非合理醫(yī)療行為的倫理探討

程紅群

(解放軍第309醫(yī)院，北京 100091)

合理醫(yī)療是以醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)施、儀器設(shè)備、技術(shù)條件為基礎(chǔ)，向患者提供最優(yōu)治療方案，最大限度地減少醫(yī)療資源消耗，保障患者基本醫(yī)療需求，控制患者最高醫(yī)療消費(fèi)的醫(yī)療行為。然而在目前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)下，符合上述要求的合理醫(yī)療正受著防御醫(yī)療與過度醫(yī)療的沖擊。筆者曾對(duì)北京9家三級(jí)甲等醫(yī)院的512名醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行調(diào)查，100%的醫(yī)生承認(rèn)自己有不同程度的防御性醫(yī)療，其中79.4%的程度偏高。［1－2］非合理醫(yī)療帶來諸多問題，已嚴(yán)重影響我國衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

1 非合理醫(yī)療行為的表現(xiàn)形式

關(guān)于非合理醫(yī)療行為的研究，目前在國內(nèi)表現(xiàn)為兩個(gè)方面，一是防御性醫(yī)療，二是過度醫(yī)療。兩者在表現(xiàn)形式上有許多共同的特點(diǎn)，即都可能對(duì)患者造成人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失。但兩者在主觀惡性上有明顯區(qū)別。過度醫(yī)療是醫(yī)院或個(gè)人以獲取非法經(jīng)濟(jì)利益為目的，其主觀惡性更大;防御醫(yī)療以避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或訴訟風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生為目的，其主觀惡性小于過度醫(yī)療。另外，過度與防御性醫(yī)療兩者在非合理的程度上也不相同。

1.1 防御性醫(yī)療

防御性醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員在診療疾病的過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施，也稱自衛(wèi)醫(yī)療或防衛(wèi)性醫(yī)療。它作為一種診療程序，并非按照醫(yī)學(xué)本身的需要來執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員的主觀目的是為構(gòu)造一個(gè)完整的防御體系，以應(yīng)對(duì)可能的醫(yī)療訴訟。具體表現(xiàn):一是把患者視為潛在責(zé)任追究者，選擇“寧肯過之，唯恐不及”且風(fēng)險(xiǎn)小的醫(yī)療方案，小心翼翼地為患者完善其疾病所涉及或潛在涉及的各類檢查，以證據(jù)留存為目的;［3－4］二是首先考慮避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)，忽視患者病情需求，如果治療存在巨大的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員寧可采取明哲保身的態(tài)度，避免高風(fēng)險(xiǎn)的診療。

1.2 過度醫(yī)療

指醫(yī)務(wù)人員出于不良動(dòng)機(jī)(多為過分追求經(jīng)濟(jì)利益)向患者提供超出診斷和治療所患疾病實(shí)際需求的醫(yī)療行為或過程。過度醫(yī)療違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理原則，不能提高診治價(jià)值，只是徒增患者本人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。［5］其主要特征就是“小病大看、重復(fù)檢查、撒網(wǎng)式檢查及治療、包圍式用藥”。具體表現(xiàn):一是對(duì)疾病的診治采用了超越醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的適宜可行的方法和手段，超出了疾病診治的根本需要，對(duì)疾病的診治采用了多余、無效、甚至是無關(guān)、有害的方法和手段;二是診療費(fèi)用超過醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診療要求所形成的費(fèi)用總額，超出當(dāng)時(shí)個(gè)人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力和社會(huì)發(fā)展水平;三是對(duì)屬于正常生理范圍或雖有異常但可通過自身調(diào)節(jié)得以恢復(fù)的現(xiàn)象進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。

2 非合理醫(yī)療行為帶來的諸多問題

2.1 浪費(fèi)有限醫(yī)療資源，使看病難、看病貴問題更加突出

防御與過度醫(yī)療增加了醫(yī)療轉(zhuǎn)診、會(huì)診幾率，進(jìn)行更多的化驗(yàn)和檢查，回避收治高?；颊呋蚓芙^進(jìn)行高危手術(shù)，回避采用有風(fēng)險(xiǎn)的檢查或治療方法，為患者多開藥品，進(jìn)而造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重患者的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致部分社會(huì)成員看不起病，得不到基本的醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象普遍。還會(huì)造成老百姓對(duì)醫(yī)療消費(fèi)產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而淡化健康保健觀念。

2.2 推崇醫(yī)療技術(shù)主義，助長(zhǎng)拜金主義和極端個(gè)人主義風(fēng)氣

醫(yī)療技術(shù)與其他技術(shù)一樣是負(fù)載價(jià)值的，在具體運(yùn)用中存在著兩種效應(yīng)，既可以增進(jìn)人類的健康，解除人類的病痛，也可能發(fā)生醫(yī)源性疾病，造成對(duì)機(jī)體的傷害。［6］防御與過度醫(yī)療推崇醫(yī)療技術(shù)主義，把無創(chuàng)或無傷害的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)能解決的診療，虛張聲勢(shì)地采用高精尖技術(shù)。這樣既增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又加重了患者的身心痛苦。尤其是過度醫(yī)療，其以獲取非法經(jīng)濟(jì)利益為目的，助長(zhǎng)了醫(yī)務(wù)人員拜金主義和極端個(gè)人主義的風(fēng)氣。

2.3 違反醫(yī)學(xué)倫理原則

防御與過度醫(yī)療違背了醫(yī)學(xué)善良總原則，違反了自主原則、不傷害原則、誠實(shí)原則，它無視和踐踏了患者的醫(yī)療自主權(quán)與知情同意權(quán)和公平醫(yī)療，與平等待患的理念背道而馳。從本質(zhì)上講，破壞了傳統(tǒng)醫(yī)院文化和醫(yī)學(xué)倫理精神。它不是醫(yī)療的應(yīng)當(dāng)，而會(huì)使人們產(chǎn)生醫(yī)療困惑。

2.4 破壞醫(yī)患關(guān)系，損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象

防御與過度醫(yī)療使患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程，特別是費(fèi)用收取過程的可靠性、安全性、合法性上產(chǎn)生疑問，使醫(yī)患之間從原本相互信任的關(guān)系，演變成一種互相猜疑、互相防范的對(duì)立關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)患之間因藥費(fèi)、療效、服務(wù)等問題而發(fā)生的糾紛層出不窮。防御與過度醫(yī)療行為嚴(yán)重?cái)牧苏麄€(gè)醫(yī)療界的形象，連累了那些“想患者所想，急患者所急”、兢兢業(yè)業(yè)為患者服務(wù)的醫(yī)務(wù)工作者，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象造成了嚴(yán)重的損害。［7］

3 醫(yī)療行為應(yīng)遵守的倫理原則

防御與過度醫(yī)療體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療糾紛、法律責(zé)任、輿論導(dǎo)向、體制改革、利益取向、道德價(jià)值觀等多因素壓力下的博弈。正如世界上不可能有兩片相同的葉子一樣，我們也找不到一個(gè)適用于指導(dǎo)醫(yī)療行為統(tǒng)一的倫理規(guī)范，在此提出下列基本倫理原則。

3.1 患者利益第一

社會(huì)上各種不同職業(yè)都要求其成員承擔(dān)為客戶爭(zhēng)取最大利益的責(zé)任，而且在必要時(shí)，為達(dá)到這一目的而作出一定的犧牲，醫(yī)療行為更不例外?；颊呃娴谝皇且磺嗅t(yī)學(xué)行為的基本道德原則?；颊呃娴谝怀税ㄌ峁┓厢t(yī)療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)、認(rèn)真分析對(duì)比后向患者推薦最優(yōu)化的治療方案、尊重患者的道德價(jià)值等之外，還應(yīng)做到把患者的利益放在優(yōu)先于其他人利益的地位，并且要抹消與患者利益相沖突的其他個(gè)人私利。在目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張、醫(yī)療體制改革尚未成型、醫(yī)療法律法規(guī)建設(shè)尚未完善等不利的醫(yī)療環(huán)境下，我們很難要求醫(yī)務(wù)人員在任何情況下為了患者的利益都必須做出最大可能的犧牲，但我們必須要求醫(yī)務(wù)人員為其醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任，要倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為患者承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 公正性原則

面對(duì)處于不同社會(huì)地位的患者，國外有學(xué)者提出“公益論原則”，要求把對(duì)個(gè)體的道德責(zé)任與對(duì)群體的道德責(zé)任統(tǒng)一起來，不僅要對(duì)個(gè)體健康負(fù)責(zé)，而且要對(duì)群體健康負(fù)責(zé)。即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)不同病情，根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或公眾都能接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)得的醫(yī)療服務(wù)，使患者與公眾在對(duì)醫(yī)療資源的享用上受到相應(yīng)的對(duì)待。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免造成衛(wèi)生資源分配與醫(yī)療服務(wù)上的人為差異，減少甚至杜絕在同一醫(yī)療保健體系內(nèi)，相對(duì)富足的人小病大治，過度醫(yī)療。

3.3 誠信原則

誠信是醫(yī)患交往必須遵循的倫理道德規(guī)范。正是基于對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，患者才找醫(yī)務(wù)人員為自己防病治病，才能坦誠地向醫(yī)務(wù)人員傾吐自己的隱私。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者不講誠信，在給患者診治疾病的過程中，為自己或單位的私利，不顧患者所患疾病狀況與實(shí)際承受力，利用自己的“特權(quán)”巧立名目，多做檢查，多用藥，必然會(huì)損害患者及整個(gè)社會(huì)的利益。從近期看，醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員增加了經(jīng)濟(jì)收入，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，防御與過度醫(yī)療是以破壞醫(yī)患關(guān)系、增加醫(yī)患糾紛、浪費(fèi)國家醫(yī)藥衛(wèi)生資源、增加患者醫(yī)源性疾病和加重患者負(fù)擔(dān)為代價(jià)的。因此，防御與過度醫(yī)療必將影響醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的聲譽(yù)，不利于醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的生存與發(fā)展。

3.4 最優(yōu)化原則

最優(yōu)化原則是指在診療方案中以最小的代價(jià)獲得最大的效果的決策，也叫最佳方案原則。如藥物配伍中首選藥物的最優(yōu)化;外科手術(shù)方案的最優(yōu)化;婦產(chǎn)科保命與保生殖功能的最優(yōu)化;產(chǎn)科中保嬰兒與保母親的最優(yōu)化等。臨床診療工作中，隨時(shí)隨地都需要醫(yī)務(wù)人員做決策，而最優(yōu)化原則是最普通、也是最基本的診療原則。此原則一方面有技術(shù)性能、臨床思維能力的要求，另一方面又有其道德思想基礎(chǔ)。最優(yōu)化原則包括:療效最佳，指診療效果在當(dāng)時(shí)科學(xué)發(fā)展水平看來是最佳的或一定的條件下是最佳的;安全無害，一切診療手段，都盡可能的避免副作用或使之減少到最小程度;痛苦最少，采用的診療措施應(yīng)盡可能注意減輕患者的痛苦，包括疼痛、血液損耗、精力消耗等;耗費(fèi)最少，無論是對(duì)自費(fèi)還是公費(fèi)的患者，在采用診療手段和選用藥物時(shí)，都應(yīng)該考慮資源的消耗和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，由于經(jīng)濟(jì)體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保障體制以及轉(zhuǎn)型期諸多社會(huì)矛盾在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的泛化，醫(yī)患雙方都只能做到有限的“經(jīng)濟(jì)理性”和“道德理性”。當(dāng)面臨法律、倫理、自身利益選擇困境時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的選擇常常是被動(dòng)的，他們需要考慮自身利益及法律尊嚴(yán)，不能只考慮道德理想及崇高理念。而且，他們只能根據(jù)法律法規(guī)行事，越來越多地受到法律、輿論及政策的影響。因此，我們?cè)谝筢t(yī)務(wù)人員堅(jiān)持上述倫理原則的同時(shí)，也呼吁各級(jí)政府、社會(huì)大眾共同營(yíng)造和諧的行醫(yī)環(huán)境。

［1］程紅群，陳國良，蔡忠軍，等.512名醫(yī)生自衛(wèi)性醫(yī)療行為現(xiàn)狀調(diào)查及分析［J］.中國醫(yī)院管理，2003，23(6):8－10.

［2］程紅群，陳國良，蔡忠軍，等.自衛(wèi)性醫(yī)療行為的研究進(jìn)展［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2003，17(1):18－20.

［3］王瓊書，王方.從“從醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”看防御性醫(yī)療［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版，2004，(09):189 －192.

［4］張峰.醫(yī)生職業(yè)道德自律內(nèi)驅(qū)力［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(4):113.

［5］張永利，谷桂菊，王妍.熱案透視:醫(yī)德良心筑起醫(yī)患和諧的倫理底線［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(4):30 －39.

［6］劉永曉.過度醫(yī)療度在何方［N］.健康時(shí)報(bào)，2010－10－25(03).

［7］孫永波，劉征，何春娟.關(guān)于過度醫(yī)療制約醫(yī)學(xué)目的實(shí)現(xiàn)的醫(yī)學(xué)倫理思考［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2007，20(4):22 －24.