血液透析中靜脈針脫出與監(jiān)視報警系統(tǒng)

高爽

中國人民解放軍第309醫(yī)院 血液凈化中心，北京 100091

0 前言

目前血液透析已廣泛用于終末期腎臟疾病的替代治療。隨著透析技術(shù)的快速發(fā)展，透析的安全性大大提高。但不安全事故仍不斷發(fā)生，靜脈針的脫出（VND）所致的大失血就是血透中最嚴重的安全問題之一[1]，雖然一般認為其比較罕見，但危險性卻極高，一旦發(fā)生VND而未被及時發(fā)現(xiàn)，很有可能危及患者生命導(dǎo)致死亡。由于目前所用的血透機是以靜脈壓的降低來檢測失血而啟動報警系統(tǒng)的，所以即使在靜脈針頭脫出引起大出血時，也可能不會及時報警，因而單憑報警才采取措施很可能會貽誤時機，造成嚴重事故甚至悲劇發(fā)生。為預(yù)防此類事故的技術(shù)措施之一是對靜脈壓報警系統(tǒng)的設(shè)計進行革新，使在靜脈針頭脫出時其既能敏感地檢測失血導(dǎo)致的靜脈壓減低，也可以自動反饋信息并停止動脈血泵運轉(zhuǎn)，防止繼續(xù)失血，同時又不引起多發(fā)虛假報警，干擾正常醫(yī)護工作。但這種方案迄今仍未取得滿意結(jié)果，況且目前大量在用的血透機又無望實現(xiàn)這種革新，因此最現(xiàn)實的技術(shù)措施是專用的失血監(jiān)測報警裝置。本文著重對靜脈壓報警系統(tǒng)所存在問題的機理，以及失血檢測裝置的研發(fā)應(yīng)用現(xiàn)況進行分析與討論。

1 靜脈針脫出大失血的危險

針頭脫出引起的大失血事故雖然較罕見，但國外報道指出其發(fā)生率遠超出一般的印象。2008年Sandroni在美國腎病學(xué)會上提出，美國VND 的發(fā)生率估計每年為414例，其中死亡例數(shù)如按10%計，即為41例；若按33% 計，則為136例[2]。Veterans Administration（美國退役軍人管理局）的報告指出：在2002年 3月1日～2010年3月31日期間，在350萬次血液透析中，發(fā)生過49次出血事件，其中嚴重失血42次。

目前對大失血尚無明確定量標準，一般認為成年人短時間內(nèi)失血超過總血量的15%～20%（相當(dāng)于 500～700mL），即可導(dǎo)致休克死亡。由于透析患者心血管功能顯著降低[3]，透析中因超濾引起的血容量減少，常發(fā)生低血壓[4]，且又多合并貧血，故對失血耐力明顯降低，在動脈泵速200～300mL/min條件下，一旦發(fā)生VND的大出血，患者極可能毫無反應(yīng)，而在1～2min內(nèi)就引起休克，甚至死亡。

2 靜脈壓監(jiān)視報警的功能限制

2.1 靜脈壓的構(gòu)成

在靜脈壺處由傳感器測出的靜脈壓，是推動經(jīng)過透析的血液返回血管通路的壓力，影響因素主要為：① 血液流速；② 針頭內(nèi)徑或阻力；③ 靜脈管路（從靜脈壺至針頭間）的水柱壓力；④ 動靜脈瘺內(nèi)靜脈針頭處的壓力（一般約為10～20mmHg）。在血流250～400mL/min，所用針頭為15～16號的條件下，不計上述的內(nèi)瘺壓力，靜脈壓還可保持于80～150 mm Hg[5]。Kim 等人指出使用15號針時靜脈壓為88±22 mmHg；而使用16號針時則增為118±28 mmHg[6]。靜脈針脫出時靜脈壓降低幅度所占的比例很小，如果針頭被壓在敷料或衣物之下，靜脈針脫出時靜脈壓降低幅度就會更小，因而低于引起報警的限值。況且靜脈壓還受其他因素影響，如上肢活動或位置變化，針口貼近血管壁，以及咳嗽等；尤其是還存在靜脈壓測量與顯示器的精度誤差（10～20mmHg），這些都可能影響靜脈壓的測定與報警，導(dǎo)致漏報或虛報。

2.2 靜脈壓報警窗

目前在用的透析機，對VND引起的出血不能及時可靠發(fā)現(xiàn)與報警的關(guān)鍵原因，在于對靜脈壓的上下限值（即報警窗）設(shè)定不合理或不易實現(xiàn)。為了使VND時靜脈壓的數(shù)值因低于限值而被發(fā)現(xiàn)并報警，該限值理論上應(yīng)盡可能接近透析后已穩(wěn)定的靜脈壓，即比其降低的幅度相當(dāng)于靜脈針內(nèi)瘺處的壓力，如10mmHg；但為了避免頻繁引起假陽性報警，又不得不將限值提高至30～40 mmHg, 這種方案顯然是難以施行的，除非患者靜脈針處的內(nèi)瘺壓力達到30～40 mmHg，這樣在靜脈針脫出時靜脈壓降低較大才有可能引起報警，而在其余治療時間又不至于誘發(fā)假陽性報警。

由于普通透析機出廠時的靜脈壓報警限值設(shè)定于患者透析后穩(wěn)定的靜脈壓的±50 mmHg ，VND靜脈壓降低即使20mmHg，仍處于不報警的范圍內(nèi)，必然不引起報警。因此，對血透機靜脈壓報警的改進方案就提出了不對稱式的靜脈壓報警窗，將其限值設(shè)定于患者穩(wěn)定的靜脈壓的-30mmHg和+70mmHg[7]。而鑒于靜脈針脫出時靜脈壓降低20mmHg，因此普遍建議將限值設(shè)定為-20mmHg和+50 mmHg，有些報道甚至認為下限應(yīng)定為10mmHg[8]。費森尤斯血液透析機F 4008 S具有2種可供選擇的靜脈壓設(shè)置方式：一種以實際顯示的穩(wěn)定后靜脈壓的±50mmHg為上下限值；另一種為報警窗口大小不變，可按“+”鍵使報警窗口向上移動，反之則使報警窗口向下移動，也就是進行不對稱設(shè)置，使報警下限值盡可能接近于實際靜脈壓測量值，一旦發(fā)生靜脈針脫出，機器就能敏感地檢測到，并發(fā)出可聽見的報警音，同時自動停止血泵運轉(zhuǎn)，以防止繼續(xù)流血。

3 其他的失血監(jiān)視裝置

迄今為止，在用血透機的VND報警問題依然未得到解決，這也促進了其他感受器方案的研制和使用。

（1）壓力脈沖法。動脈泵滾動擠壓血液流動所產(chǎn)生的脈沖，向前傳向靜脈壓感受器，同時也向后傳到內(nèi)瘺，并通過靜脈針頭影響靜脈壓傳感器所接受到的脈沖信號，當(dāng)靜脈針脫出時，該返回影響消失，靜脈壓感受器的信號就會產(chǎn)生相應(yīng)變化，將其檢測作為驅(qū)動音響裝置信號，即可進行報警。

（2）自身電壓變化監(jiān)測靜脈針脫出[9]。利用內(nèi)瘺中動靜脈針頭間的血液，以及2支血液管路內(nèi)的血液構(gòu)成測量電路，在靜脈針脫出時形成的電壓變化，即可用于觸發(fā)監(jiān)視器報警。但在針頭脫出而與血液和皮膚仍有接觸時，因電阻增加太小，使檢測到的電壓變化不足以引起報警。

（3）濕性感受器報警裝置[10]。將對導(dǎo)電液體敏感的感受器置于穿刺針附近處，當(dāng)針頭脫出后流出的血液與其接觸時，就會產(chǎn)生電信號引起報警。這類報警裝置多為利用普通的尿濕監(jiān)視器改進而成。目前在歐洲常用的一種為DRI-Sleeper。最近還推出一新裝置——HEMOdialertTM，專為檢測VND少量失血而研制的。

（4）采用光學(xué)技術(shù)的報警裝置。Takeuchi等人在感光二極管與發(fā)光二極管（LED Lambda max=645nm）之間放置一層薄紗布，當(dāng)VND出血浸透紗布時，光的傳遞性明顯減低所轉(zhuǎn)換成的電信號即可用以發(fā)出報警[11]。

（5）Redsense安全報警裝置。利用光導(dǎo)纖維將紅外光源與感受器相連，此感受器直接固定在針頭上方，當(dāng)VND出血阻擋感受器接受紅外光時，即可發(fā)出聲音報警。該裝置的作用與效果已在多家透析中心得到驗證[12]，并已獲美國FDA批準上市。VA（美國退役軍人管理局）更制定法規(guī)在其附屬醫(yī)院實際運用，主要的適用患者為：血管內(nèi)瘺容易滲血者；針頭難以安全固定者；煩躁不安，肢體易動或不能自理者；在家庭及夜間透析無醫(yī)護人員照料的患者等。

4 VND預(yù)防措施

（1）宣傳教育。透析單位應(yīng)加強對靜脈針脫出的危險性的宣傳教育，使護理人員明確不應(yīng)依靠機器報警來判斷靜脈針脫出，而必須對VND制定有效的預(yù)防與監(jiān)視措施。

（2）針頭固定。穿刺針固定方法應(yīng)統(tǒng)一嚴格要求 ，如采取“V型”法，將管路形成環(huán)形固定在患者手背或前臂上，決不可將管路直接固定在躺椅或床上。穿刺前應(yīng)評估血管通路特點，對易于發(fā)生穿刺部位滲血的患者，更應(yīng)采取針對性的護理措施。

（3）加強巡視。透析期間透析針穿刺部位，必須充分暴露， 避免被衣物或被子遮蓋，以便于護士經(jīng)常方便地巡視與處理。

5 結(jié)語

血透中靜脈針脫出引起的大失血是危及患者生命的嚴重事件，鑒于目前血透機的靜脈壓報警設(shè)備尚不能對其及時有效報警，醫(yī)護人員必須高度重視靜脈針脫出的危險，并采取有效的預(yù)防與監(jiān)視措施。對于靜脈壓的報警系統(tǒng)存在的缺陷，透析機生產(chǎn)廠家已在設(shè)法改進，目前也有一些有效的出血監(jiān)視裝置可供選用，其對某些特殊需要的患者的安全透析具有重要作用。

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