臨床藥師在1例青霉素引起的藥源性疾病診斷中發(fā)揮的作用

運(yùn)乃茹，段金菊（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津市300150；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院藥劑科，太原市 030001）

藥源性疾病指藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病過程中因藥物本身的作用、藥物相互作用及藥物的使用致機(jī)體組織或器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀的異常狀態(tài)。臨床藥師需要具備專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)和高度的職業(yè)敏感性，才能及時(shí)判斷和應(yīng)對(duì)藥源性疾病，充分發(fā)揮在治療團(tuán)隊(duì)中的作用?，F(xiàn)就1例藥源性疾病診斷過程中，臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮的作用敘述如下。

1 一般資料

李某，女性，23歲，主因“左眼疼痛，視物成雙2 d”于2011年3月16日入院?；颊?月9日有感冒病史，表現(xiàn)為頭痛、流鼻涕、咽痛等癥狀，于當(dāng)?shù)卦\所輸液治療3 d，感冒好轉(zhuǎn)。3月14日，患者起床時(shí)發(fā)現(xiàn)左眼裂變小，左眼上視、下視、內(nèi)收費(fèi)力，伴左眼球、眼眶及額部疼痛，無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，就診于眼科醫(yī)院，經(jīng)維生素B12、維生素B1肌內(nèi)注射治療，左顳淺動(dòng)脈注射復(fù)方樟柳堿注射液，未見好轉(zhuǎn)，遂就診于我院神經(jīng)內(nèi)科。患者自發(fā)病以來，精神、睡眠、食欲好，二便正常。入院查體：患者生命體征平穩(wěn)、神清語利，左眼裂小，雙瞳孔不等大，左側(cè)6mm，右側(cè)4mm，左眼內(nèi)收、上視、下視不能，左側(cè)眼眶部及額部感覺較右側(cè)敏感，其余病理征（－）?；颊呒韧w健，自訴無手術(shù)、外傷、傳染病及食物過敏史，家族中無類似病史。4年前因感冒輸注消炎藥物（具體不詳）3 d后有同樣癥狀出現(xiàn)，但較此次輕，約半月后癥狀好轉(zhuǎn)。

2 病例分析

根據(jù)患者的特點(diǎn)和一些實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，醫(yī)師基本上排除了神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，如腦梗死、腦出血、脫髓鞘疾病、動(dòng)脈瘤、海綿竇綜合征、糖尿病性眼肌麻痹和痛性眼肌麻痹。

臨床藥師從患者用藥方面著手，詳細(xì)詢問了患者入院前3月9日感冒治療的用藥情況：患者感冒后用藥品種多，包括柴胡、安痛定和利巴韋林肌肉注射，還有林可霉素、地塞米松肌肉注射，用法都是每日2次，用藥3 d，病情無好轉(zhuǎn)，加靜脈滴注青霉素、鏈霉素、雙黃連、左氧氟沙星，用法每日1次，又用藥3 d，感冒好轉(zhuǎn)，停用所有藥物，停藥2 d后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。

臨床藥師仔細(xì)分析患者使用的藥物，對(duì)神經(jīng)有毒性作用的藥物首先有：鏈霉素、林可霉素，它們對(duì)神經(jīng)的毒性作用主要是神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用，與臨床醫(yī)師溝通，醫(yī)師認(rèn)為鏈霉素和林可霉素致神經(jīng)麻痹不良反應(yīng)機(jī)制均為影響神經(jīng)肌肉接頭遞質(zhì)傳遞生理信號(hào)，理論推測(cè)，若出現(xiàn)眼肌麻痹則不應(yīng)是單一影響動(dòng)眼神經(jīng)，還應(yīng)有其他肌無力癥狀，臨床藥師覺得有道理，并且在文獻(xiàn)檢索中也未發(fā)現(xiàn)有關(guān)鏈霉素和林可霉素引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的文章。鏈霉素對(duì)眼睛的毒性反應(yīng)表現(xiàn)為突發(fā)性球后視神經(jīng)炎和漸進(jìn)性神經(jīng)萎縮，并可引起眼球震顫、弱視、視乳頭水腫及視神經(jīng)網(wǎng)膜炎[1]。然而，患者除動(dòng)眼神經(jīng)有明確癥狀外，其他部位均正常，這2種藥對(duì)患者只損傷單一的動(dòng)眼神經(jīng)理論推斷有些太牽強(qiáng)，因此認(rèn)為這2個(gè)藥引起眼肌麻痹的可能性不大。

對(duì)神經(jīng)有毒性的還有左氧氟沙星，可導(dǎo)致視覺異常，有報(bào)道5例患者靜脈用藥后出現(xiàn)視力下降及視神經(jīng)炎[1]，但未發(fā)現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹相關(guān)案例報(bào)道，經(jīng)分析后也排除。

同樣，激素類藥物對(duì)視力的損害多見于導(dǎo)致青光眼、白內(nèi)障、激素性視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、激素性葡萄膜炎、激素性眼球突出等[2]。地塞米松使眼壓升高的機(jī)制與引起小梁組織結(jié)構(gòu)和功能的改變而影響小梁組織通路的房水回流有關(guān)，其余眼部損害與長(zhǎng)期用藥相關(guān)，多超過2周療程[3]。該患者無大量長(zhǎng)期用藥史，故不考慮地塞米松所致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

此時(shí)懷疑對(duì)象還有青霉素。青霉素可有幻視、一過性視力障礙、眼底血管改變使視力下降等。經(jīng)查閱有文獻(xiàn)報(bào)道1例青霉素過敏致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為眼瞼下垂，眼球上、下運(yùn)動(dòng)及內(nèi)轉(zhuǎn)障礙[1]，與本患者的癥狀相同，還有1例青霉素過敏致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的報(bào)道[4]。

對(duì)入院前用藥情況整體分析后，發(fā)現(xiàn)青霉素有引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的個(gè)案報(bào)道，職業(yè)敏感性告訴我們，患者4年前也出現(xiàn)過眼肌麻痹癥狀，當(dāng)時(shí)的用藥情況又是怎樣的呢？

于是，臨床藥師在藥學(xué)查房時(shí)仔細(xì)詢問，4年前患者因感冒到診所看病，用藥3 d后也出現(xiàn)了同樣癥狀，在停藥15 d左右癥狀自行消失，在所用的藥物中，患者非常確定有青霉素。藥師又追問，在這4年中感冒過嗎？使用過青霉素嗎？患者也十分肯定地回答，沒有感冒過，沒用過青霉素。

臨床藥師由此推測(cè)，患者的眼肌麻痹有可能是青霉素引起的藥源性疾病。臨床藥師將推斷與臨床醫(yī)師探討，根據(jù)患者目前體征恢復(fù)及輔助檢查結(jié)果，并結(jié)合患者上次出現(xiàn)該癥狀后未用藥物治療，半月后自行康復(fù)的病史，最后治療團(tuán)隊(duì)一致傾向于患者為青霉素引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，即藥源性疾病。

患者經(jīng)7 d的住院治療，主要是營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，出院時(shí)左眼內(nèi)收明顯好轉(zhuǎn)、上視、下視基本正常，左眼瞼上抬基本正常。與患者上次自行康復(fù)相比，此次癥狀較重但恢復(fù)快，表明治療用藥取得一定療效?；颊吆棉D(zhuǎn)出院時(shí)，臨床藥師囑患者不要再使用青霉素及其同類藥物，避免再出現(xiàn)此類藥源性疾病。出院后隨訪，出院1周后，癥狀完全消失。

3 討論

藥源性疾病自古有之，而且嚴(yán)重的藥害事件時(shí)有發(fā)生，眾所周知，20世紀(jì)60年代的“反應(yīng)停事件”，導(dǎo)致歐洲近萬例海豚肢畸胎，其中5 000名死亡。近年來嚴(yán)重的藥害事件有西立伐他汀（拜斯亭）引起的橫紋肌溶解，造成30人死亡。藥源性疾病已成為主要的致死疾病之一。在美國，它位于心血管病、癌癥、肺病之后的第4～6位，據(jù)報(bào)道，美國發(fā)生藥源性損害而死亡的每年約有10萬例[5]，因此藥源性疾病已對(duì)人類健康構(gòu)成威脅。

而藥源性疾病的誤診率很高，有學(xué)者通過對(duì)CBM醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，在誤診的病例報(bào)告文獻(xiàn)中，藥源性疾病的誤診文獻(xiàn)占2.1%～6.4%，多數(shù)都發(fā)生在用藥初期[5]。因此，臨床藥師在臨床上首先需要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，真正成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，具有高度責(zé)任心，榮辱與共。第二，臨床藥師要有相當(dāng)?shù)穆殬I(yè)敏感性，由于患者住院前用藥品種多而亂，第一直覺就應(yīng)想到，目前出現(xiàn)的臨床癥狀會(huì)不會(huì)和用藥有關(guān)，再通過查閱文獻(xiàn)、書籍等尋找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與臨床醫(yī)師探討，為治療團(tuán)隊(duì)及早制訂合理化給藥方案發(fā)揮作用。第三，臨床藥師必須進(jìn)行藥學(xué)查房，該例患者就是在藥學(xué)查房時(shí)詳細(xì)追問病史而得到的信息，這些信息的取得幫助臨床藥師發(fā)現(xiàn)了1例藥源性疾病。第四，臨床藥師要不斷學(xué)習(xí)，這樣才能用更專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)服務(wù)于臨床，才能發(fā)揮更大的作用。

[1]任衛(wèi)欽，王 英，謝翠瑩，等.藥物對(duì)眼的不良反應(yīng)130例分析[J].藥學(xué)進(jìn)展，2003，4（27）：237.

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[4]王鳳飛.青霉素過敏致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹一例[J].眼科新進(jìn)展，1986，6（1）：.

[5]孫 丹，趙鑫鑫.藥源性疾病的診斷與治療[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（10）：240.