抗高血壓藥物臨床合理應(yīng)用研究

嚴(yán)明志 朱光輝

（遂寧市中醫(yī)院藥劑科，四川 遂寧 629000）

隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新藥品種層出不窮，藥物在疾病治療中的作用越來(lái)越重要。藥物能治病，也能致病，隨著藥物更新?lián)Q代速度的加快，不合理用藥現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，由此引發(fā)的不良反應(yīng)及藥源性疾病也在不斷增多，如何合理用藥，是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，發(fā)病率高，平均發(fā)病率為11.88%左右?？茖W(xué)合理運(yùn)用抗高血壓藥物對(duì)于有效治療高血壓的至關(guān)重要。

1 抗高血壓藥物應(yīng)用要注意的問(wèn)題

1.1 高血壓患者不只是血壓升高，往往伴有多種心理生理、病理和內(nèi)分泌變化，故應(yīng)給藥個(gè)體化。臨床上應(yīng)根據(jù)患者高血壓程度和分期；心血管系統(tǒng)的狀況，有無(wú)并發(fā)癥的存在以及用藥后的反應(yīng)選擇用藥。急癥患者需靜脈給藥，可用二氮嗪、硝普鈉、利血平；伴腎功不良時(shí)，宜選用甲基多巴或呋塞米；伴有心絞痛時(shí)宜用普萘洛爾，而不用雙肼屈嗪；在伴有心力衰竭或支氣管哮喘時(shí)不宜用普萘洛爾；伴有消化性潰瘍時(shí)不宜用利血平，而宜用可樂(lè)定[1]。

1.2 應(yīng)用時(shí)須注意給藥個(gè)體化，如有糖尿病或痛風(fēng)家族史者忌用噻嗪類利尿劑，而ACEI非常適用。老年人或低腎素的人對(duì)鈣拮抗劑好，又如普萘洛爾宜從小量開(kāi)始，逐漸遞增劑量，直至產(chǎn)生滿意效果為止。大多數(shù)高血壓患者需終生用藥，應(yīng)盡量選用不良反應(yīng)小的藥物?？蛇x用簡(jiǎn)便易服的最佳用藥方案，短期內(nèi)不要改動(dòng)。開(kāi)始用藥時(shí)使用藥物最低劑量，逐漸調(diào)整至最適用量。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者應(yīng)選用既能降血壓，又可治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的藥物，如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等。

1.3 為增強(qiáng)療效并減輕或抵消不良反應(yīng)，臨床常采用聯(lián)合用藥的方法，盡量采用簡(jiǎn)便易服的最佳用藥方案，短期內(nèi)不要改動(dòng)，開(kāi)始用藥物最低劑量，逐漸調(diào)整至最適用量。任何一種抗高血壓藥均不宜長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)采取聯(lián)合用藥或交替用藥法，以避免產(chǎn)生不良反應(yīng)及耐受性。有效聯(lián)合用藥包括：①利尿劑加β受體阻滯劑。②利尿劑加ACEI或者AⅡ拮抗劑。③β受體阻滯劑加鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）。④鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）加ACEI。⑤α受體阻滯劑加β受體阻滯劑。

1.4 避免抗高血壓藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)，某些抗高血壓藥物能引起脂質(zhì)和糖代謝紊亂，造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。如噻嗪類利尿劑能引起血脂和血糖升高，致胰島素敏感性降低，使血清鉀下降；β受體阻滯劑也有增高血脂的傾向[2]；久用硝苯啶能阻滯動(dòng)脈壁鈣沉著，因此，應(yīng)密切注意降壓藥物治療中所產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，及時(shí)加以糾正或調(diào)整用藥。而有些降壓藥物能降低血脂，如哌唑嗪、巰甲丙脯酸。藥物降壓能降低腦卒中、左心力衰竭、腎功能衰竭的發(fā)生率和病死率，但對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病療效不佳，現(xiàn)認(rèn)為高血壓有血脂異常，血尿酸升高，糖代謝異常和胰島素敏感性降低。

1.5 對(duì)老年人單純收縮期高血壓應(yīng)從小劑量開(kāi)始，謹(jǐn)慎使用降壓藥物。一般使收縮壓控制在18.7kPa（140mmHg）或以下為宜。老年人壓力感受器不敏感，應(yīng)避免使用胍乙啶、β受體阻滯劑、柳胺芐心定等藥物，以免產(chǎn)生體位性低血壓。宜選用利尿劑、鈣拮抗劑。其他高血壓患者應(yīng)恢復(fù)血壓至正常或理想水平。

1.6 注意停藥反應(yīng)，經(jīng)過(guò)治療，血壓得到滿意控制后，可逐漸減少藥物用量，甚至考慮停用某些藥物。但必須注意到突然停藥可能出現(xiàn)停藥綜合征，出現(xiàn)血壓突然升高等交感活性增高的表現(xiàn)。此外，注意服藥時(shí)間，晚間臨睡前不要服用降壓藥物。

2 高血壓病合理用藥

2.1 原發(fā)性高血壓

2.1.1 緩進(jìn)型高血壓

可采用階梯治療方案。階梯治療方案以作用于周圍血管又能逆轉(zhuǎn)左室肥厚的鈣拮抗劑、α1受體阻滯劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）作為首選藥物。

2.1.2 急進(jìn)型高血壓

治療措施與用藥和緩進(jìn)型第三期相仿，如血壓持續(xù)不降，出現(xiàn)腎功能衰竭，可選用甲基多巴、肼屈嗪、可樂(lè)寧等，不宜使血壓下降過(guò)快。對(duì)于有靶器官損害的急進(jìn)型高血壓，需在癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)降壓，對(duì)于無(wú)靶器官損害的急進(jìn)型高血壓，允許在24h內(nèi)使血壓降低。如情況不明，應(yīng)按有靶器官損害的情況處理。在迅速降壓的同時(shí)，應(yīng)防止血壓降得過(guò)低。一般根據(jù)治療前血壓水平，使收縮壓下降6.67～10.7kPa（50～80mmHg），舒張壓下降6.67kPa（50mmHg）為宜，并不要求把血壓降至正常水平。

2.1.3 高血壓急癥

首先應(yīng)迅速降低血壓，同時(shí)對(duì)靶器官的損害加以處理。對(duì)血壓急劇增高者應(yīng)迅速靜脈注射藥物降壓。可以用以下藥物：①硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心室前、后負(fù)荷。開(kāi)始以每分鐘10～25μg靜脈滴注，然后根據(jù)血壓反應(yīng)，可每隔5～15min增加劑量，降壓效果明顯。用藥過(guò)程中應(yīng)做血壓監(jiān)護(hù)。停藥后3～5min作用消失。該溶液應(yīng)新鮮配制，避光放置。在體內(nèi)代謝為氰化物排出，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可發(fā)生氰化物中毒。②硝酸甘油：開(kāi)始靜脈滴注5～10μg/min，逐漸增加，停藥后數(shù)分鐘內(nèi)作用消失。該藥作用迅速，除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈外、還降低心室前、后負(fù)荷，降低血壓。不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)速、面紅、頭痛、惡心等[3]。③硝苯地平：較輕的高血壓急癥可含服硝苯地平片劑或膠囊10～20mg，10min后可見(jiàn)血壓下降。

2.2 繼發(fā)性高壓

主要是由某些原發(fā)病變引起的，因此，應(yīng)主要是針對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行治療。能手術(shù)治療的原發(fā)病，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療；原發(fā)病不能手術(shù)或術(shù)后血壓仍高者，除采用針對(duì)性地治療外，對(duì)高血壓可按治療高血壓的方法對(duì)癥治療。繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的是腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療主要包括以下幾方面.

2.2.1 控制水鹽攝入：適當(dāng)控制鈉的攝入，每日食鹽5～6g為宜。

2.2.2 合理選擇利尿劑：當(dāng)肌酐清除率在10mL/min以上時(shí)，利尿劑可選用噻嗪類，當(dāng)肌酐清除率低于30mL/min，應(yīng)用襻利尿劑（如速尿），其劑量決定于高血壓及腎功能損害的程度，常用劑量為40～80mg，每日2次，根據(jù)需要逐步調(diào)整氮質(zhì)血癥者禁用保鉀性利尿劑。由于利尿劑對(duì)代謝的不利影響，因此目前已很少單獨(dú)作為一線藥物應(yīng)用。較為理想的降壓利尿劑是吲噠帕胺，該藥物不屬于噻嗪類利尿劑，兼有鈣拮抗作用與利尿作用，對(duì)代謝影響小。

2.2.3 降壓藥的合理應(yīng)用：如利尿后仍不能降壓應(yīng)使用降壓藥物。①鈣拮抗劑：此類藥對(duì)容量及鈉負(fù)荷的病例更為有效，能降低外周阻力，不影響心排血量，有利尿作用，對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓是有益的。常用藥物：硝苯地平10mg，每日3次，尼群地平10mg，每日3次。②β受體阻滯劑：慢性腎臟病患者對(duì)此藥耐受量好，對(duì)腎素增高型高血壓更為適宜，對(duì)伴有心絞痛或腦血管病變者療效顯著。但應(yīng)注意其不良反應(yīng)。常用藥物有：普萘洛爾、醋丁洛爾等。③血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：此藥能擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，可保護(hù)腎小球的功能，因此普遍用于本病的早期治療，常用卡托普利，12.5～25mg，每日3次，依那普利5～10mg，每日2次。其他：還可應(yīng)用哌唑嗪、肼屈嗪及長(zhǎng)壓定等。其中長(zhǎng)壓定（米諾地爾）對(duì)頑固性腎實(shí)質(zhì)性高血壓效果良好。

2.3 高血壓合并其他疾病的合理用藥

①高血壓合并心絞痛：常用鈣拮抗劑或β受體阻滯劑，兩藥均有降壓并緩解心絞痛的作用，可聯(lián)用。但長(zhǎng)期應(yīng)用心得安會(huì)增高甘油三酯及降低高密度脂蛋白，不利于動(dòng)脈硬化，哌唑嗪能降低血脂，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有利。另外最好選用有心臟選擇性、并具有內(nèi)源性擬交感作用類（ISA）的β受體阻滯劑，如醋丁洛爾、吲哚洛爾等。②高血壓伴心力衰竭者：不宜用利血平，因能抑制心肌并能引起心律失常。心得安能使心力衰竭加重，故忌用。降低前負(fù)荷的藥物均可選用。③高血壓合并腎功能不良者：宜選用不降低腎血流量的藥物，如甲基多巴、哌唑嗪、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，也可選用強(qiáng)利尿劑。如速尿。④有腦卒中的高血壓患者：忌用中樞性降壓藥物。⑤急進(jìn)型、惡性高血壓危相：可采用三藥聯(lián)合治療方案。

3 高血壓聯(lián)合用藥

3.1 增進(jìn)療效減少不良反應(yīng)

以下聯(lián)合用藥作用相加：①利尿劑與β受體阻滯劑或血管擴(kuò)張藥聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑能對(duì)抗其他兩藥的增快心率、升高腎上腺素的不良反應(yīng)。②利尿劑聯(lián)合ACEI、或AⅡ受體拮抗劑。③噻嗪類能對(duì)抗擴(kuò)血管藥的水鈉潴留作用而增強(qiáng)其療效。噻嗪類與可樂(lè)寧、利血平及肼苯噠嗪：噻嗪類可對(duì)抗可樂(lè)寧、利血平及肼苯噠嗪等擴(kuò)血管藥物的水鈉潴留作用而增加其療效。④β受體阻滯劑可聯(lián)合α1受體阻滯劑或鈣拮抗劑。如心得安與哌唑嗪、甲基多巴等合用時(shí)也能增強(qiáng)其作用。⑤ACE抑制劑可聯(lián)合鈣拮抗劑。

3.2 降低療效增加不良反應(yīng)

心得安不宜于與具有心肌抑制作用的利血平、戊脈安合用，以免增加對(duì)心肌的抑制，可樂(lè)定的降壓作用可被心得安對(duì)抗，故不宜合用。

因此，合理用藥要根據(jù)患者的個(gè)體情況，使用藥物療效顯著，無(wú)或很少有不良反應(yīng)發(fā)生，用藥方法方便得當(dāng)，易于患者接受，療程盡可能短，藥費(fèi)盡可能少。

[1]戴俊明,衛(wèi)志華,張蓓燕,等.社區(qū)高血壓病人的藥物利用與依從性關(guān)系分析[J].高血壓雜志,2001,9(1):65-67.

[2]武軼群,張奕,任濤,等.城市社區(qū)醫(yī)院門診高血壓患者用藥情況調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,2010,26(3):44.

[3]王莉萍.聯(lián)合用藥治療原發(fā)性高血壓臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,4(13):36-37.