我國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的沿革與創(chuàng)新

侯 巖

衛(wèi)生部辦公廳 北京 100044

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并將其作為保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)體制機制的一項重要舉措。當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷向縱深推進，要形成緩解“看病難、看病貴”的長效機制，促進衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展，應(yīng)更加重視和積極推動區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作。本文回顧了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在我國發(fā)展的歷史情況，并針對當(dāng)前的新形勢提出了新的思考和建議。

1 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃在我國發(fā)展沿革

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府根據(jù)衛(wèi)生發(fā)展的決定因素，對特定區(qū)域的衛(wèi)生資源統(tǒng)籌安排的重要手段。上世紀(jì)80年代中期，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃被世界衛(wèi)生組織、世界銀行作為國際社會推崇的衛(wèi)生管理模式介紹到我國，至今大體經(jīng)歷了三個主要階段。

1.1 第一階段：主要是認(rèn)識和研究階段(1985—1995年)

在國際組織的推動下，衛(wèi)生部從1985年左右開始調(diào)研，利用世界銀行貸款在九江、金華和寶雞3個地級城市實施綜合性區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展項目，嘗試在區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)籌規(guī)劃衛(wèi)生資源。與此同時，引導(dǎo)一些地方特別是衛(wèi)生研究人員學(xué)習(xí)和借鑒區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的思想及做法。在這一階段，規(guī)劃工作局限于衛(wèi)生部門和研究層面。真正推動在我國實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)始于1994年開始的鎮(zhèn)江、九江(簡稱“兩江”)職工醫(yī)療保障制度改革試點?！皟山痹圏c的目的是改革原有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的社會保險制度，從國家和企業(yè)包攬全部醫(yī)療費用改革為國家、企業(yè)和個人分擔(dān)。試點初始，工作重心圍繞醫(yī)療保險制度構(gòu)建。隨著改革試點的深入，醫(yī)療資源規(guī)模擴大和利用效率與財政及保險基金支付的矛盾凸顯出來，因此優(yōu)化配置、合理使用衛(wèi)生資源也被納入改革試點的重要內(nèi)容。國務(wù)院確定原國家計委牽頭負(fù)責(zé)這項工作，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃開始提上政府工作的議程。

1.2 第二階段：全國普遍開展相關(guān)工作(1995—2003年)

這個階段有兩個標(biāo)志性的文件和兩次重要的會議。1997年頒發(fā)的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出：“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行宏觀調(diào)控的重要手段，它以滿足區(qū)域內(nèi)全體居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目標(biāo)，對機構(gòu)、床位、人員、設(shè)備和經(jīng)費等衛(wèi)生資源實行統(tǒng)籌規(guī)劃、合理配置”。這是政府文件首次提出“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”的概念和內(nèi)涵。為貫徹落實這一文件精神，1999年經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，原國家計委、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》。這個文件界定了以地市級行政區(qū)域為基本規(guī)劃單位，明確了規(guī)劃編制的主要原則、內(nèi)容和方法，提出了各級政府開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求和相關(guān)政策措施。上述三部委于1996年和1999年先后召開了全國區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作研討和交流會議，進一步統(tǒng)一思想，理清思路，對推動區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作起了積極的作用。隨著2000年前后推進的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提出“三醫(yī)”(醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療)聯(lián)動，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃得到全國各地普遍的重視，研究成果大量出現(xiàn)，規(guī)劃工作有序開展。到2003年底，全國各省級政府均出臺了衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，200多個地級市制定了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，部分城市組織實施。

1.3 第三階段：在深化醫(yī)改中重新確立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要地位(2003年以后)

2003年“非典”的發(fā)生影響了各地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施，同時實施中出現(xiàn)的一些矛盾和問題，如管理體制的制約、領(lǐng)導(dǎo)推動的力度、社會各方面認(rèn)識的差異、衛(wèi)生投入的緊缺以及規(guī)劃的水平等等，使規(guī)劃在落實過程中困難重重。因此到2005年前后，除少數(shù)地方外，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作總體上處于停滯。堅持不懈并取得切實進展的是天津市。據(jù)有關(guān)材料顯示，在市委、市政府的高度重視領(lǐng)導(dǎo)下，天津市2000年前確定了城市兩層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的規(guī)劃方向和發(fā)展兩頭、調(diào)整中間的思路。2002年制定了《天津市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2001—2010年)方案》。此后，據(jù)此大手筆調(diào)整全市衛(wèi)生資源，堅持?jǐn)?shù)年取得明顯成效。2006年，全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作啟動，在改革方案制定過程中，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃受到高度關(guān)注，部際協(xié)調(diào)工作小組將衛(wèi)生資源配置納入了專題調(diào)研。2009年頒布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確指出“強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。省級人民政府制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，組織編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃”，“建立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源配置監(jiān)督評價機制”。2010年衛(wèi)生部等部門制定并經(jīng)國務(wù)院同意印發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，把強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作為6項主要任務(wù)之首，提出合理確定公立醫(yī)院功能、數(shù)量和規(guī)模，優(yōu)化結(jié)構(gòu)和布局，完善服務(wù)體系。一些公立醫(yī)院改革試點城市適應(yīng)衛(wèi)生改革發(fā)展要求和群眾健康期待，開始了新一輪的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源調(diào)整。隨著醫(yī)改的推進，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作在充實提高的基礎(chǔ)上，再次展開。

2 在深化醫(yī)改新形勢下實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的意義

優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，平衡供求關(guān)系是衛(wèi)生改革發(fā)展的永恒主題。當(dāng)前隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展，消費結(jié)構(gòu)和健康需求日益提升，看病就醫(yī)成為群眾迫切需要解決的現(xiàn)實利益問題。為使衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展更好地適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾的需求，在深化醫(yī)改的新形勢下，強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，提高衛(wèi)生資源的利用效率，具有更加重要的意義和緊迫性。

2.1 這是實現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展的必然要求

“非典”以后，衛(wèi)生事業(yè)迎來了發(fā)展的春天，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，政府衛(wèi)生投入和醫(yī)?；鸬拇蠓仍黾?，以及群眾就醫(yī)需求的充分釋放，給衛(wèi)生發(fā)展注入了空前的動力，但是同時，出現(xiàn)了強烈的擴張衛(wèi)生資源的沖動和衛(wèi)生總費用快速增長。情況充分表明，實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展，最大限度提高衛(wèi)生資源效率，是保持衛(wèi)生事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展必須深入研究解決的重大問題。衛(wèi)生行業(yè)具有自身特殊性，如信息不對稱和需求彈性低，易于造成供給創(chuàng)造(或稱誘導(dǎo))需求，機構(gòu)之間的競爭通常不是在價格，而是在服務(wù)數(shù)量上。如果不從區(qū)域內(nèi)總體衛(wèi)生資源效率出發(fā)規(guī)劃資源配置，每個機構(gòu)盲目擴大規(guī)模，將會造成醫(yī)藥費用過快上漲的現(xiàn)實危險，增加國家、社會和個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還會帶來醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。經(jīng)驗表明，任何國家靠大醫(yī)院無限擴張解決居民的看病就醫(yī)都是不可持續(xù)的，更何況對于我們這個擁有13億多人口的發(fā)展中國家。因此必須要對衛(wèi)生資源進行合理規(guī)劃，使其與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和人民群眾健康需求相協(xié)調(diào)，使其外延與內(nèi)涵發(fā)展、規(guī)模與結(jié)構(gòu)相銜接，最大限度提高利用效率，實現(xiàn)科學(xué)發(fā)展。

2.2 這是緩解“看病難、看病貴”的關(guān)鍵措施

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的角度，緩解“看病難”必須要有效解決城鄉(xiāng)、區(qū)域、層級、人群之間衛(wèi)生資源配置的不均衡，以及優(yōu)質(zhì)資源短缺問題，提高服務(wù)的可及性。緩解“看病貴”最迫切的是要取消“以藥補醫(yī)”的機制，同時，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合理布局，進行分級管理，引導(dǎo)常見病多發(fā)病在基層得到診治，加強預(yù)防保健少得病，也是降低醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)的有效手段。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對衛(wèi)生機構(gòu)、床位、設(shè)備、人員、經(jīng)費等衛(wèi)生資源進行合理配置，涉及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的各個環(huán)節(jié)，可以成為服務(wù)體系和體制機制改革“牽一發(fā)動全身”的突破口，對緩解“看病難、看病貴”具有事半功倍的作用。

2.3 這是推動政府衛(wèi)生行政職能轉(zhuǎn)變的重要抓手

適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，衛(wèi)生行政部門應(yīng)著重宏觀、全行業(yè)管理，主要運用規(guī)劃、資金、法規(guī)、政策等手段，而避免對機構(gòu)的微觀管理。政府通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對各類資源規(guī)模、結(jié)構(gòu)、布局進行宏觀調(diào)控，有利于明晰政府與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的責(zé)權(quán)，推進政事分開、管辦分開，實現(xiàn)機構(gòu)在總體目標(biāo)和宏觀管理框架下，進行有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的自主運行管理。

2.4 這是鼓勵和規(guī)范社會資本辦醫(yī)的有效途徑

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃通過劃清基本與非基本醫(yī)療服務(wù)界限，區(qū)分性質(zhì)采取不同政策和調(diào)控方式，對區(qū)域內(nèi)全部衛(wèi)生資源進行合理規(guī)劃。政府在充分考慮需要與可能的基礎(chǔ)上，辦好公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體責(zé)任，同時為社會資本辦醫(yī)留出發(fā)展空間，有利于發(fā)揮各自的優(yōu)勢，形成促進衛(wèi)生事業(yè)全面發(fā)展的合力。

3 創(chuàng)新區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的思考

當(dāng)前開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃既有有利條件又面臨新的挑戰(zhàn)。深化醫(yī)改不論是從理念的創(chuàng)新，提出將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，還是進一步明確政府的職責(zé)，首先著力保障廣大群眾看病就醫(yī)的基本需求，以及從中央到地方各級黨政領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)改的高度重視，各有關(guān)部門的協(xié)同配合，前所未有的衛(wèi)生投入力度，都為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。面對經(jīng)濟社會新發(fā)展、疾病譜新變化、人民健康新期待、衛(wèi)生改革新突破，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的實施必須要有新的思路和措施。

3.1 以體制改革為實施動力

以前區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是在既有管理體制格局下，盡管強調(diào)屬地化和全行業(yè)管理，但是由于不同行政層級開辦同類機構(gòu)，同一區(qū)域內(nèi)集中了從屬不同部門、不同層級、職能交叉的多個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，規(guī)劃事實上要受到各方制約?？偨Y(jié)以往經(jīng)驗，管理體制是規(guī)劃實施的最大障礙，當(dāng)前必須加大體制機制改革力度，實行政事分開、管辦分開，才能確保區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃發(fā)揮應(yīng)有作用。為此應(yīng)采取兩方面的關(guān)鍵措施，一是積極推進建立完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實行政事分開，公立醫(yī)院不再歸屬于那個部門，包括衛(wèi)生在內(nèi)的所有政府行政部門都不直接舉辦醫(yī)院，以形成進一步深化管辦分開改革，實現(xiàn)衛(wèi)生全行業(yè)管理的基礎(chǔ)條件。二是優(yōu)化衛(wèi)生分級管理體制，理順各級衛(wèi)生行政部門的責(zé)權(quán)。像目前這樣國家、省、市、縣都管理同類公立醫(yī)院，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃很難落實，應(yīng)強調(diào)屬地化管理，明晰屬地化、全行業(yè)管理的內(nèi)涵和實施策略。同時以往以地市行政區(qū)域為衛(wèi)生規(guī)劃的區(qū)域范圍，隨著省直管縣等改革，如何確定規(guī)劃的區(qū)域需進一步研究，從國際研究看，對于衛(wèi)生管理宜逐步形成跨行政區(qū)域的衛(wèi)生區(qū)域更為科學(xué)有效。分級管理不僅涉及衛(wèi)生管理體制，還涉及財政體制和政策等改革的難點問題。

3.2 以科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為實施導(dǎo)向

以前實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的背景是有效需求不足，解決衛(wèi)生資源相對過剩成為突出問題，因此特別強調(diào)內(nèi)涵發(fā)展。隨著社會消費結(jié)構(gòu)的升級和醫(yī)療保障制度不斷完善，當(dāng)前面對的則是醫(yī)療衛(wèi)生需求“井噴”式地增長，擴大供給規(guī)模的要求十分強烈，但是在這種情況下也不能盲目發(fā)展，要科學(xué)判斷衛(wèi)生需求的變化趨勢，正確處理外延與內(nèi)涵發(fā)展，增量與存量調(diào)整的關(guān)系。在一個區(qū)域內(nèi)，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人口數(shù)量結(jié)構(gòu)和主要衛(wèi)生問題等相關(guān)因素，合理制訂不同等級醫(yī)療機構(gòu)及其床位、設(shè)備、人員、經(jīng)費配置的標(biāo)準(zhǔn)，一方面要有利于強基層，引導(dǎo)更多的群眾利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)，另一方面也要建設(shè)高水平的教學(xué)科研型醫(yī)院，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。在總規(guī)模內(nèi)還要根據(jù)醫(yī)療需求狀況，對基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療服務(wù)供給進行科學(xué)劃分，發(fā)揮公立與非公立醫(yī)院各自的優(yōu)勢。不僅對于區(qū)域內(nèi)資源總量要有合理規(guī)模，對各個機構(gòu)也應(yīng)講求規(guī)模效率，不能盲目追求大而全。由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)仍應(yīng)以國家指導(dǎo)、省級政府組織制訂為宜，體現(xiàn)因地制宜、分類指導(dǎo)。

3.3 以政策措施為實施保障

通過政策措施明確規(guī)劃和實施主體的責(zé)權(quán)利，才能有效調(diào)動各方的積極性，并規(guī)范管理。配套政策主要包括：(1)發(fā)展政策。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和居民需求，確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)、任務(wù)，確立發(fā)展指導(dǎo)思想以及優(yōu)先發(fā)展的重點。(2)經(jīng)濟政策。包括財政政策、價格政策等，通過完善經(jīng)費補償機制，徹底取消以藥補醫(yī)，控制機構(gòu)盲目擴張和購置大型設(shè)備的沖動；通過支付制度改革，強化機構(gòu)控制醫(yī)療費用，降低成本的主動性。(3)全行業(yè)管理政策。主要包括機構(gòu)準(zhǔn)入、評審和契約管理等，衛(wèi)生行政部門對區(qū)域內(nèi)機構(gòu)無論隸屬、所有制、資金來源都要納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實施行業(yè)管理。要明確全行業(yè)管理的責(zé)任，也要賦予相應(yīng)的管理權(quán)力，在實踐中總結(jié)完善具體操作辦法。為加強全行業(yè)管理，一些行業(yè)管理的有關(guān)政策，比如醫(yī)療服務(wù)分工協(xié)作、注冊醫(yī)師執(zhí)業(yè)等等也需要予以明確。應(yīng)注重區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度化建設(shè)，推動區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃納入?yún)^(qū)域國民經(jīng)濟和社會發(fā)展總體規(guī)劃，納入地方人大立法程序，確立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的法律地位，這對于推動實施是最強有力的舉措。

3.4 以信息手段為實施支撐

信息技術(shù)的快速發(fā)展為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃科學(xué)編制和有效實施提供了極為有利的技術(shù)支撐條件。要加快區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的建設(shè)，實現(xiàn)公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)和綜合管理等各項工作，在不同的機構(gòu)、層級之間縱向聯(lián)系和橫向互通，以居民電子健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)，居民健康卡為連接介質(zhì)，向居民提供方便連續(xù)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)，同時完善監(jiān)管功能，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測和信息收集分析的水平，強化管理的科學(xué)化、精細(xì)化，促進資源優(yōu)化共享和降低服務(wù)成本。衛(wèi)生信息化建設(shè)有利于量化需求，完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃編制，特別是資源配置標(biāo)準(zhǔn)制訂的科學(xué)方法，提高規(guī)劃的質(zhì)量；也有利于實時動態(tài)監(jiān)測，增強規(guī)劃實施的監(jiān)督評價能力。