淺析我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式

孫 雪，蒲 川（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，重慶市400016）

從建國(guó)初期到20世紀(jì)80年代初，我國(guó)藥品供不應(yīng)求，實(shí)行的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷模式”。隨著醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)發(fā)展，藥品供過于求，為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，政府于1984年開始將醫(yī)藥行業(yè)推向市場(chǎng)，實(shí)行“多渠道、少環(huán)節(jié)”的流通體制。到了20世紀(jì)90年代末，國(guó)內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)數(shù)量急劇增長(zhǎng)，形成了近萬家散、小、亂的企業(yè)，由此導(dǎo)致的各種不正當(dāng)及惡性競(jìng)爭(zhēng)紛紛出現(xiàn)，醫(yī)藥購(gòu)銷秩序混亂，腐敗之風(fēng)盛行[1]。

為降低醫(yī)院采購(gòu)成本，杜絕假劣藥品進(jìn)入醫(yī)院，糾正藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的“吃回扣”等不正之風(fēng)，1993年3月，河南省衛(wèi)生廳決定在省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中試行藥品集中定點(diǎn)采購(gòu)，開創(chuàng)了藥品招標(biāo)采購(gòu)的先河。由于改革效果顯著，2000年衛(wèi)生部在對(duì)河南省考察調(diào)研后，開始對(duì)藥品集中采購(gòu)工作進(jìn)行試點(diǎn)。2001年11月，政策框架形成，衛(wèi)生部開始會(huì)同有關(guān)部門，在全國(guó)范圍內(nèi)推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度。隨著該制度在全國(guó)范圍內(nèi)的大規(guī)模推廣，尤其是“順加作價(jià)”辦法實(shí)施以后，逐漸暴露出了招投標(biāo)過程手續(xù)煩瑣、企業(yè)應(yīng)對(duì)成本高昂、中標(biāo)品種退出、中標(biāo)結(jié)果執(zhí)行不力、二次公關(guān)等一系列問題。

近年來，在國(guó)家不斷規(guī)范和完善招標(biāo)采購(gòu)制度的同時(shí)，各地政府也在加緊對(duì)醫(yī)藥招標(biāo)方式的探索，相繼出現(xiàn)了“四川掛網(wǎng)模式”、“廣東藥品網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)模式”、“云南宣威模式”、“閔行模式”、“寧波詢價(jià)采購(gòu)模式”、“寧夏三統(tǒng)一模式”、“蘇州模式”、“浙江模式”、“東營(yíng)模式”、“濟(jì)南模式”、“重慶藥品交易所模式”等。雖然各種模式不盡相同，但是通過對(duì)全國(guó)典型模式的分析，總結(jié)出招標(biāo)采購(gòu)探索試行過程中容易出現(xiàn)的誤區(qū)，可為今后招標(biāo)工作在各地的開展提供借鑒與參考。

1 閔行模式

“閔行模式”是我國(guó)為切斷醫(yī)藥之間的直接利益聯(lián)系，規(guī)范藥品采購(gòu)交易行為而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線預(yù)算管理方面所進(jìn)行的探索。具體做法是，政府代表全區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按“一品一規(guī)一廠一商”方式采購(gòu)藥品，即在藥品采購(gòu)過程中，一個(gè)品種只采購(gòu)一家制藥企業(yè)的一種規(guī)格，并只接受一家配送企業(yè)對(duì)該品種的配送。通過避免采購(gòu)過程中對(duì)采購(gòu)量的分解，實(shí)現(xiàn)了“帶量采購(gòu)”行為的落實(shí)，并在最終結(jié)算時(shí)獲得了招標(biāo)價(jià)格4%左右的降價(jià)[2]。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線預(yù)算管理，即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將每月藥品銷售收入全額上繳至由政府設(shè)立的財(cái)政專戶，在被授權(quán)銀行與藥品供應(yīng)企業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算與支付后，由衛(wèi)生局對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按績(jī)效進(jìn)行統(tǒng)籌撥付。

1.1 “閔行模式”的成功之處

1.1.1 強(qiáng)化政府的代理和監(jiān)督職能，建立藥品流通新秩序 由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和患者處于強(qiáng)勢(shì)主導(dǎo)地位，生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)為追求自身利益最大化，不得不用高額回扣和高額利潤(rùn)對(duì)醫(yī)師進(jìn)行公關(guān)，從而造成醫(yī)藥流通費(fèi)用居高不下。“閔行模式”藥品招標(biāo)采購(gòu)的實(shí)質(zhì)是通過集中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)權(quán)來削弱其在藥品交易和使用中的強(qiáng)勢(shì)地位，達(dá)到抑制藥品交易過程中尋租行為的目的。新的“一品一規(guī)一廠一商”的集中采購(gòu)規(guī)則，不僅可以迫使藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)為獲得唯一的入圍資格而降低藥品供應(yīng)價(jià)格，還可以通過簡(jiǎn)化藥品流通環(huán)節(jié)來降低流通成本。

1.1.2 實(shí)現(xiàn)收支兩條線管理，規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為 閔行區(qū)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了多年的自負(fù)盈虧、“差額補(bǔ)助模式”轉(zhuǎn)換成了“全區(qū)收支統(tǒng)籌模式”，剝奪了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售收入處置權(quán)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體支出不再與藥品購(gòu)銷工作發(fā)生直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，因而降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品經(jīng)營(yíng)中獲利的動(dòng)機(jī)和能力，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床用藥時(shí)逐漸趨于合理化。同時(shí)，閔行區(qū)在收支分離的基礎(chǔ)上采用第三方結(jié)算的方法對(duì)貨款進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算，徹底杜絕了貨款結(jié)算過程中的商業(yè)賄賂現(xiàn)象，而且貨款結(jié)算周期的縮短也解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)付款難、藥品供應(yīng)企業(yè)收款成本高的難題。

1.2 “閔行模式”的不足之處

1.2.1 政府過多干預(yù)藥品流通市場(chǎng)，影響衛(wèi)生體系的健康發(fā)展 在“閔行模式”中，政府不僅作為全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的代理方負(fù)責(zé)藥品的招標(biāo)采購(gòu)工作，還要對(duì)全區(qū)所有的藥品收入按照服務(wù)數(shù)量等進(jìn)行統(tǒng)籌撥款，推動(dòng)收支統(tǒng)籌的實(shí)行。政府部門的這種強(qiáng)勢(shì)介入，使得其轄區(qū)內(nèi)的所有公立醫(yī)院成為附庸，喪失了一個(gè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的獨(dú)立主體地位的角色，而且醫(yī)院管理者也會(huì)為爭(zhēng)取更多的資金獎(jiǎng)勵(lì)轉(zhuǎn)而對(duì)上級(jí)政府展開公關(guān)，滋生新的腐敗[3]。地方政府對(duì)于招標(biāo)采購(gòu)工作的過多干預(yù)，雖然能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥和降低患者的診療費(fèi)用，但是從長(zhǎng)期來看，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率低下。

1.2.2 “二次議價(jià)”過分壓低企業(yè)利潤(rùn)空間，影響正常臨床用藥 “閔行模式”要求中標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)要對(duì)政府實(shí)行批量作價(jià)折扣，在招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的優(yōu)惠，這種變相的“二次議價(jià)”極易導(dǎo)致二次公關(guān)，滋生新的腐敗?！伴h行模式”雖然能夠以全區(qū)統(tǒng)一的可預(yù)期市場(chǎng)標(biāo)的保障中標(biāo)企業(yè)的藥品采購(gòu)量，但是經(jīng)過“二次議價(jià)”后，企業(yè)的利潤(rùn)空間很小，尤其是對(duì)于一些便宜的常用藥，幾乎沒有什么利潤(rùn)可言，而且這種過分追求低價(jià)的招標(biāo)導(dǎo)向很難保證中標(biāo)企業(yè)所提供藥品的質(zhì)量，從而影響患者的用藥安全，背離“閔行模式”的初衷。

2 廣東藥品網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)模式

廣東“藥品網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)模式”（以下簡(jiǎn)稱“廣東掛網(wǎng)模式”）是我國(guó)為實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)的專業(yè)化、社會(huì)化、信息化，建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的采購(gòu)制度所進(jìn)行的新模式探索。所謂藥品網(wǎng)上限價(jià)競(jìng)價(jià)采購(gòu)，主要是指藥品供應(yīng)商通過網(wǎng)上采購(gòu)信息平臺(tái)，在低于或等于醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)機(jī)構(gòu)按方案規(guī)則制定的限價(jià)范圍內(nèi)進(jìn)行報(bào)價(jià)，高價(jià)者按規(guī)定逐次淘汰，低價(jià)者按價(jià)格由低至高排列，按比例確定入圍的藥品品種，再由生產(chǎn)企業(yè)通過信息平臺(tái)與醫(yī)院簽訂供貨合同，由經(jīng)銷商進(jìn)行配送的活動(dòng)[4]。

2.1 “廣東掛網(wǎng)模式”的成功之處

2.1.1 建立全省統(tǒng)一的藥品購(gòu)銷平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)資源整合 由于我國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)工作還處于試點(diǎn)探索階段，所以多省均出現(xiàn)地市級(jí)招標(biāo)和省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)并存的情況，致使各地、市反復(fù)招標(biāo)，招標(biāo)采購(gòu)工作周期長(zhǎng)、效率低、成本高、管理難度大。廣東省在總結(jié)借鑒各?。ㄓ绕涫撬拇ㄊ炀W(wǎng)模式）的招標(biāo)采購(gòu)工作經(jīng)驗(yàn)后，建立了以政府為主導(dǎo)的省級(jí)藥品購(gòu)銷平臺(tái)，進(jìn)行全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品限價(jià)競(jìng)價(jià)采購(gòu)，通過招標(biāo)流程的簡(jiǎn)化和采購(gòu)周期的縮短來達(dá)到降低招標(biāo)采購(gòu)成本的目的。而且“廣東掛網(wǎng)模式”最大程度的規(guī)避了人為因素的影響，使招標(biāo)采購(gòu)工作更加規(guī)范、合理、公平、公正。

2.1.2 限競(jìng)價(jià)主導(dǎo)，保證各層次藥品的公平競(jìng)爭(zhēng) 為了避免一味追求降低藥品價(jià)格而忽視藥品質(zhì)量，“廣東掛網(wǎng)模式”將藥品目錄分為限價(jià)競(jìng)價(jià)目錄和不限價(jià)不競(jìng)價(jià)目錄兩類，既充分引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)勝劣汰醫(yī)藥市場(chǎng)健康環(huán)境的形成，又避免一刀切，解決了廉價(jià)常用好藥無企業(yè)投標(biāo)的尷尬局面。在限價(jià)和競(jìng)價(jià)環(huán)節(jié)，先將藥品按政府定價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)進(jìn)行分類，再按質(zhì)量層次進(jìn)行劃分，使得各類藥品均有入圍的機(jī)會(huì)，以平衡不同醫(yī)藥企業(yè)的利益，而且將價(jià)格作為決定入圍的關(guān)鍵因素，又促使生產(chǎn)企業(yè)合理報(bào)價(jià)，遏制價(jià)格虛高。

2.2 “廣東掛網(wǎng)模式”的不足之處

2.2.1 價(jià)格導(dǎo)向的遴選標(biāo)準(zhǔn)制約了我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展 在“廣東掛網(wǎng)模式”的同一競(jìng)價(jià)分類中，按報(bào)價(jià)的高低來確定入圍企業(yè)，單純以低價(jià)為取向，忽略企業(yè)的科技成本和品牌等因素，使一些投入大、品牌好、質(zhì)量?jī)?yōu)的產(chǎn)品慘遭淘汰，而一些名不見經(jīng)傳的小企業(yè)藥品卻榜上有名，長(zhǎng)此以往極易導(dǎo)致不利于行業(yè)發(fā)展的“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象的出現(xiàn)。企業(yè)為了獲得招標(biāo)資格，過分降低藥價(jià)，藥品正常利潤(rùn)的大幅下降導(dǎo)致代理商操作空間縮小，可能影響到藥品的正常運(yùn)營(yíng)和流通，甚至影響到藥品質(zhì)量，很難保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的臨床用藥。

2.2.2 藥品流通環(huán)節(jié)改革不徹底，流通費(fèi)用降低不明顯 “廣東掛網(wǎng)模式”由于只對(duì)配送環(huán)節(jié)作出限制，沒有變革代理銷售模式，改革未觸及流通環(huán)節(jié)的根本，因而流通費(fèi)用下降不明顯。其實(shí)為了有效治理醫(yī)藥采購(gòu)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂，規(guī)范整個(gè)藥品銷售環(huán)節(jié)，廣東省在藥品招標(biāo)改革方案初稿中曾提及“兩票制”改革，但因其擬將代理、配送、推廣合并在一起來壓縮流通環(huán)節(jié)，削減中間費(fèi)用，將會(huì)對(duì)現(xiàn)行藥品銷售模式造成巨大沖擊，而且招標(biāo)周期較長(zhǎng)，每次的招標(biāo)結(jié)果基本上可以決定醫(yī)藥企業(yè)當(dāng)年的命運(yùn)，涉及多方利益博弈，因此這一方案還未實(shí)施就在多家藥企的聯(lián)名反對(duì)聲中被取消，取而代之的是“由1～5名的經(jīng)銷商進(jìn)行配送”的折中辦法。

3 重慶市藥品交易所模式

藥品交易所是我國(guó)地方政府為規(guī)范藥品流通秩序，建立科學(xué)合理的藥品價(jià)格形成機(jī)制而進(jìn)行的探索。重慶市藥品交易所主要從事藥品、醫(yī)療器械及其他相關(guān)醫(yī)用產(chǎn)品的電子交易服務(wù)，交易主體實(shí)行會(huì)員制，按照“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理、量?jī)r(jià)結(jié)合、規(guī)范配送、限時(shí)結(jié)算”的基本思路，以現(xiàn)代信息技術(shù)為支撐，建立信息、交易、交收、結(jié)算四大服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)行電子掛牌交易。賣方和買方會(huì)員在藥品交易所電子交易平臺(tái)上簽訂電子購(gòu)銷合同，共同選定配送企業(yè)完成配送交收，會(huì)員通過交易所與銀行組建的結(jié)算中心在規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)清貨款。

3.1 “重慶市藥品交易所模式”的成功之處

3.1.1 不設(shè)門檻，企業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng) 藥品電子掛牌交易中不設(shè)置專家評(píng)標(biāo)環(huán)節(jié)，也不針對(duì)任何企業(yè)設(shè)置限制性條件，而是通過收集匯總其他各省、市的集中招標(biāo)采購(gòu)結(jié)果，為不同廠家的產(chǎn)品制定各自的入市價(jià)，使不同廠家生產(chǎn)的藥品都可以進(jìn)入交易平臺(tái)自由、公平的參與競(jìng)爭(zhēng)。此外，交易平臺(tái)對(duì)交易主體、交易過程和交易結(jié)果等信息的公開，使政府和社會(huì)可以對(duì)生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院和配送企業(yè)的交易行為進(jìn)行有效地監(jiān)督，這種“陽光交易”充分實(shí)現(xiàn)了藥品流通過程的透明化，使藥品集中招標(biāo)采購(gòu)過程中的灰色交易和暗箱操作得到了有效地遏制。

3.1.2 分工明確，加快各行業(yè)資源整合速度 在該模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)企業(yè)雙方直接進(jìn)行交易，取代以往層層代理的藥品分銷模式，將醫(yī)藥流通企業(yè)從供銷主體轉(zhuǎn)變成配送主體，促進(jìn)其職能轉(zhuǎn)換，從而使醫(yī)藥行業(yè)分工更加明確，各主體職能更加專一，此外對(duì)配送企業(yè)進(jìn)行的分類評(píng)價(jià)，也有助于推動(dòng)藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的重組、整合，使其朝著集約化、規(guī)?；?、市場(chǎng)高度集中的方向發(fā)展，促進(jìn)我國(guó)物流業(yè)的快速轉(zhuǎn)型。

3.1.3 加快資金流動(dòng)，降低交易成本 我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)多年來一直存在著醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯款難、藥品供應(yīng)企業(yè)收款成本高的難題，藥廠、醫(yī)院、經(jīng)營(yíng)企業(yè)資金經(jīng)常結(jié)算不清，互相透支或者欠賬現(xiàn)象嚴(yán)重，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)藥流通行業(yè)的健康發(fā)展。藥品交易所創(chuàng)新性地設(shè)立了獨(dú)立結(jié)算中心，該中心不但實(shí)行限時(shí)統(tǒng)一結(jié)算，而且還將“社?！被稹ⅰ搬t(yī)?！被饘?duì)醫(yī)院的結(jié)算也納入到該平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)了整個(gè)交易鏈的全電子支付，而且藥款結(jié)算周期的壓縮也加快了醫(yī)藥行業(yè)的資金流動(dòng)，使藥品的交易成本有所下降，并保障了企業(yè)的交易資金安全。

3.2 “重慶市藥品交易所模式”的不足之處

3.2.1 入市價(jià)格制定不合理，影響企業(yè)創(chuàng)新積極性 按規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”的原則，但是由于貫徹質(zhì)量?jī)?yōu)先的原則時(shí)面臨質(zhì)量評(píng)定的技術(shù)難題，全國(guó)又沒有統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)意見，而藥品價(jià)格卻是一個(gè)可操作性強(qiáng)的指標(biāo)，所以在很多省、市的招投標(biāo)環(huán)節(jié)，本應(yīng)該綜合考慮的藥品價(jià)格、生產(chǎn)質(zhì)量、售后服務(wù)等因素，在很大程度上被異化為低價(jià)入圍。由于藥品交易所的入市價(jià)是在全國(guó)各省藥品招標(biāo)基礎(chǔ)上制定的，據(jù)此制定的入市價(jià)格偏低，過低的利潤(rùn)未給企業(yè)留有足夠的藥品研發(fā)成本，影響企業(yè)的創(chuàng)新積極性，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看不利于我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

3.2.2 招標(biāo)采購(gòu)分離，醫(yī)藥購(gòu)銷賄賂仍然不能得到有效遏制 藥品交易所雖然可以改變醫(yī)院的藥品采購(gòu)供應(yīng)機(jī)制，但是醫(yī)院仍具有藥品采購(gòu)的最終決定權(quán)。企業(yè)在藥品交易所的掛網(wǎng)上市，只是獲得了和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交易的資格，話語權(quán)仍然掌握在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手中，掛網(wǎng)企業(yè)為確保自身的采購(gòu)量，仍要采用傳統(tǒng)的促銷手段對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行公關(guān)。而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)采用順加作價(jià)的方法對(duì)所采購(gòu)藥品按15%的比例定價(jià)，使得醫(yī)師仍傾向于開高價(jià)藥，醫(yī)院還是傾向于采購(gòu)高價(jià)藥，經(jīng)濟(jì)因素依然對(duì)處方行為發(fā)揮著舉足輕重的作用，因而不能從根本上遏制藥品購(gòu)銷的不正之風(fēng)。

4 藥品招標(biāo)采購(gòu)?fù)茝V過程中應(yīng)避免的幾個(gè)誤區(qū)

各地對(duì)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式的探索雖然沒有定論，但是各種做法都有其現(xiàn)實(shí)和積極的意義，雖然個(gè)別模式有可能損害行業(yè)的發(fā)展，但多角度的探索和討論卻使我們的思路逐漸清晰，而且我國(guó)人口眾多、國(guó)情復(fù)雜，也需要多種模式，尤其是那些來自地方實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)這項(xiàng)改革的方向是正確的，應(yīng)該繼續(xù)堅(jiān)持，但是也要避免在探索試行過程中因觀念錯(cuò)誤而使其“異化”的現(xiàn)象。

4.1 招標(biāo)過程中完全價(jià)格導(dǎo)向，過分追求低價(jià)

藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度制定之初的政策目標(biāo)是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品購(gòu)銷行為，藥品價(jià)格下降只是其試行過程中的成果之一，但各地在實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)過程時(shí)，普遍將降低藥品虛高價(jià)格作為要達(dá)到的主要政策目標(biāo)，將價(jià)格降低多少作為招標(biāo)工作的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，致使集中采購(gòu)演變?yōu)榻祪r(jià)，藥品生產(chǎn)質(zhì)量和售后服務(wù)被嚴(yán)重忽略，加劇了醫(yī)藥市場(chǎng)的惡性競(jìng)爭(zhēng)。由于惡性競(jìng)爭(zhēng)，中標(biāo)價(jià)格有時(shí)甚至等于或者低于生產(chǎn)成本，正常生產(chǎn)致使企業(yè)無利可圖，企業(yè)為保證利益，要么停產(chǎn)，要么為降低成本低限投料，甚至弄虛作假，這些做法既違反利潤(rùn)公平交易原則，又?jǐn)_亂了醫(yī)藥市場(chǎng)秩序。而且這種招標(biāo)價(jià)值取向會(huì)引起企業(yè)重價(jià)格輕質(zhì)量，重成本輕創(chuàng)新，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看不利于整個(gè)行業(yè)的良性發(fā)展。

4.2 招標(biāo)過程中政府過度干預(yù)，背離市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律

藥品作為一種特殊的商品，政府必須對(duì)其進(jìn)行必要的監(jiān)督，但同時(shí)藥品流通也是一種市場(chǎng)行為，應(yīng)以需求來引導(dǎo)供應(yīng)，通過競(jìng)爭(zhēng)來優(yōu)勝劣汰。但是，實(shí)際上在我國(guó)的大部分省、市、地區(qū)，政府衛(wèi)生主管部門卻代替醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的主體，介入到招標(biāo)采購(gòu)過程中去，掌握所有操作程序的控制權(quán)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)、生產(chǎn)商、流通商成為整個(gè)招標(biāo)采購(gòu)過程的附庸，喪失了主體地位，長(zhǎng)此以往，整個(gè)醫(yī)藥市場(chǎng)會(huì)因?yàn)槿狈κ袌?chǎng)競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力，導(dǎo)致效率低下、服務(wù)質(zhì)量下降。而且由于政府的職能性質(zhì)，其作為招標(biāo)采購(gòu)主體很難做到完全的公平、公正，極易產(chǎn)生地方保護(hù)主義，從而阻礙醫(yī)藥市場(chǎng)的健康發(fā)展。

4.3 過分重視基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作，忽略非基本藥物招標(biāo)采購(gòu)模式探索

隨著2009年8月18日發(fā)布的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》，我國(guó)基本藥物制度建設(shè)工作正式啟動(dòng)，政府將那些滿足人群優(yōu)先醫(yī)療需要的藥物獨(dú)立出來，進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)新模式探索。目前，基本藥物制度的重點(diǎn)實(shí)施對(duì)象是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，所以基本藥物目錄內(nèi)的藥品大多針對(duì)常見病，而二級(jí)以上的非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)那些疑難雜癥的治療，因此基本藥物很難成為這些大醫(yī)院的主要用藥。而按照目前的藥物使用及藥品費(fèi)用情況，非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非基本藥物遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基本藥物，也就是說，我國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)制度改革的關(guān)鍵在于非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非基本藥物。但由于基本藥物是滿足絕大多數(shù)民眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的必需藥品，所以基本藥物與非基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)改革應(yīng)該等同視之，雙管齊下，而不應(yīng)該像各地在實(shí)施基本藥物招標(biāo)采購(gòu)過程中出現(xiàn)的將之前對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)模式部分甚至全部舍棄的現(xiàn)象，忽略非基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)模式探索，厚此薄彼。

5 對(duì)完善我國(guó)藥品招標(biāo)采購(gòu)制度的建議與思考

5.1 明確藥品招標(biāo)采購(gòu)的政策目標(biāo)，建立適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的藥品采購(gòu)管理體制

各地在招標(biāo)采購(gòu)過程中不能一味地強(qiáng)調(diào)降價(jià)，應(yīng)該同時(shí)重視合同訂立、訂單處理、物流配送和貨款結(jié)算等重要環(huán)節(jié)，因此可以采用“重慶市藥品交易所模式”，按照經(jīng)濟(jì)地理學(xué)原理在全國(guó)分區(qū)建立十幾個(gè)藥品交易市場(chǎng)，形成以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的藥品流通的信息流、資金流和物流，并且通過藥品采購(gòu)全過程的信息公開達(dá)到監(jiān)督醫(yī)藥購(gòu)銷行為和降低藥品虛高價(jià)格的目的。

此外，針對(duì)目前藥品交易所定價(jià)中的不合理、不科學(xué)的現(xiàn)狀，在建立藥品交易所時(shí)可以成立一個(gè)由臨床專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、藥學(xué)專家等組成的藥品核價(jià)部門，專門負(fù)責(zé)入市價(jià)格的制定，在定價(jià)過程中綜合考慮藥品的質(zhì)量和價(jià)格、企業(yè)的經(jīng)營(yíng)規(guī)模、伴隨服務(wù)、信譽(yù)和履約能力等，使藥品入市價(jià)格能真正的體現(xiàn)其價(jià)值。

5.2 明確藥品招標(biāo)采購(gòu)的市場(chǎng)化行為性質(zhì)，政府回歸監(jiān)管角色本位

政府在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)過程中，應(yīng)扮演組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督的角色，充分發(fā)揮宏觀調(diào)控作用，負(fù)責(zé)相關(guān)政策和制度的制定、交易監(jiān)管平臺(tái)的建設(shè)和藥品采購(gòu)工作的監(jiān)督。把藥品購(gòu)銷市場(chǎng)還原，引導(dǎo)招標(biāo)采購(gòu)過程按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律運(yùn)作，通過有序競(jìng)爭(zhēng)，維持一個(gè)公平競(jìng)爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)市場(chǎng)體系，使一部分企業(yè)脫穎而出，一部分企業(yè)轉(zhuǎn)產(chǎn)、破產(chǎn)，推動(dòng)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的重組、整合，提高規(guī)?；潭?，最終使我國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量減少到合理的供求比例。

5.3 基本藥物和非基本藥物分模式采購(gòu)

由于基本藥物是滿足絕大多數(shù)民眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的最必需的藥品，所以基本藥物采購(gòu)從性質(zhì)上看屬于公共采購(gòu)和準(zhǔn)公共采購(gòu)的范疇，并且按照慣例，公共采購(gòu)權(quán)利不能私有化，因此應(yīng)該將基本藥物采購(gòu)權(quán)納入政府管制范圍內(nèi)，實(shí)行政府主導(dǎo)的集中采購(gòu)。而非基本藥物由于種類和需求量巨大，且政府資源有限，無法像基本藥物也沒有必要像基本藥物一樣由政府主導(dǎo)采購(gòu)，所以非基本藥物的招標(biāo)采購(gòu)應(yīng)遵循市場(chǎng)一般商品的購(gòu)銷規(guī)則，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行在藥品交易采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)。

解決藥品生產(chǎn)、流通、使用中各個(gè)環(huán)節(jié)存在的問題，僅靠集中招標(biāo)采購(gòu)一項(xiàng)措施是很難奏效的，必須相關(guān)配套措施共同推進(jìn)才能取得好的成效。改革不能畢其功于一役，不能簡(jiǎn)單的用藥品集中招標(biāo)采購(gòu)替代全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革[1]。政府必須以戰(zhàn)略性的思維在全方位的水平上同時(shí)推進(jìn)改革，多管齊下，才能從源頭上理順?biāo)幤妨魍w系和流通渠道，取得醫(yī)藥體制改革的最終勝利。

[1] 單雪梅，楊 悅.藥品招標(biāo)采購(gòu)制度變革問題研究[J].中國(guó)藥房，2010，21（24）：2 224.

[2] 傅鴻鵬，單 楠.藥品招標(biāo)采購(gòu)“閔行”模式推廣的可行性和策略分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2010，3（12）：19.

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[4] 曹 波，邵 蓉.廣東省藥品掛網(wǎng)采購(gòu)模式的成功與不足[J].中國(guó)藥業(yè)，2007，16（14）：1.