脊髓型頸椎病術(shù)后軸性癥狀的成因及防治措施

蔡 平

南京中醫(yī)藥大學(xué)（江蘇南京210029）

脊髓型頸椎病（CSM），指頸椎退行性改變引起脊髓的外在壓迫和（或）血供減少而產(chǎn)生的脊髓功能障礙綜合征。本病癥狀嚴(yán)重，致殘率高，保守治療難以奏效，一般主張?jiān)缙谕ㄟ^(guò)手術(shù)恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展和惡化。CSM術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可長(zhǎng)達(dá)10余年，常成為影響手術(shù)療效及術(shù)后康復(fù)的主要原因。本文為此作綜述如下。

1 AS的發(fā)病因素

頸前路術(shù)后AS發(fā)生率約為37.3%，頸椎后路椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后AS發(fā)生率可高達(dá)60%［1-2］。其發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，部分患者術(shù)前就有AS，術(shù)后AS常進(jìn)一步加重。從近年來(lái)的文獻(xiàn)資料來(lái)看，主要與以下幾種因素關(guān)系密切。

1.1 與術(shù)后頸椎總活動(dòng)度（ROM）的關(guān)系 Kawaguchi等［3］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后AS重的患者頸部活動(dòng)度明顯低于AS輕的患者，因此認(rèn)為術(shù)后AS與頸椎活動(dòng)度減少有關(guān)。Wada等［4］對(duì)41例單開(kāi)門手術(shù)患者隨訪11年，16例有AS，ROM下降40%。曹俊明等［5］將人工頸椎間盤置換與頸前路椎間融合術(shù)后AS的發(fā)生進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)維持手術(shù)節(jié)段ROM及曲度可減少術(shù)后AS的發(fā)生。另外，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間頸部制動(dòng)，導(dǎo)致C3～C6運(yùn)動(dòng)減少，ROM下降，造成C2/3和C6/7節(jié)段運(yùn)動(dòng)代償性增加而引起AS。

1.2 與術(shù)后頸椎曲度的關(guān)系 頸椎術(shù)后AS的嚴(yán)重程度和頸椎曲度大小密切相關(guān)，AS重的患者頸椎弧度較小。頸椎正常生理曲度的改變使頸部肌肉和項(xiàng)韌帶結(jié)構(gòu)以及深部的關(guān)節(jié)囊組織受到牽拉，長(zhǎng)時(shí)間處于緊張狀態(tài)，頸部活動(dòng)后易于產(chǎn)生勞損，從而出現(xiàn)AS。曾巖等［6］對(duì)67例頸椎病前路手術(shù)患者隨訪3～16年，發(fā)現(xiàn)頸前路術(shù)后融合節(jié)段的后凸變化是普遍現(xiàn)象，融合節(jié)段后凸明顯者出現(xiàn)AS的比率增加。

1.3 與術(shù)后椎間隙高度的關(guān)系 孟憲中等［7］發(fā)現(xiàn)，頸前路植骨塊過(guò)高，椎間隙過(guò)度撐開(kāi)將造成關(guān)節(jié)囊、韌帶拉傷，還可增加上下小關(guān)節(jié)面之間的距離，甚至使其處于脫位或半脫位狀態(tài)，產(chǎn)生AS。李華等［8］對(duì)122例頸椎前路融合手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)不僅椎間隙過(guò)度撐開(kāi)會(huì)引起AS，椎間隙撐開(kāi)不足導(dǎo)致頸椎生理前凸變小、后凸形成同樣也可以引發(fā)AS。

1.4 與軟組織炎性刺激的關(guān)系 傳統(tǒng)的單開(kāi)門手術(shù)縫合固定小關(guān)節(jié)囊，對(duì)頸神經(jīng)后支有干擾和損傷。懸吊線限制了關(guān)節(jié)囊纖維的伸縮因而出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致或加重局部無(wú)菌性炎癥。另外，術(shù)后頸托固定時(shí)間長(zhǎng)，頸后肌群的萎縮甚至被瘢痕組織替代，產(chǎn)生肌肉粘連及肌筋膜炎等，也會(huì)導(dǎo)致或加重AS［9-10］。

1.5 與頸后韌帶復(fù)合體的關(guān)系 頸后路手術(shù)使后方韌帶復(fù)合體的主要組成部分受到破壞，剝離了雙側(cè)椎旁肌，切除部分棘突及附著其上的韌帶，影響頸椎后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，同時(shí)易引起肌肉韌帶復(fù)合體薄弱萎縮，從而導(dǎo)致椎間的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，椎間不穩(wěn)而出現(xiàn)AS。 潘勝發(fā)等［11］發(fā)現(xiàn)術(shù)后AS主要分布在C2/3、C6/7兩個(gè)節(jié)段。此2個(gè)節(jié)段有AS的患者術(shù)后椎間成角和滑移均增大，而無(wú)AS的患者兩者均減小。

2 AS的防治措施

2.1 傳統(tǒng)術(shù)式的改良 頸前路手術(shù)如何確定合適的椎間撐開(kāi)高度尚無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。李華等［8］認(rèn)為在椎間撐開(kāi)的過(guò)程中，應(yīng)將椎間隙高度變化嚴(yán)格控制在2～6mm，在此高度范圍內(nèi)，尋找扭力顯著增加的時(shí)刻，即為黃韌帶等后方結(jié)構(gòu)已處于拉平緊張狀態(tài)的時(shí)刻維持此椎間高度，即可得到良好的即刻穩(wěn)定和相對(duì)較大的椎管容積，又可避免椎旁軟組織的過(guò)度牽拉損傷，從而減少軸性癥狀的出現(xiàn)。鮑達(dá)等［12］發(fā)現(xiàn)，可通過(guò)術(shù)中相鄰椎間盤壓力監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確掌握頸前路椎間撐開(kāi)程度，術(shù)后AS的發(fā)生率明顯降低。曹俊明等［5］發(fā)現(xiàn)，人工頸椎間盤置換術(shù)在不影響神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，可保留置換節(jié)段的活動(dòng)度，維持術(shù)后頸椎ROM，有效維持術(shù)后頸椎曲度，允許早期功能鍛煉，減少術(shù)后AS的發(fā)生。頸后路手術(shù)的改良主要以保留或重建頸后韌帶復(fù)合體、頸后伸肌群的結(jié)構(gòu)和功能為目標(biāo)。李雷等［13］對(duì)138例脊髓型頸椎病患者行重建后方韌帶復(fù)合體的頸椎單開(kāi)門橋式植骨椎板成形術(shù)，顯示最大限度保留并重建頸椎后方結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉，有效減少了AS的發(fā)生。張為等［14］對(duì)傳統(tǒng)的黑本氏C3～C7椎板翻轉(zhuǎn)成形的手術(shù)方法進(jìn)行改良，術(shù)中將C4～C7椎板翻轉(zhuǎn)成形，潛行切除C3椎板，在獲得良好神經(jīng)減壓效果的同時(shí)，保留了頸半棘肌結(jié)構(gòu)和功能的完整性，術(shù)后頸半棘肌可發(fā)揮其“即刻”的動(dòng)力穩(wěn)定作用，維持頸椎前屈和活動(dòng)度，防止其他后伸肌群攣縮，減少對(duì)頸椎后伸機(jī)制的破壞，從而降低術(shù)后AS的發(fā)生率。陳廣東等［15］在頸椎后路單開(kāi)門手術(shù)中使用微型鈦板行“開(kāi)門”側(cè)固定，變傳統(tǒng)彈性固定為剛性固定，避免了小關(guān)節(jié)囊的縫合牽拉，術(shù)后AS發(fā)生率顯著降低。張學(xué)利等［16］的研究顯示，行“錨定法”單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者的術(shù)后AS的發(fā)生及其程度明顯輕于傳統(tǒng)縫線對(duì)照組。

2.2 早期康復(fù)訓(xùn)練 越來(lái)越多的專家學(xué)者認(rèn)為早期去除頸托，行頸椎功能鍛煉，是預(yù)防AS的有效手段。潘勝發(fā)等［11］認(rèn)為，椎板成形術(shù)后佩戴硬質(zhì)圍領(lǐng)固定3個(gè)月的傳統(tǒng)方法時(shí)間太長(zhǎng)，對(duì)門軸穩(wěn)定的患者，可以考慮早期進(jìn)行頸部功能訓(xùn)練。張為等［17］認(rèn)為對(duì)于術(shù)前生理曲度正常、無(wú)明顯頸椎不穩(wěn)的患者，術(shù)后即應(yīng)開(kāi)始肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，佩戴軟性圍領(lǐng)1～2周后即可去圍領(lǐng)開(kāi)始輕柔的頸椎屈伸運(yùn)動(dòng)練習(xí)。田增英［18］通過(guò)對(duì)33例脊髓型頸椎病術(shù)后患者行術(shù)區(qū)冷熱敷及按摩護(hù)理，盡早去除頸托行功能訓(xùn)練。發(fā)現(xiàn)正確的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)對(duì)于促進(jìn)頸椎運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)、預(yù)防術(shù)后AS的發(fā)生具有重要意義。

2.3 中醫(yī)藥干預(yù)治療 張紹文等［19］應(yīng)用錨定法改良單開(kāi)門頸椎管成形術(shù)配合中藥熱敷防治術(shù)后AS。治療組術(shù)后6周時(shí)僅4例患者有輕微頸部不適癥狀，術(shù)后3個(gè)月時(shí)頸椎活動(dòng)正常，無(wú)AS發(fā)生。陳敢峰［20］應(yīng)用中藥熏蒸加電子生物反饋療法治療頸椎術(shù)后AS，連續(xù)治療3周后，優(yōu)良率為87.5%，顯著優(yōu)于扶他林膠囊治療組。

3 討 論

AS的發(fā)生受多種因素的影響。目前尚無(wú)治療AS的特效藥，各地醫(yī)家多是尋求改良式手術(shù)方案來(lái)避免AS的發(fā)生。基于“通則不痛”的理論，應(yīng)用活血化瘀、疏筋行氣等方法對(duì)AS治療取得了一定的成績(jī)，但缺乏大樣本、多中心的臨床研究。筆者認(rèn)為，（1）AS與根性痛、術(shù)后創(chuàng)傷性疼痛有明顯差異，可以從疼痛范圍、持續(xù)時(shí)間等方面加以鑒別；（2）AS的發(fā)生與術(shù)后頸椎神經(jīng)功能的改善并無(wú)必然聯(lián)系；（3）在AS的防治上，宜綜合考慮，術(shù)中必須最大程度地保持頸椎結(jié)構(gòu)、功能的穩(wěn)態(tài)，術(shù)后盡早功能鍛煉并配合中藥內(nèi)服外敷及理筋手法治療，能夠有效地降低AS發(fā)病率。

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