2例應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥合理性分析

溫悅，孟德勝

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所藥劑科，重慶市 400042）

2例應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥合理性分析

溫悅＊，孟德勝#

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所藥劑科，重慶市 400042）

目的：探討應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物的合理使用。方法：從我院2例手術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥的分析入手，進(jìn)行討論。結(jié)果：2例患者的應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥均存在不同程度的不合理現(xiàn)象。結(jié)論：我院醫(yī)師和臨床藥師尚需共同努力促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥的合理性和安全性。

應(yīng)激性潰瘍；預(yù)防用藥；合理性

應(yīng)激性潰瘍（Stress ulcer，SU）是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性消化道糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)激性潰瘍出血（SUB）的預(yù)防效果直接影響原發(fā)病的預(yù)后，因而預(yù)防SUB的發(fā)生尤為重要。

許多國家相關(guān)學(xué)會都制定了各自的SU預(yù)防指南，實(shí)行較規(guī)范化的診治。我國也于2002年提出SU防治建議[1]：SU重在預(yù)防，對擬作重大手術(shù)的患者，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。常用的藥物有PPIs、H2受體阻滯藥（H2RAs），除此之外還可選用氫氧化鋁、碳酸氫鈉等酸中和劑，同時應(yīng)加服硫糖鋁等黏膜保護(hù)劑，用藥時間不少于2周。

我院外科大手術(shù)較多，SU預(yù)防用藥使用量較大，但用藥結(jié)構(gòu)和使用方法存在某些值得探討的問題。用藥結(jié)構(gòu)上以PPIs為主（95.94%），其中又以注射用PPIs為主（80.48%），而H2RAs（2.34%）和胃黏膜保護(hù)劑（1.71%）用量較少。本文從我院2例手術(shù)患者SU預(yù)防用藥分析入手，探討該類藥物的合理使用方法。

1 典型病例與用藥分析

1.1 病例1基本情況

某患者，女，84歲。9個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，伴左下肢輕微麻木不適，近月來頭暈頭痛程度明顯加重，并出現(xiàn)惡心不適、左下肢麻木不適進(jìn)一步加重，同時其他肢體也出現(xiàn)不同程度麻木。于2010年10月10日門診以“腦膜瘤”收入我院神經(jīng)外科一，顱腦及腰椎CT示：顱內(nèi)占位性病變，腰3椎體向前滑落，L3-4/L4-5椎間盤膨隆。10月14日全身麻醉下行右額頂開顱腦膜瘤切除術(shù)?；颊哂?0月28日病愈出院，住院期間未發(fā)生消化道出血現(xiàn)象。該患者預(yù)防SU的醫(yī)囑如下：10月14－23日應(yīng)用注射用泮托拉唑鈉80mg，加入5%葡萄糖注射液（GS）500mL中靜脈滴注，每日1次，用藥10d；10月19－28日應(yīng)用奧美拉唑鎂腸溶片20mg，口服，每日1次。

1.2 病例1用藥分析

1.2.1 用藥必要性。該患者為開顱手術(shù)且年齡達(dá)84歲，屬SU發(fā)生的高危人群，應(yīng)給予預(yù)防SU的藥物。

1.2.2 用藥時機(jī)。本患者為擇期手術(shù)，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治建議》應(yīng)在圍術(shù)前1周內(nèi)采取預(yù)防措施，而該患者在顱腦手術(shù)當(dāng)天開始使用PPIs，臨床藥師認(rèn)為使用時機(jī)不當(dāng)。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃壁細(xì)胞中H+/K+-ATP酶的活性，使壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃中，從而抑制胃酸分泌，其起效時間較慢，給藥數(shù)天后才能達(dá)到最大抑酸效果，故應(yīng)于手術(shù)前提前應(yīng)用。臨床藥師建議，該患者應(yīng)在入院后立即口服奧美拉唑20mg·d－1，手術(shù)后患者不能進(jìn)食則可改為注射泮托拉唑等PPIs。

1.2.3 術(shù)后給藥方案合理性討論：本例患者術(shù)后給予注射用泮托拉唑鈉10d，第5天加用了奧美拉唑鎂腸溶片，臨床藥師認(rèn)為用藥方案值得商榷。首先，泮托拉唑和奧美拉唑兩者均為PPIs，藥理作用相同，兩者聯(lián)用5d沒有必要，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床藥師建議，患者在術(shù)后第3d已能自由進(jìn)食，此時可給予口服奧美拉唑腸溶片，為加強(qiáng)抑酸效果，注射用泮托拉唑可續(xù)用1d。其次，患者術(shù)后胃腸黏膜脆弱，應(yīng)加服硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑。

1.2.4 給藥劑量。該患者使用注射用泮托拉唑鈉80mg，靜脈滴注，每日1次。藥品說明書明確指出泮托拉唑鈉對輕、中度肝功能衰竭患者不需調(diào)整劑量，但老年患者不宜超過40mg·d－1。因本藥主要經(jīng)肝腎代謝排泄，而老年人的肝腎功能有所下降。該患者的肝、腎功能檢查總膽汁酸及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均高于正常值，肌酐44.1μmol·L－1。臨床藥師認(rèn)為用藥方案存在單次劑量偏大的問題，建議調(diào)整注射用泮托拉唑鈉的劑量為40mg，每日1次。

1.2.5 藥品配伍。按照藥品說明書，注射用泮托拉唑鈉使用前應(yīng)先用0.9%氯化鈉注射液（NS）10mL溶解，再將溶解后的藥液加入NS 100～250mL稀釋后供靜脈滴注，要求15～60min內(nèi)滴注完畢。因泮托拉唑鈉為堿性藥物，在酸性溶液中不穩(wěn)定，可能分解失效，滴注時間不宜過長。此病例將泮托拉唑鈉用5%GS 500mL配制，溶媒選擇不當(dāng)，極易造成藥物分解失效，且不能達(dá)到60min內(nèi)滴注完畢的要求，藥師建議應(yīng)將溶媒改為NS 100mL。

1.3 病例2基本情況

某患者，男，47歲。因被機(jī)器絞榨左上肢，左上臂被絞后撕脫離斷，傷口大量流血，摔倒在地，頭部、胸部撞擊，頭面部傷口出血，左側(cè)胸部疼痛，呼吸急促，5h后急入我院急診部，以“左上肢離斷傷”收入創(chuàng)傷外科二。入院日期：2010年5月27日。查體：頭額部1傷口長約3cm，邊沿規(guī)則，出血；上口唇1傷口長約4cm，出血，污染；左上臂肩部以下10cm處離斷，斷面污染重。CT示：顱底骨折，顱內(nèi)積氣；左側(cè)血?dú)庑?，左?～6肋骨骨折，左鎖骨肩胛骨骨折。5月28日在全身麻醉下行左側(cè)胸腔閉式引流、左肩部殘端修整、面部清創(chuàng)縫合術(shù)。6月13日全身麻醉下行左殘端清創(chuàng)、左大腿取皮植皮手術(shù)。9月25日患者出院。該患者預(yù)防SU的醫(yī)囑如下：5月28－30日注射用泮托拉唑鈉80mg+NS 100mL，靜脈滴注，每日2次；5月30日－6月10日注射用法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）20mg+NS 250mL靜脈滴注，每日2次；6月10－25日注射用泮托拉唑鈉80mg+NS 100mL，靜脈滴注，每日1次。患者住院期間未發(fā)生SU。

1.4 病例2用藥分析

1.4.1 用藥必要性。該患者為多發(fā)傷，傷勢嚴(yán)重，傷口面積大，屬SU高危人群，應(yīng)對其進(jìn)行預(yù)防性治療。

1.4.2 用藥時機(jī)?；颊呷朐汉罅⒓唇o予大劑量PPIs是正確的，但PPIs起效慢，應(yīng)同時給予法莫替丁等抑酸藥才能加強(qiáng)抗酸效果。本病例入院2d后才給予該類藥物，時間偏晚。

1.4.3 輔助治療?；颊呷朐簳r神智清醒，能夠自主進(jìn)食，此時應(yīng)給與胃黏膜保護(hù)劑，作為輔助治療手段，對患者預(yù)后有重要意義。

1.4.4 用藥頻次。PPIs的作用原理是與受體蛋白結(jié)合，使受體蛋白變性，從而發(fā)揮抑酸作用。受體蛋白變性是不可逆的，24h內(nèi)不能恢復(fù)，因此PPIs一般每日給藥1次。只有老年患者肝功能異常或大量失血造成PPIs丟失時，可補(bǔ)充給藥1次。該患者入院后立即進(jìn)行包扎處理，已無明顯出血現(xiàn)象發(fā)生，因此第2次靜脈滴注注射用泮托拉唑80mg是沒有必要的。

1.4.5 給藥療程。該患者自入院開始連續(xù)使用泮托拉唑達(dá)55d，有報道[2]稱長期使用大劑量PPIs，對骨骼、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)均有不良影響，嚴(yán)重的可導(dǎo)致多器官功能衰竭，并有誘發(fā)腸嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。因此預(yù)防SU不應(yīng)僅依靠PPIs，而應(yīng)采取多種手段，如加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)劑，給予胃黏膜保護(hù)劑，給予酸中和劑，給予H2RAs和糖皮質(zhì)激素、前列腺素E等。

2 討論與總結(jié)

SU來勢兇險，嚴(yán)重影響患者始發(fā)病的治療和預(yù)后，預(yù)防性用藥是非常必要的。PPIs抗酸作用強(qiáng)，在SU的防治過程中發(fā)揮了巨大作用，是臨床上最常用SU預(yù)防用藥。PPIs主要在肝臟通過細(xì)胞色素P450酶系代謝，因此凡通過該酶系代謝的其他藥物不能排除與之有相互作用的可能性。泮托拉唑是繼奧美拉唑和蘭索拉唑后的第3種PPIs，具有高選擇性和高穩(wěn)定性，與奧美拉唑比最為顯著的特點(diǎn)在于對細(xì)胞色素P450酶系的親和力較低，并有Ⅱ期代謝途徑，故其他通過該酶系代謝的藥物與泮托拉唑的相互作用較小。

PPIs特異性作用于胃黏膜上皮壁細(xì)胞，可抑制壁細(xì)胞H+/K+-ATP酶的活性，減少基礎(chǔ)胃酸分泌與各種刺激引起的胃酸分泌，而H2RAs只能阻滯壁細(xì)胞上的組胺H2受體，壁細(xì)胞對胃泌素和乙酰膽堿的刺激仍可產(chǎn)生效應(yīng)，故其抑制胃酸分泌的強(qiáng)度及持續(xù)時間均不如PPIs。根據(jù)該類藥物的作用特點(diǎn)在使用該類藥品時選擇恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)、采取恰當(dāng)?shù)慕o藥方法才能發(fā)揮其最佳效能。

PPIs制劑價格相對昂貴，且有許多研究認(rèn)為H2RAs與PPIs在預(yù)防SU的出血率及死亡率方面無差異[3，4]。注射用泮托拉唑鈉和注射用奧美拉唑鈉是使用最為廣泛的2個品種，且每日治療費(fèi)用均在50元以上；其次為口服劑型泮托拉唑鈉腸溶膠囊和蘭索拉唑腸溶片，日均費(fèi)用10元左右。另一類抑酸藥H2RAs中使用最多的為注射用西米替丁，其日均費(fèi)用僅為0.68元。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，SU的防治應(yīng)采取多種手段，目前臨床治療存在用藥單一的問題。建議患者能自由飲食時盡量采取口服給藥方式，并盡早恢復(fù)胃腸道營養(yǎng)。

但亦有臨床觀察[5]發(fā)現(xiàn)在危重癥患者中，PPIs制劑預(yù)防SU效果明顯優(yōu)于H2RAs，因此建議在預(yù)防SU時根據(jù)病情的嚴(yán)重程度選擇不同的抑酸藥。危重患者應(yīng)用PPIs預(yù)防SU較為合適，但病情改善后應(yīng)盡早調(diào)整為H2RAs。

我國《應(yīng)激性潰瘍防治建議》尚未明確預(yù)防SU停藥指征，美國急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為指征。而我院SU預(yù)防用藥療程多維持至患者出院前，這仍是值得我們研究和商榷的臨床用藥問題。

[1] 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會.應(yīng)激性潰瘍防治建議[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82（14）：1000.

[2] 王小蕾，王蔚虹.長期服用質(zhì)子泵抑制劑需要關(guān)注的臨床問題[J].臨床藥物治療雜志，2009，7（4）：6.

[3] Kantorova I，Svoboda P，Scheer P，et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a randomized controlled trial[J].Hepatogastroenterology，2004，51（57）：757.

[4] Ojiako K，Shingala H，Schorr C，et al.Famotidine versus pantoprazole for preventing bleeding in the upper gastrointestinal tract of critically patients receiving mechanical ventilation[J].Am J Crit Care，2008，17（2）：142.

[5] 楊 光，萬獻(xiàn)堯，吳向東.危重癥患者抑酸劑的選擇[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，32（4）：441.

Analysis of Rationdlity of Preventive Medication for 2Cases of Stress Ulcer

WEN Yue，MENG De-sheng
（Dept.of Pharmacy，Research Institute of Field Surgery，Daping Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

OBJECTIVE：To discuss the method of preventive medication for stress ulcer.METHODS：The preventive medications for 2surgical patients with stress ulcer in our hospital were analyzed.RESULTS：The preventive medications for 2patients with stress ulcer were irrational to some extent.CONCLUSION：The doctors and clinical pharmacists of our hospital should work together to stimulate the rationality and safety of preventive medication for stress ulcer.

Stress ulcer；Preventive medication；Rationality

#通訊作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)與創(chuàng)新藥物。電話：023-68757091。E-mail：mengdes@126.com

R975+.2；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1640-03

＊主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：023-68757194-8014。E-mail：wmonica@163.com

2011-03-10

2011-03-20）

·藥物警戒與干預(yù)·