鉤；取消醫(yī)院藥品加成，同時以收取藥事服務費彌補部分相關成本，有利于切斷醫(yī)療機構和藥品銷售之間的直接經濟利益聯(lián)系，而非“拆東墻補西墻”。[6]

2.1.2 有助于促進“醫(yī)藥分業(yè)”和解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題

藥事服務費取代藥品加成，醫(yī)院難以繼續(xù)通過銷售藥品攫取高額利潤，必然導致醫(yī)院“營利”重心的轉移，藥品將游離于醫(yī)院體系之外。在藥品銷售利潤流失的前提下，醫(yī)院在藥品服務中人、財、物等方面的投入將面臨零回報的風險，導致醫(yī)院對藥品投入的遞減，藥房終將成為“冗余機構”。[7]改革開放以來，政府對醫(yī)療機構的財政補助逐年下降，取消藥品加成后，在政府投入不足的情況下，增設藥事服務費是政府彌補醫(yī)院“虧損”的有效途徑，有助于解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題。[2]

2.1.3 有利于減輕患者負擔，緩解“看病貴”的問題

當藥品加成取消后，醫(yī)師多開藥、開高價藥的經濟激勵因素消除，藥費會有較大幅度的降低。同時，將藥事服務費列入醫(yī)療保險報銷范疇。所以，收取藥事服務費看似增加了一個項目，實則減少了百姓看病的醫(yī)藥費用支出。[8]探索收取藥事服務費不會讓患者在醫(yī)院看病開藥的環(huán)節(jié)多付錢，而是將藥事服務費納入基本醫(yī)療保障報銷范圍，減輕患者負擔。[9]

2.1.4 有利于充分體現(xiàn)藥師勞動技術價值，調動藥師的工作積極性

目前醫(yī)療機構的全部收入劃分為三部分：財政撥款、醫(yī)療服務收費和藥品銷售收入。由于財政投入不足、醫(yī)療服務定價偏低，醫(yī)療機構只能依賴藥品銷售，使藥師的作用完全被藥品的銷售掩蓋，藥事服務價值也就無從體現(xiàn)。[1]設立藥事服務費，有助于改變了以往藥師賣藥賺錢的形象，強化了藥師的責任意識，有利于充分體現(xiàn)藥師的勞動價值，對藥事服務費進行合理定價，準確評價藥事服務價值，調動他們的工作積極性，提高醫(yī)院藥事服務水平，更好地滿足患者需求。[3]

2.1.5 有利于合理補償醫(yī)院藥事成本

現(xiàn)行藥事成本是通過藥品加成收入補償，取消藥品加成后，要維持醫(yī)院藥房的正常運行，需要建立新的補償機制。如果通過醫(yī)療服務收入結余彌補藥事成本，可能形成“以醫(yī)補藥”，不合理提高醫(yī)療服務價格，甚至誘導過度醫(yī)療；如果完全通過政府投入彌補醫(yī)院藥事成本，將導致財政負擔加重，也會影響藥房改進服務的積極性。因此，設立藥事服務費，是合理補償藥房藥事成本，保證藥房正常運行的必要手段。[3]

2.2 反對方的觀點

2.2.1 僅征收藥事服務費難以改變“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)狀

不切斷醫(yī)院泛市場化后所形成的藥品灰色利益鏈，不加大政府對醫(yī)院的投入力度，藥事服務費的施行也僅是治標不治本，于徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀無益。藥事服務費只是斬斷了藥廠與醫(yī)院間的利益鏈條，但是醫(yī)師通過藥品獲利的格局并沒有被打破，醫(yī)師成為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的主力。多年來，在醫(yī)院購藥已成為患者的一種習慣。藥價的下滑更會增大患者在醫(yī)院購藥的比例，社會需求決定醫(yī)院與藥品難以被徹底割裂。[7]如果不從體制和機制上入手，只實行“取消藥品加成、增設處方費”等單一政策，未必能收到預期的效果。[10]

2.2.2 僅靠設立藥事服務費不能解決公立醫(yī)院的虧損問題

過度醫(yī)療和濫用藥物等行為都是通過加成政策而產生的逐利動因。然而，在現(xiàn)有的醫(yī)療價格制定框架下，醫(yī)院不在新增設備、新增材料、新增服務(項目)等方面收費，就只能通過藥品加成政策獲利。在醫(yī)療行業(yè)眾多問題沒有解決之前，如果單純靠取消藥品加成政策或提出替代解決方案是不可取的。[10]在取消藥品加成后，設立藥事服務費彌補的僅僅是醫(yī)院的藥事成本，醫(yī)院的正常運營還存在資金缺口，因此，僅靠設立藥事服務費解決取消藥品加成后公立醫(yī)院虧損問題是不現(xiàn)實的。[11]

2.2.3 藥事服務費是“換湯不換藥”的藥品加成

首先，藥事服務費仍會繼續(xù)縱容醫(yī)師開藥。藥事服務費可能依附于藥品銷售收取。要么按處方收取，要么按藥價收取。倘若按處方收取，會鼓勵醫(yī)師多開處方；如果按藥價的一定比例收取，極有可能使醫(yī)師開貴藥或“大處方”，這不僅不會減輕患者負擔，也難以真正走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的怪圈。減藥價而增藥事服務費，一增一減，無非是二者的角色互換，實質上是“換湯不換藥”的藥品加成。[12]

2.2.4 藥事服務費不僅難以減輕患者的負擔，反而可能加重患者的負擔

增收藥事服務費，加上國家的財政補償，可以抵消以前的藥品收入，醫(yī)院還能正常運轉；如果不能達到，很有可能滋生新的問題。所以，取消藥品加成而新增藥事服務費，動機當然是好的，結果有可能反而加重患者的負擔。[13]醫(yī)療保險的支付以年度為單位，受費用總量的限制，超過年度總量的部分，患者個人負擔比例更高，甚至需要患者全額承擔，藥事服務費一旦增加，意味著原本有限的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金消耗更快，導致患者的負擔極有可能不減反增。[12]

3 關于藥事服務費征收方式的爭議

3.1 按單一方式收取

3.1.1 按級別收取

這種方法是按醫(yī)師的級別收取藥事服務費。這種觀點認為，目前醫(yī)院的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等診療費有一定的差異，藥事服務費比診療費提高一倍收取比較合理，才能真正體現(xiàn)醫(yī)師的知識、技術水平，體現(xiàn)應有價值。該方法比較直觀，并與醫(yī)師職稱掛鉤，體現(xiàn)不同層次藥師服務價值的差別，但是，這種觀點沒有考慮藥品物耗成本。[5]

3.1.2 按藥價收取

該方法是按藥價的一定比例收取藥事服務費。該方法簡單易行，但是未能體現(xiàn)不同藥事服務人員的價值。如果不改變醫(yī)院在藥品采購中的壟斷地位，醫(yī)療費用不可能降低，單純關注藥品加成政策沒有多大效果。由于醫(yī)院和醫(yī)務人員的收入水平不會降低，醫(yī)院從藥品銷售中得到的利潤(批零差價)由15%降低為10%后，除了開大處方外，還可能聯(lián)合企業(yè)提高藥品的中標價格，從而使藥品價格更高。而且，藥品的價格越高，藥事服務費越高。[14]

3.1.3 按病種收取

這種方法在一定程度上體現(xiàn)了藥師的勞動價值，但是很多慢性病患者同時合并有多種病癥，即使同一病種，病情亦有普通與復雜之分，因此在操作中可能存在一定困難。[5]

3.1.4 按藥品品種收取

有專家提出，按藥品的種數收取藥事服務費，但是有人提出這種方法會產生一些問題。同樣開一種藥，一個是普通的感冒藥，一個是剛出廠的新特藥。那么很顯然，后者需要給予更多的用藥指導，但相同的藥事服務費體現(xiàn)不出這種差別。

3.1.5 按處方數量收取

按處方收費是指按每張?zhí)幏绞杖∫欢ǖ馁M用，其優(yōu)點是操作性強、便于核算、管理成本低。[8]但是，其缺點是單張?zhí)幏街幸蛩幤窋盗亢头N類不同，每張?zhí)幏绞杖∠嗤馁M用欠合理，而且，可能會導致醫(yī)師在執(zhí)行過程中，肯定會出現(xiàn)多開處方和分解處方的現(xiàn)象。[6]按處方收費會導致西藥和中藥不分開。[14]

3.2 按組合方式收取

3.2.1 先按人頭數收取，再按處方數加收

在按人頭數收取基礎上再按處方數加收藥事服務費。如同一人名的處方，先收取2元人頭費，再對每張?zhí)幏郊邮?元處方費，合計為藥事服務費。[15]

3.2.2 門診按診次或處方收取，住院按床日收取

一種方式是門(急)診藥事服務費可考慮按照診次設立，住院藥事服務費可考慮按照住院床日收取。

另外，由于大部分地區(qū)尚未建立電子處方等信息化處理平臺，按藥品類型收費的方式可能會增加藥房工作負擔，而按處方收費的方式相對容易測算、操作簡便。按床日收費與目前住院床位費、護理費等收費方式一致，較易操作，方便核算。[11]這種收費方式與藥品金額和數量沒有直接關系，有利于減少醫(yī)師多開藥、開貴藥的行為。

3.2.3 門診按處方、藥品種類收取，住院按床日、藥品種類收取

將我國藥事服務費分為醫(yī)院門診藥事服務費、醫(yī)院住院藥事服務費和社會藥店藥事服務費。門診藥事服務費需患者在門診藥房窗口劃價拿藥時支付，采取按處方收費、按藥品種類收費等方式收?。蛔≡核幨路召M需列入每日住院費用中并于患者出院時結算，采取按住院天數收費、按藥品種類收費等方式收取。

3.3 按綜合方式收取

實施藥事服務費制度，要考慮藥價、品種、處方、藥品數量、地區(qū)差別或醫(yī)療機構等級等因素。[16]藥事服務費既然是服務費應該按服務價值收費，以醫(yī)療機構的等級及醫(yī)師的職稱、學歷、執(zhí)業(yè)年限、專業(yè)特長和研究方向，以及每人次患者的平均診療時間為收費依據。[6]

4 關于現(xiàn)階段藥事服務費征收面臨問題的爭議

4.1 科學合理測算藥事成本面臨一定的難度

醫(yī)院對藥事成本概念不清晰，不同類型和不同級別的醫(yī)院藥事成本核算范圍和統(tǒng)計口徑不相同，科學合理測算藥事成本有一定難度。[11]

4.2 藥事服務內容和標準尚未明確

藥事服務的開展情況在各地區(qū)、各醫(yī)院之間存在較大差異，國家尚未出臺統(tǒng)一的藥事服務規(guī)范指南，藥事服務的效果無法量化和考核。

4.3 藥事服務費的收取標準存在爭議

藥事服務費的如何收取沒有達成一致意見。不論按醫(yī)師級別、藥價、處方、藥品種數等單一方式收取，還是按照門診和住院分開收取，或者按綜合方式收取，都存在很大爭議。

4.4 對藥事服務費的認識仍不統(tǒng)一

社會各界對設立藥事服務費存在誤解，公眾對藥師作用不了解，醫(yī)院長期忽視藥師在醫(yī)療服務中保證藥品安全和合理用藥的作用，不重視藥學專業(yè)人員隊伍建設。[11]

5 關于藥事服務費征收條件的爭議

5.1 政府投入必須到位

取消藥品加成，首先要保證醫(yī)院的經濟收入不受影響，藥事服務費能否彌補取消藥品加成的損失，除了藥事服務費本身設立是否合理外，關鍵在于政府財政投入能否到位。在政府財政投入的長效機制尚未完全建立的前提下，醫(yī)療機構不會積極響應政府的政策，可能還會多方阻攔，極力維持現(xiàn)有利益。[17]目前政府投入對醫(yī)院損失的補償能力仍然非常有限，如果這種有限投入不及時到位，不合理分配，藥事服務費制度的實施可能會招致多方反對。[10]

5.2 藥價需真正大幅度下降

雖然有關部門近些年來相繼下調了一些政府定價藥品的價格，但由于藥品生產企業(yè)部分停止生產降價藥品，或者將降價藥品改變包裝或改名成昂貴的“新藥”，結果造成藥品價格的“虛降”；同時醫(yī)師開大處方、濫做檢查等現(xiàn)象依然存在，當前“以藥養(yǎng)醫(yī)”并未出現(xiàn)實質性改變。在這種情形下，增設收費項目，大幅度提高醫(yī)療服務項目價格，只會使醫(yī)療費用日益高漲，與全社會解決“看病貴”的努力方向背道而馳。[10]

5.3 需要進行科學的醫(yī)療服務成本核算

先進行藥事成本核算，再確定具體簡單易行的收取方法。藥房實際發(fā)生的藥事成本是測算藥事服務費的重要依據。藥事成本的核算涉及醫(yī)院藥房直接成本的核算和間接成本的分攤。直接成本包括藥房人員工資、獎金、設備折舊提取、公務費用、耗材、藥品損耗等。間接成本包括管理費用分攤、房屋水電費用分攤等。藥事成本可根據醫(yī)院財務及政府統(tǒng)計口徑等測算出來，并且要因地制宜確立收取方法。[8]

5.4 防止將“取消藥品加成”與“增設藥事服務費”相互替換

在增設藥事服務費的過程中，應有相應監(jiān)管政策對醫(yī)師診療行為進行監(jiān)管，有效避免分解處方的情況。在藥師服務費的實施過程中，防止將“取消藥品加成”與“增設藥事服務費”相互替換。如果在藥品加成的基礎上收取，會加重居民負擔；如果將藥品加成收入全部轉化為“藥事服務費”和“調高醫(yī)療服務價格”，那就是變相的藥品加成。[15]

6 建議

6.1 加大政府投入

政府投入既要增加投資規(guī)模，又要創(chuàng)新投入機制，優(yōu)化投資結構；結合政府財政投入情況，適當提高醫(yī)療服務價格，包括掛號費、護理費、診療費、手術費、藥事服務費等反應醫(yī)務人員技術勞務價值的服務項目價格。

6.2 將藥事服務費納入醫(yī)療保險報銷

無論是藥品加成還是藥事服務費，如果都從患者那里收錢，并無本質區(qū)別，患者負擔最終還是加重。如果將藥事服務費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，一方面取消藥品加價，另一方面患者沒有實際支付藥事服務費，可以真正減輕患者負擔。

6.3 進行系統(tǒng)推進

取消藥品加成、設立藥事服務費是一項系統(tǒng)工程，需要諸多配套政策措施和相關法律法規(guī)的支持。實行藥事服務費不能脫離公立醫(yī)院改革的其他內容而單獨行動，如藥事服務費的設立離不開藥品價格規(guī)制的改革、離不開監(jiān)管機制的完善等。如果只實行“取消藥品加成、增設處方費”等單方面政策，難以收到如期的效果。

[1] 戈文魯. 關于藥事服務費的一種新解讀[J]. 衛(wèi)生經濟研究， 2010(6)： 5-6.

[2] 李全斌， 喬明艷， 錢宏波， 等. 設立藥事服務費存在的問題及建議[J]. 中南藥學， 2010， 8(5)： 396-398.

[3] 吳可, 萬劫, 韓晟, 等. 我國藥事服務費概念初探[J]. 藥品評價, 2010， 7(2)： 6-9.

[4] 李玲, 鐘素艷. 關于新醫(yī)改之藥事服務費的探討[C]. 2009.

[5] 郭文博, 張嵐. 模型量化的藥事服務費測算方法初探[J]. 衛(wèi)生經濟研究, 2010(4)： 16-17.

[6] 王曼， 張方. 讓藥事服務費 “軟著陸[N]. 醫(yī)藥經濟報， 2010-03-15(1).

[7] 周玉濤. “藥事服務費”會不會引發(fā)醫(yī)藥分業(yè)[J]. 首都醫(yī)藥， 2009(7)： 41-42.

[8] 蘇小鳴. 為藥事服務費正名[N]. 健康報， 2010-04-06(5).

[9] 殷玉生. 公立醫(yī)院改革： 取消藥品加成 增設“藥事服務費”[J]. 醫(yī)院領導決策參考， 2009(4)： 8-10.

[10] 吳鳳清. “藥事服務費”不是特效藥[J]. 中國醫(yī)院院長， 2009(5)： 43-44.

[11] 吳可， 史錄文. 醫(yī)療機構設立藥事服務費問題研究[J]. 中國執(zhí)業(yè)藥師， 2010(5)： 34-37.

[12] 吳睿鶇. 藥事服務費是變相“以藥養(yǎng)醫(yī)”[N].中國商報， 2009-8-18(2).

[13] 設立藥事服務費會不會“按下葫蘆浮起瓢”[J]. 中國衛(wèi)生產業(yè)， 2010， 7(1)： 38.

[14] 季長亮. 喜劇，還是鬧劇?——對藥事服務費的迷惑與猜想[J]. 首都醫(yī)藥, 2009(9)： 22-24.

[15] 何展鵬， 陳月梅. 淺析“醫(yī)藥分開”和藥品收費[J]. 衛(wèi)生經濟研究， 2009(4)： 5-10.

[16] 胡善聯(lián). 藥事服務費為補償還是為安全[J]. 中國衛(wèi)生， 2009(7)： 5.

[17] 李維華, 楊幼平. 我國實施“藥事服務費”的可行性分析及實施策略[J]. 衛(wèi)生經濟研究， 2010(5)： 18-19.