腎衰竭和腎移植患者心肌酶變化的研究進(jìn)展

陳華茜 閔新文 (湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院，湖北 十堰 442008)

接受替代治療的終末期腎病(ESRD)患者心血管疾病死亡率很高〔1，2〕，腎移植患者心血管疾病的發(fā)生率雖然有所下降，但仍然是最常見的死亡原因〔3〕。因此，對(duì)這些患者準(zhǔn)確、及時(shí)地診斷急性心臟綜合征至關(guān)重要。但過(guò)去常用于檢測(cè)心肌損害的生化標(biāo)志物，尤其是肌鈣蛋白(troponin，Tn)以外的酶學(xué)指標(biāo)，在維持性透析患者中呈現(xiàn)假性升高。本文就ESRD和腎移植患者的這些標(biāo)志物變化、假性上升可能機(jī)制方面的有關(guān)資料進(jìn)行綜述。Tn是心臟和骨骼肌的結(jié)構(gòu)蛋白，參與肌動(dòng)蛋白-肌漿球蛋白結(jié)合的調(diào)節(jié)。由于編碼心臟Tn(cTn)的基因與骨骼肌不同，所以可用單克隆抗體特異性檢測(cè)cTn。三種類型的cTn，即TnT、Tn I和Tn C共同形成Tn復(fù)合體，其中cTnT和cT-nI是心肌損害的敏感、特異性標(biāo)志物，也因此被臨床廣泛使用。但是，在某些臨床情況下，即使沒有嚴(yán)重、明顯的心肌損傷，也發(fā)現(xiàn) cTn上升，如 ESRD、膿毒血癥、肺栓塞和急性卒中〔4～6〕。心臟肌酸激酶同工酶(CK-MB)是另一個(gè)常用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物。

1 ESRD與心肌酶譜

腎衰竭是血清心肌損傷標(biāo)志物假性上升的情形之一。眾所周知，尿毒癥患者的肌酸激酶、CK-MB和肌紅蛋白水平會(huì)發(fā)生變化〔7〕，不典型心絞痛或者無(wú)癥狀心肌缺血以及冠心病以外的其他因素也能引起這些改變。另外，由于電解質(zhì)紊亂、左室肥大和藥物的影響，非特異性心電圖改變很常見。因此，在這些特殊人群中，心肌損害的特異性標(biāo)志物價(jià)值至關(guān)重要。

研究表明，當(dāng)這些患者進(jìn)行介入血管造影〔8〕或無(wú)創(chuàng)性心臟負(fù)荷同位素顯像〔9〕檢查時(shí)，cTn升高是冠心病的一個(gè)標(biāo)志。臨床上沒有明顯冠狀動(dòng)脈缺血的尿毒癥患者的cTn，尤其是cTnT可能上升。許多潛在因素可能引起ESRD患者cTn升高。第一，骨骼肌可能是ESRD患者cTn升高的原因之一。尿毒癥患者的骨骼肌可能有許多病理變化(稱之為尿毒癥肌病)。文獻(xiàn)報(bào)告提示，有肌病的骨骼肌重新表達(dá)胎兒cTnT，可能導(dǎo)致cTnT水平的升高〔10〕。第二個(gè)可能的原因是:使用傳統(tǒng)方法不容易檢測(cè)到的小而無(wú)癥狀的心肌損傷或微梗死灶〔11〕，很多因素可以引起尿毒癥患者心肌微損傷，如無(wú)癥狀缺血、滲透壓/離子流變化所致的心臟毒性、前負(fù)荷和心肌張力增加，以及尿毒癥毒素引起的非缺血性心肌損傷。心臟Tn是心臟來(lái)源的，因?yàn)槿毖l(fā)作，這些患者缺血性心臟病的發(fā)生率很高，微梗死灶也是如此。第三個(gè)可能的機(jī)制是:無(wú)功能腎臟使心臟Tn從血液中清除減少，或者代謝改變。也有學(xué)者認(rèn)為，腎臟承擔(dān)著Tn的清除功能，但并發(fā)心肌梗死的ESRD患者，升高的Tn水平的排泄率與腎功能正常的患者沒有差異〔12〕。第四，透析患者蛋白代謝異常，Tn的代謝也是如此，因此，肌鈣蛋白的分解產(chǎn)物可能引起其水平假性升高，腎衰竭可能改變Tn的磷酸化作用。第五，左心室肥厚可能是ESRD患者Tn水平升高的另一個(gè)原因〔13〕，在血液透析〔14〕和連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)〔15〕的ESRD患者中進(jìn)行的研究都證實(shí)了心臟Tn和左心室肥厚之間的相關(guān)性。左心室肥厚與上升的心臟Tn之間的關(guān)系還不十分清楚，但是，由于供需問(wèn)題引起缺血和伴發(fā)冠脈鈣化的缺血性心臟病高發(fā)，所以認(rèn)為左心室肥厚可能是陽(yáng)性Tn結(jié)果的一種解釋。第六，透析患者的炎癥狀態(tài)可能是標(biāo)志物上升的原因:一旦患者開始接受腎臟替代治療，炎癥狀態(tài)隨之發(fā)生，并可以引起斑塊破裂，心臟事件增加。

如上所述，ESRD患者cTn升高，有多種假設(shè)，這些患者在沒有確鑿心肌損傷情況下，心臟肌鈣蛋白上升的真正原因尚不清楚。尿毒癥患者骨骼肌病變看來(lái)是CK-MB水平假性升高的來(lái)源之一。Tn在ESRD患者心肌損害中診斷價(jià)值的有關(guān)實(shí)驗(yàn)資料很不一致，有的研究報(bào)道 cTnT的敏感性高達(dá)100%〔16〕，cTnI的特異性高達(dá)100%，也有實(shí)驗(yàn)則認(rèn)為心臟Tn的敏感性和特異性都很低。盡管沒有最終結(jié)論，但有有效資料提示cTnI在ESRD患者心肌損傷中特異性較高〔16，17〕。

升高的心臟Tn在ESRD中的預(yù)后價(jià)值，不同資料有所爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn) cTnT 陽(yáng)性結(jié)果對(duì)預(yù)后判斷更有價(jià)值〔8，15，18，19〕，其他研究則認(rèn)為cTnI對(duì)未來(lái)事件更有預(yù)測(cè)價(jià)值〔20，21〕，也有研究表明二者結(jié)合起來(lái)能很好地預(yù)見心血管事件〔22〕，還有些研究對(duì)這些患者進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性Tn結(jié)果對(duì)預(yù)后判斷沒有價(jià)值〔23，24〕。綜合這些研究結(jié)果，cTnT水平增加的概率更常見，并較cTnI有更大的預(yù)后價(jià)值。

2 腎移植與心肌酶譜

目前，沒有足夠的資料證實(shí)腎移植腎功能長(zhǎng)期恢復(fù)后是否能觀察到cTn假陽(yáng)性結(jié)果。Krol等〔25〕在不同腎臟替代方式的患者中進(jìn)行橫斷面研究時(shí)，納入血液透析患者17例、CAPD患者23例和腎移植(腎功能良好)患者23例，評(píng)估血清cTnT水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在沒有心肌損害的情況下，29%的血液透析患者與35%的CAPD患者cTnT水平升高，而腎移植(腎功能良好)患者中沒有人出現(xiàn)cTnT水平升高。

Fredericks等〔26〕檢測(cè)了腎移植患者術(shù)前，術(shù)后1、3、6 和12個(gè)月時(shí)的cTnT水平，作者認(rèn)為腎移植似乎不影響循環(huán)中cTnT的濃度。Bozbas〔27〕認(rèn)為沒有發(fā)生急性心臟綜合征的患者，移植后腎功能的恢復(fù)不改變cTnI水平，與普通人群一樣。

腎移植使腎功能恢復(fù)，消除Tn上升的部分原因可能包括:如尿毒癥環(huán)境、蛋白質(zhì)清除和代謝異常，左心室肥厚和無(wú)癥狀缺血等。但還需要通過(guò)資料證實(shí)這些因素中每一個(gè)因素的相應(yīng)作用。另外，腎移植患者服用的藥物，如環(huán)胞素、他克莫司可以引起肌病，從而導(dǎo)致Tn水平升高。但是Fredericks等〔26〕的研究沒有證實(shí)這個(gè)相關(guān)性，雖然病例數(shù)有限。

綜上腎功能恢復(fù)后cTnI水平不變，cTnI在腎移植患者心肌損害的診斷中有很高的敏感性和特異性。

3 腎移植患者心臟Tn與心臟事件

眾所周知，ESRD患者心臟死亡率很高。即使血清肌酐水平輕微上升，也增加心血管死亡率。與透析相比，腎移植除了改善生活質(zhì)量外，還顯著提高存活率。Meier-Kriesche等〔28〕提出腎移植后心臟死亡率降低。作者提出ESRD的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，移植后10年存活率越低;腎功能的恢復(fù)，加上其他一些非常重要的量化指標(biāo)，像有效的血壓控制、脂質(zhì)異常的治療、禁煙和運(yùn)動(dòng)，能夠減慢甚至逆轉(zhuǎn)尿毒癥患者心血管疾病的進(jìn)程，并且這個(gè)作用是長(zhǎng)期持續(xù)的。

雖然腎移植后心血管死亡率顯著減少，但它仍然是該人群最常見的死亡原因〔3〕，說(shuō)明這些患者有多種引起心臟病和心力衰竭因素。臨床上沒有明顯心肌損傷時(shí)心臟Tn水平升高的頻率，以及腎移植患者高心臟Tn水平是否致心臟死亡的危險(xiǎn)較大，還不清楚。目前尚沒有長(zhǎng)期隨訪的對(duì)照研究來(lái)解答這個(gè)問(wèn)題，需要進(jìn)一步的研究。

4 結(jié)論

研究表明尿毒癥患者使用CK-MB來(lái)識(shí)別心肌損傷，敏感性和特異性相對(duì)較低。但是，除了腎移植術(shù)后早期和非心臟外科操作之后，移植物功能正常的腎移植患者能夠使用CK-MB。

根據(jù)現(xiàn)有的資料，可以推斷:cTnI用于診斷心肌損傷比cT-nT和CK-MB更有價(jià)值，在腎移植患者cTnI是心肌損害高度敏感和特異性標(biāo)志物，它無(wú)一例外地來(lái)源于心臟，并與骨骼肌沒有交叉反應(yīng)?？傻玫降淖C據(jù)提示cTnI應(yīng)該成為經(jīng)歷移植的腎衰竭患者診斷心肌損傷時(shí)選擇的生化標(biāo)志物。通過(guò)重復(fù)檢測(cè)心臟標(biāo)志物(優(yōu)先考慮cTnI)，cTnT，CK-MB和CK-MB的量，結(jié)合臨床和心電圖結(jié)果，是評(píng)估ESRD或者腎移植患者較好的方式。但還有必要增加病例數(shù)進(jìn)一步研究，以明確這個(gè)結(jié)論。

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