高風(fēng)險(xiǎn)藥品臨床合理應(yīng)用與管理

王龍飛，曾友志，李 林

（四川南充市中心醫(yī)院藥劑科，南充市 637000）

高風(fēng)險(xiǎn)藥品臨床合理應(yīng)用與管理

王龍飛＊，曾友志，李 林

（四川南充市中心醫(yī)院藥劑科，南充市 637000）

目的：探索醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)藥品的臨床合理應(yīng)用與管理，提升臨床藥物安全應(yīng)用和管理水平，保障患者用藥安全。方法：結(jié)合我院實(shí)際情況，根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，提出高風(fēng)險(xiǎn)藥品的臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)和管理措施。結(jié)果與結(jié)論：加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)藥品臨床合理應(yīng)用與管理，是醫(yī)院面臨的重大課題。我院通過(guò)制定高風(fēng)險(xiǎn)藥品目錄與高風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度，并對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)因素采取相應(yīng)措施，提高了藥物安全管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防范能力，增強(qiáng)了相關(guān)責(zé)任人員的安全防范意識(shí)，減少了用藥差錯(cuò)的發(fā)生。

高風(fēng)險(xiǎn)藥品；安全；合理用藥

藥品作為一種特殊商品，猶如一把雙刃劍，在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，必然存在一定的危害性和不良反應(yīng)，特別是臨床對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的不合理應(yīng)用更使藥品的危害性加劇。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料表明，全球約有1/3的死亡病例的死因不是疾病本身而是治療藥物所致。震驚世界的“氨基比林”、“氯磺羥喹”、“反應(yīng)?！笔录拔覈?guó)近年來(lái)的“齊二藥”、“欣弗”、“完達(dá)山刺五加”等事件，無(wú)不給我們以強(qiáng)烈警示。我國(guó)地區(qū)發(fā)展差異大，藥品安全問(wèn)題更為復(fù)雜，除了藥廠“數(shù)量多、規(guī)模小、水平低”，藥品質(zhì)量和安全意識(shí)不強(qiáng)外，不合理用藥現(xiàn)象也很嚴(yán)重，因此藥品的安全隱患需得到高度重視。

從國(guó)內(nèi)、外所發(fā)生的藥害事件來(lái)看，除了有的是因法規(guī)不健全、未經(jīng)審批或?qū)徟粐?yán)，有的是因認(rèn)識(shí)水平限制、在批準(zhǔn)上市前未發(fā)現(xiàn)外，大多數(shù)都是由于藥物在臨床不合理應(yīng)用和濫用造成的。根據(jù)美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）在回顧分析多例與不合理用藥相關(guān)的案例時(shí)，發(fā)現(xiàn)用藥不合理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最常見(jiàn)的對(duì)患者健康造成危害但又可避免的原因之一[1，2]。本文結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)藥品的臨床應(yīng)用與管理進(jìn)行相關(guān)闡述。

1 國(guó)內(nèi)、外對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的理解

1995－1996年，美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）對(duì)最可能給患者帶來(lái)傷害的藥物進(jìn)行調(diào)查[3]，共有161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重差錯(cuò)。結(jié)果表明，大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)都是由少數(shù)特定藥品引起的。ISMP將應(yīng)用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成傷害或死亡的藥品定義為“高風(fēng)險(xiǎn)藥品”，其特點(diǎn)是：出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見(jiàn)，一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[4，5]。我國(guó)目前尚無(wú)確切定義，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）、藥品不良反應(yīng)中心應(yīng)用“高風(fēng)險(xiǎn)藥品”一詞時(shí)是指：（1）易出現(xiàn)誤用并會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品；（2）嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率高的藥品。同時(shí)，《2008年度患者安全目標(biāo)》提出，高風(fēng)險(xiǎn)藥品應(yīng)包括高濃度電解質(zhì)（包括氯化鉀、磷化鉀及超過(guò)0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化類藥等。

2 我院高風(fēng)險(xiǎn)藥品及臨床應(yīng)用

為加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的臨床合理應(yīng)用，我院對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品進(jìn)行了必要的延伸，除高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化類藥，還將治療窗窄的藥品、易發(fā)生過(guò)敏性休克的藥品、特殊人群禁用的藥品、喹諾酮類藥、碘造影劑、中藥注射劑等列為高風(fēng)險(xiǎn)藥品。筆者重點(diǎn)對(duì)幾類高風(fēng)險(xiǎn)藥品進(jìn)行闡述。

2.1 細(xì)胞毒化類藥

化療是當(dāng)今惡性腫瘤治療的重要手段，而化療藥基本上都屬于細(xì)胞毒化類藥。據(jù)資料顯示，全球目前有超過(guò)50種細(xì)胞毒化類藥已經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證用于腫瘤患者的治療[6]。國(guó)內(nèi)、外多種研究表明，這些抗癌藥多數(shù)具有毒性、致畸、致癌、致基因突變性[7]，其作用屬非選擇性，在破壞異常細(xì)胞的同時(shí)也破壞人體的正常細(xì)胞，這些藥不僅易致患者出現(xiàn)毒性反應(yīng)，也給接觸藥品的工作人員帶來(lái)了一定危害。筆者對(duì)細(xì)胞毒化類藥的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析并提出建議：

2.1.1 臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握細(xì)胞毒化類藥的高風(fēng)險(xiǎn)因素。一般情況下，白細(xì)胞數(shù)＜3.0×109·L－1或血小板＜5.0×1010·L－1者、嚴(yán)重肝、腎功能損害者、嚴(yán)重感染者、骨髓移植者、嚴(yán)重心肺功能不全者均不宜應(yīng)用細(xì)胞毒化類藥。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑雙人核對(duì)。案例：1993年11月14日，1名39歲乳腺癌患者接受環(huán)磷酰胺化療。該化療方案是一個(gè)Ⅰ期臨床試驗(yàn)，其環(huán)磷酰胺的劑量為1000mg·m－2，每日1次，連用4d，總劑量4000mg·m－2。然而，醫(yī)師閱讀完化療方案后，寫的醫(yī)囑卻是4000mg·m－2×4d。1993年12月3日，由于環(huán)磷酰胺過(guò)量，該患者死亡。相關(guān)人員在患者死亡10周后，在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)該差錯(cuò)。致使悲劇發(fā)生的原因包括人為因素如醫(yī)囑錯(cuò)誤、無(wú)雙人核對(duì)；系統(tǒng)原因包括醫(yī)囑系統(tǒng)沒(méi)有極量核查功能、治療方案表述混亂（有的劑量是每日劑量，有的是總劑量）等[8]。同時(shí)，由于超大劑量地應(yīng)用細(xì)胞毒化類藥極易導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)，甚至致死，因此對(duì)于細(xì)胞毒化類藥的應(yīng)用醫(yī)囑實(shí)行雙人復(fù)核顯得尤為重要。

2.1.3 提高醫(yī)囑錄入準(zhǔn)確性。醫(yī)師下醫(yī)囑后由護(hù)士錄入計(jì)算機(jī)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確錄入藥品名稱、規(guī)格、劑量。尤其需要注意同種藥品名稱不同廠家或不同劑量規(guī)格，以及藥品名稱相似的藥品。醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤往往會(huì)導(dǎo)致藥品應(yīng)用錯(cuò)誤，所以錄入醫(yī)囑時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)核對(duì)，這對(duì)防止用藥差錯(cuò)、保證用藥安全起著決定性作用。

2.1.4 建立靜脈藥物配置中心（PIVAS）。由于細(xì)胞毒化類藥可在配制時(shí)形成肉眼看不見(jiàn)的有毒性微粒的氣溶膠或氣霧[9]，易通過(guò)皮膚、呼吸道侵入護(hù)士身體造成毒性反應(yīng)，且對(duì)病房（區(qū)）環(huán)境的污染大，加之護(hù)士對(duì)藥品專業(yè)知識(shí)有局限性，審方力度不夠，使不正確、不適宜處方發(fā)生率居高不下。因此，衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（征求意見(jiàn)稿）規(guī)定：危害藥品應(yīng)當(dāng)集中調(diào)配與供應(yīng)，并由藥師審方。建立PIVAS，實(shí)行集中調(diào)配，便于規(guī)范調(diào)配工作，提高輸液成品質(zhì)量，促進(jìn)靜脈藥物的合理應(yīng)用，盡量保護(hù)患者免受或減輕、減少與用藥有關(guān)的損害，同時(shí)可發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用，促進(jìn)輸液正確、配伍合理，提高輸液成品質(zhì)量，提升用藥合理性，保護(hù)患者用藥權(quán)益和護(hù)理人員健康。

對(duì)于目前尚未建立PIVAS的醫(yī)院，也應(yīng)配有專門的細(xì)胞毒化類藥配置設(shè)施，與普通藥分開(kāi)操作，減少化療藥與普通藥交叉污染，加強(qiáng)通風(fēng)。護(hù)士在配藥時(shí)應(yīng)戴好口罩和帽子、穿防護(hù)衣、戴雙層手套，按要求正確配置。制定并完善各種防護(hù)制度，強(qiáng)化職業(yè)安全意識(shí)，提高護(hù)士的藥學(xué)知識(shí)，尤其是對(duì)化療藥的認(rèn)識(shí)程度包括化療藥的毒性分類、職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范的防護(hù)操作流程和意外事故緊急處理方案等，這樣可有效避免用藥差錯(cuò)的發(fā)生，降低高風(fēng)險(xiǎn)藥品的危害性。

2.2 治療窗窄的藥物——氨茶堿

案例：某男性患者，58歲。因突發(fā)心前區(qū)劇痛1h于晚8∶00時(shí)急診入院。既往患有風(fēng)濕性心瓣膜病30余年，心房纖顫3年。查體體溫36℃，脈搏短細(xì)（100次/min），血壓10/6kPa，呻吟不止，痛苦面容，四肢遠(yuǎn)端發(fā)涼。頸軟，肺部聽(tīng)診無(wú)異常。心界向左擴(kuò)大，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，心率130次/min，心尖部可聞及雙期病理性雜音，心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。診斷為急性廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克。立即給予吸氧、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)容糾酸及血管活性藥等治療。2h后患者疼痛緩解，血壓漸升至12/8kPa?；颊咦杂X(jué)呼吸困難、胸悶，值班醫(yī)師給予25%葡萄糖注射液20mL+氨茶堿注射液0.5g靜脈注射，約10min注畢時(shí)，患者突然神志不清、抽搐，血壓0kPa，心音聽(tīng)不清，急查心電圖示心室顫動(dòng)，立即行胸外心臟按摩人工呼吸，心臟三聯(lián)針心內(nèi)注射，搶救無(wú)效死亡。

分析：氨茶堿為磷酸二醋酶抑制劑，通過(guò)減慢環(huán)磷腺苷的水解速度，從而增加其在組織中的濃度，阻止過(guò)敏反應(yīng)介質(zhì)釋放，促使支氣管平滑肌舒張，緩解呼吸困難。但不正確的應(yīng)用亦可造成惡果[10]。上述例子在急性心肌梗死合并心原性休克情況下應(yīng)用實(shí)屬禁忌。氨茶堿本身可引起心律失常、驚厥、血壓下降。在心肌梗死急性期心電極不穩(wěn)定，加上氨茶堿的應(yīng)用使心肌過(guò)度興奮，故發(fā)生室顫而導(dǎo)致死亡。

根據(jù)氨茶堿說(shuō)明書(shū)：55歲以上的老年患者（尤其是男性）血漿清除率降低，潛在的毒性增加，應(yīng)慎用本藥或酌情減量，成人常規(guī)劑量：靜脈注射每次250～500mg，每日500～1000mg，注射時(shí)間不少于10min，極量為每次500mg，每日1g。本案例中，患者58歲且為男性，屬特殊人群范疇，卻每次給藥達(dá)500mg（正常人的極量），屬不合理用藥。

從本案例所得教訓(xùn)和對(duì)臨床的建議：①進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。由于氨茶堿有效血藥濃度為10～20μg·mL－1，＞20μg·mL－1時(shí)即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)[11]，治療窗窄，且氨茶堿與西咪替丁和大環(huán)內(nèi)酯類藥如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、林可霉素、克林霉素，喹諾酮類藥如依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星，氨基糖苷類藥，別嘌呤醇，磺胺甲唑合用時(shí)易使血藥濃度升高，以紅霉素、依諾沙星最為顯著，故均應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。②不應(yīng)超過(guò)極量，給藥速度不應(yīng)過(guò)快。給藥過(guò)多、過(guò)快易使血藥濃度明顯上升，強(qiáng)烈興奮心臟而出現(xiàn)心律失常。靜脈注射：成人常用量為每次0.125～0.25g，每日0.5～1.0g，注射時(shí)間不得短于10min；靜脈滴注為每次0.25～0.5g，每日0.5～1.0g。肌內(nèi)注射為極量每次0.5g，每日1.0g。③嚴(yán)格遵照藥品說(shuō)明書(shū)，掌握藥品禁忌證。特別是對(duì)特殊人群用藥應(yīng)高度重視，對(duì)于嚴(yán)重低血壓、心律失常、急性心肌梗死患者禁用氨茶堿。

2.3 β-內(nèi)酰胺類藥

2.3.1 過(guò)敏反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺類藥的不良反應(yīng)中以過(guò)敏反應(yīng)最為嚴(yán)重，主要為部分交叉過(guò)敏反應(yīng)，這類藥按發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)率的大小排序?yàn)椋呵嗝顾兀竞铣汕嗝顾兀绢^孢菌素。β-內(nèi)酰胺類藥在我院抗生素應(yīng)用中居首位，且不良反應(yīng)發(fā)生率最高，值得臨床特別關(guān)注。所以，臨床上在注射此類藥前必須做皮試，并且要規(guī)范皮試液，合理選擇溶媒。青霉素類在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，能被葡萄糖催化分解而失效，因而不能用葡萄糖注射液作溶媒，宜用0.9%氯化鈉注射液[12]。頭孢菌素類藥在酸性及堿性溶液中穩(wěn)定性較差，會(huì)加速分解，建議最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液作溶媒。皮試液采用原藥配制，不宜通用青霉素G皮試液，建議皮試濃度青霉素類藥為500μg·mL－1,頭孢菌素類藥為300μg·mL－1。在用藥期間應(yīng)密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，并做好過(guò)敏性休克的搶救措施。

2.3.2 雙硫侖樣反應(yīng)。雙硫侖樣反應(yīng)又稱戒酒硫樣反應(yīng)，是由于用藥（頭孢菌素類）后飲用含酒精的飲品（或接觸酒精）導(dǎo)致的體內(nèi)“乙醛蓄積”中毒反應(yīng)[13]。其臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺(jué)、恍惚，甚至發(fā)生過(guò)敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg（1mmHg＝133.322Pa），并伴有意識(shí)喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。頭孢菌素類藥中的頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑啉（先鋒Ⅴ號(hào)）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ號(hào)）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號(hào)）、頭孢克洛等均可導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)告最多、最多發(fā)[14]。所以，不能同時(shí)應(yīng)用含乙醇的藥品或用乙醇進(jìn)行皮膚消毒或擦洗降溫（如復(fù)方甘草口服溶液、藿香正氣水、氫化可的松、苯巴比妥注射液、水楊酸酒精等），對(duì)應(yīng)用可引起雙硫侖樣反應(yīng)藥物的患者，須告知其在應(yīng)用上述抗菌藥物期間及停藥后7d內(nèi)，避免飲酒或進(jìn)食含乙醇的制品（包括飲料、食物、藥物）。

2.4 喹諾酮類藥

2.4.1 加替沙星。SFDA于2007年1月23日頒布的《關(guān)于修訂加替沙星制劑說(shuō)明書(shū)的通知》明確規(guī)定，加替沙星制劑說(shuō)明書(shū)應(yīng)當(dāng)增加“糖尿病患者禁用”警示語(yǔ)。曾有加替沙星引起血糖異常，包括癥狀性低血糖癥和高血糖癥的報(bào)道。這些事件通常在糖尿病患者中發(fā)生。除了糖尿病以外，服用加替沙星時(shí)與血糖代謝異常相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素包括老年患者、腎功能不全、影響葡萄糖代謝的合并用藥（特別是降血糖藥）。臨床上對(duì)于具有這些危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)密切監(jiān)控血糖。如果用加替沙星治療的任何患者發(fā)生低血糖或者高血糖的癥狀和體征，必須立刻進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟⑼Ｓ眉犹嫔承恰?/p>

2.4.2 其他喹諾酮類藥。臨床應(yīng)用喹諾酮類藥時(shí)要嚴(yán)格掌握禁忌證，如依諾沙星、帕珠沙星、諾氟沙星、培氟沙星對(duì)葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏者禁用（溶血性貧血）；培氟沙星、氟羅沙星與氯化鈉或其他含氯離子溶液禁忌配伍；由于喹諾酮類藥的作用機(jī)制為抑制細(xì)菌脫氧核糖核酸（DNA）促螺旋酶，對(duì)幼兒的軟骨有損害，故不能用于孕婦[15]，該類藥也可滲入乳汁故不能用于哺乳期婦女，如必須應(yīng)用需在用藥期間停止哺乳，以免對(duì)未成年患者發(fā)育發(fā)生潛在危害，引起關(guān)節(jié)病變。

減少機(jī)體在陽(yáng)光下的暴曬時(shí)間，降低皮膚反應(yīng)和光毒性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[16]，大多數(shù)喹諾酮類藥均能產(chǎn)生光毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為紅斑、水腫、脫屑、蛻皮和色素沉著，甚至出現(xiàn)水皰，一般停藥幾周后可恢復(fù)，但個(gè)別患者長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致皮膚癌的危險(xiǎn)。研究證明，該反應(yīng)具有劑量依賴性，與患者年齡無(wú)關(guān)。臨床上洛美沙星和司帕沙星光毒性較強(qiáng)，平均光毒性發(fā)生率分別為10.0%和7.9%。氟喹諾酮類藥產(chǎn)生光毒性的原因與陽(yáng)光對(duì)人體的過(guò)度照射及機(jī)體自身的敏感性有關(guān)，需建議患者在應(yīng)用該藥期間減少戶外活動(dòng)，不宜長(zhǎng)時(shí)間在日光下暴露皮膚，以免引起光敏反應(yīng)。

另外，喹諾酮類藥在與地高辛、丙磺舒、茶堿類、抗凝藥（如華法林）合用時(shí)，易引起血藥濃度升高，故應(yīng)避免與這些藥聯(lián)用。

2.5 碘造影劑

近年來(lái)，隨著碘造影劑在放射診斷和介入治療中廣泛應(yīng)用，由其引發(fā)的不良反應(yīng)報(bào)告也日漸增多。有文獻(xiàn)報(bào)道，造影劑腎病已成為繼外科手術(shù)、低血壓之后醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第3位原因[17]。我院常用的碘造影劑包括碘海醇、碘氟醇、泛影葡胺、碘化油等，臨床要認(rèn)識(shí)到此類造影劑的高風(fēng)險(xiǎn)因素，嚴(yán)格掌握禁忌證：對(duì)于年齡＜1歲或＞60歲者禁用；腎功能不全者禁用；服用雙胍類降糖藥的糖尿病患者應(yīng)用碘造影劑可能會(huì)出現(xiàn)乳酸性中毒，2周內(nèi)用白介素-2治療者則有可能出現(xiàn)延遲反應(yīng)，都應(yīng)嚴(yán)格控制應(yīng)用。

采用造影檢查之前了解患者有無(wú)過(guò)敏性疾病（如哮喘、蕁麻疹等），一般食物或藥品過(guò)敏史，以及對(duì)碘劑的嚴(yán)重反應(yīng)史。是否存在高熱、心力衰竭和肝、腎疾患等相關(guān)禁忌證。應(yīng)用碘造影劑時(shí)，一般選用較低劑量，應(yīng)用較大劑量時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、跟蹤、隨訪，及時(shí)寫入醫(yī)囑并在病歷中作相應(yīng)記錄。

對(duì)高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密注意觀察造影前、后的腎功能檢查、尿常規(guī)及尿量的改變情況。應(yīng)用造影劑后，患者需留置觀察至少30min，要求在造影檢查室內(nèi)配備各種處理和搶救造影反應(yīng)的藥品和器械，包括氧氣和心肺復(fù)蘇器械、并隨時(shí)可用，在患者注射造影劑后應(yīng)有掌握造影反應(yīng)和處理技能的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)作嚴(yán)密觀察。對(duì)反應(yīng)的處理要根據(jù)不同癥狀和輕重程度而決定。一般輕者不需處理，但要密切觀察其發(fā)展，有時(shí)輕度惡心、嘔吐等癥狀可能是嚴(yán)重反應(yīng)的先兆；中度反應(yīng)如暈眩、嚴(yán)重嘔吐、發(fā)冷、全身廣泛性蕁麻疹、面部或喉頭水腫、支氣管痙攣、氣急胸痛、腹痛、頭痛和肢體抽搐等反應(yīng)需對(duì)癥處理；重度反應(yīng)如嚴(yán)重虛脫、知覺(jué)喪失、肺水腫、心臟停止博動(dòng)或心室顫動(dòng)、嚴(yán)重心律失常和心肌梗死等必須立即進(jìn)行搶救。治療以對(duì)癥為主，給予抗過(guò)敏、激素、解痙升壓等藥及輸氧，維持生命器官功能。總之，要著重于嚴(yán)密觀察、及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理和加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)搶救設(shè)施。如造影失敗，不宜立即重復(fù)造影。

3 高風(fēng)險(xiǎn)藥品的管理

為保障用藥安全，落實(shí)用藥管理，我院藥劑科參考美國(guó)ISMP對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的定義、分類及相關(guān)資料[3，18]，結(jié)合我院實(shí)際情況，與護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科共同制定了“高風(fēng)險(xiǎn)藥品目錄”和管理制度?！案唢L(fēng)險(xiǎn)藥品目錄”中包括高濃度電解質(zhì)、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒化類藥、治療窗窄的藥品、易發(fā)生過(guò)敏性休克的藥品、特殊人群禁用藥、喹諾酮類藥、碘造影劑、中藥注射劑等9大類，共計(jì)106種藥品，特殊人群禁用藥又分為孕婦及哺乳期婦女禁用藥、年齡限制類藥、肝腎等功能不全禁用藥3部分。在“高風(fēng)險(xiǎn)藥品目錄”中詳細(xì)列出了每種藥品的風(fēng)險(xiǎn)因素、禁忌證及注意事項(xiàng)，以確保此類藥在臨床治療上的合理應(yīng)用。

3.1 注重細(xì)節(jié)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制

高風(fēng)險(xiǎn)藥品的管理應(yīng)貫穿于醫(yī)師開(kāi)具處方、電腦錄入、藥師調(diào)劑、交付應(yīng)用、護(hù)理人員給藥等整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。我們?cè)诠ぷ髦袊?yán)格加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的控制：①臨床藥師配合醫(yī)師，對(duì)所在科室或治療組患者的處方及醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后及時(shí)提出，嚴(yán)防高風(fēng)險(xiǎn)藥品的不合理應(yīng)用。②用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)經(jīng)雙人核對(duì)，且有簽字證明。醫(yī)師下醫(yī)囑后由護(hù)士錄入計(jì)算機(jī)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確錄入藥品名稱、規(guī)格、劑量。尤其需注意同種藥品不同廠家或不同劑量規(guī)格，以及藥品名稱相似的藥物。③我院藥房從2008年開(kāi)始實(shí)行前后臺(tái)雙人復(fù)核調(diào)配發(fā)放制，特別是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品處方的劑量、配伍禁忌、適宜性進(jìn)行嚴(yán)格核對(duì)，發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行給藥的“5R”原則，即患者對(duì)（Right patient）、藥品對(duì)（Right drug）、劑量對(duì)（Right dose）、給藥時(shí)間對(duì)（Right time）、給藥途徑對(duì)（Right route），確保正確給藥，大大降低了發(fā)藥差錯(cuò)率，同時(shí)也保證了用藥安全性。④病區(qū)配有專門的配藥設(shè)施，提高護(hù)士的藥學(xué)知識(shí)水平，規(guī)范輸液操作流程，制定安全管理制度和預(yù)防輸液反應(yīng)措施，完善對(duì)配制細(xì)胞毒等特殊藥品的各種防護(hù)措施，強(qiáng)化職業(yè)安全意識(shí)，避免用藥差錯(cuò)事故的發(fā)生，降低高風(fēng)險(xiǎn)藥品的危害性。

3.2 完善藥房和病區(qū)藥品管理

在藥房管理上，我們建立了“相似、易混淆藥物匯總表”，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)藥品設(shè)置專門的存放藥架，與其他藥品分開(kāi)擺放；存放藥架標(biāo)志醒目，設(shè)置白底黑字警示牌提醒藥學(xué)人員注意。加強(qiáng)病區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的效期管理，保證先進(jìn)先出，并建立點(diǎn)賬制度，病區(qū)藥房每月點(diǎn)賬1次，病區(qū)護(hù)士站每日清點(diǎn)1次；護(hù)理工作站原則上不存放高風(fēng)險(xiǎn)藥品（搶救藥除外），如確有需要，可提出申請(qǐng)，限量存放。病區(qū)建立藥物應(yīng)用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)藥品警示措施，對(duì)最大安全劑量、給藥途徑、給藥頻率、禁忌證、妊娠期用藥、嚴(yán)重藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)等環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。如利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)于應(yīng)用劑量及極量進(jìn)行管理；對(duì)外觀相似的品種進(jìn)行特殊標(biāo)記或盡可能采購(gòu)?fù)庥^有區(qū)別的不同生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品；電子系統(tǒng)在顯示高風(fēng)險(xiǎn)藥品時(shí)，均以紅色、斜體、加粗字樣顯示，起到警示作用；定期（每季度）排查醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用藥品中與高風(fēng)險(xiǎn)藥品的外觀相似、發(fā)音相似的藥品清單，并采取相應(yīng)的防范措施。

我們還對(duì)部分高風(fēng)險(xiǎn)藥品制定了具體的管理辦法，如10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液，病房不備藥，如果有患者需要，打印補(bǔ)液?jiǎn)吻昂笥小啊弊⒚?，治療室白板上注明有患者的床?hào)，沖配時(shí)要注明劑量、濃度，并用紅色小藥杯排藥，如遇退藥，由總務(wù)護(hù)士拿出來(lái)，放在指定的盒子中；肌肉松弛藥品、細(xì)胞毒化藥一般為現(xiàn)領(lǐng)現(xiàn)用，如確有需要，可提出申請(qǐng)，限量存放；β-內(nèi)酰胺類藥陽(yáng)性標(biāo)志的注明：門診病歷首頁(yè)、住院病史首頁(yè)、長(zhǎng)期醫(yī)囑、護(hù)理記錄單首頁(yè)過(guò)敏史一欄、體溫單、治療單等都用紅筆注明，治療室白板上注明陽(yáng)性患者的床號(hào)。

3.3 加強(qiáng)與臨床的溝通

定期和臨床醫(yī)護(hù)人員溝通，完善不良反應(yīng)上報(bào)制度，優(yōu)化流程，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期總結(jié)，及時(shí)反饋給臨床醫(yī)護(hù)人員；藥劑科根據(jù)院內(nèi)藥品變動(dòng)及醫(yī)療需求，及時(shí)更新高風(fēng)險(xiǎn)藥品信息；定期（每半年）對(duì)“高風(fēng)險(xiǎn)藥品目錄”進(jìn)行更新，新引進(jìn)藥品要經(jīng)過(guò)充分論證，及時(shí)將高風(fēng)險(xiǎn)藥品信息告知臨床，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用。

3.4 加大合理用藥宣傳力度

高風(fēng)險(xiǎn)藥品是近年提出的一個(gè)新概念，有不少人都不甚了解，這就需要加大宣傳力度，讓大家都引起足夠的重視。①在門診藥房專門開(kāi)設(shè)咨詢窗口，由臨床藥師坐診，對(duì)用藥有疑問(wèn)的患者或家屬進(jìn)行耐心地解答，將高風(fēng)險(xiǎn)藥品的風(fēng)險(xiǎn)因素、注意事項(xiàng)等內(nèi)容以通俗易懂的形式印成《合理用藥小常識(shí)》，作為宣傳資料發(fā)給患者。②將《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》所公布的不良反應(yīng)發(fā)生較多或較嚴(yán)重的藥品、SFDA公布修訂說(shuō)明書(shū)的藥品等重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥品進(jìn)行及時(shí)整理，認(rèn)真分析潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并定期將其刊登于我院《藥訊》上供大家學(xué)習(xí)與參考，以在工作中更加規(guī)范、合理地應(yīng)用。③醫(yī)院網(wǎng)站上開(kāi)設(shè)“用藥安全專區(qū)”，定期刊出患者用藥安全警示、患者安全事件提醒等內(nèi)容。

4 討論

面對(duì)目前國(guó)內(nèi)、外藥物安全事件頻頻發(fā)生的現(xiàn)狀，安全用藥問(wèn)題已越來(lái)越被關(guān)注，加強(qiáng)臨床高風(fēng)險(xiǎn)藥品合理應(yīng)用與管理，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥品風(fēng)險(xiǎn)管理是十分必要的。這將有利于提升醫(yī)院藥物治療的安全性，有效降低由于藥物不當(dāng)應(yīng)用帶來(lái)的嚴(yán)重醫(yī)療后果，有效地避免或減少藥品引起的風(fēng)險(xiǎn)和危害，保障患者用藥安全。

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Reasonable Application and Management of High-risk Drugs in the Clinic

WANG Long-fei，ZENG You-zhi，LI Lin
（Dept.of Pharmacy，Nanchong Municipal Central Hospital of Sichuan Province，Nanchong 637000，China）

OBJECTIVE：To explore reasonable application and management of high-risk drugs in the hospital，promote safe application and management of drugs in the clinic and ensure the safety of drug use of patients.METHODS：Based on the actual situation of our hospital and the potential risks of drugs，attentions and management measures for clinical application of high-risk drugs were put forward.RESULTS&CONCLUSION：It is an important issue in the hospital to strengthen reasonable use and management of high-risk drugs.We should formulate high-risk drugs list and management system and take corresponding measures according to the risk factors of drugs to improve safe management and abilities of risk prevention，enhance safety awareness of relevant responsible officer and reduce the incidence of medication mistakes.

High-risk drugs；Safty；Rational use of drugs

＊藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0817-2695186。E-mail：wlflsl@163.com

R952；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1642-05

2010-08-28

2011-01-21）

·用藥分析·