糖尿病性白內(nèi)障的診斷與治療

張秀艷

（吉林省遼源礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例，男11例，女5例，為2008年3月至2010年12月在遼源礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院眼科住院的糖尿病性白內(nèi)障患者。年齡28～76歲，真性糖尿病性白內(nèi)障1例，糖尿病性老年白內(nèi)障15例。初發(fā)期8例，膨脹期5例，成熟期2例，過熟期1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

視物模糊，視野中出現(xiàn)浮動(dòng)的斑點(diǎn)、陰影、黑暗區(qū)域者6例；無法看到眼睛側(cè)面的物體、視物變形、感覺光線周圍出現(xiàn)暈輪、視物顏色晦暗者7例；眼睛疼痛、發(fā)紅、頭痛、惡心、視物重影3例。

1.3 診斷

本組16例均血糖和糖基化血紅蛋白升高。疾病初期以裂隙燈檢查，典型表的晶狀體前囊和后囊下出現(xiàn)無數(shù)個(gè)小空泡9例，大小不等的雪花狀小點(diǎn)狀和小片狀混濁者3例，有白色條狀混濁沿著晶狀體纖維分布的方向擴(kuò)散者3例，全晶狀體混濁者1例。

1.4 治療

1.4.1 在糖尿病性白內(nèi)障早期，積極治療糖尿病，嚴(yán)格控制血糖，晶狀體渾濁可部分消退者5例。

1.4.2 白內(nèi)障明顯影響視力，妨礙工作和生活，在血糖控制下進(jìn)行白內(nèi)障摘除術(shù)3例。

2 討 論

糖尿病性白內(nèi)障，主要是由于體內(nèi)胰島素缺乏或因機(jī)體內(nèi)半乳糖激酶的活性降低，使血糖濃度增高，導(dǎo)致眼內(nèi)房水的滲透壓增高，晶狀體纖維腫脹，進(jìn)而斷裂或崩解，最終晶體完全混濁[1]。

糖尿病性白內(nèi)障是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者中發(fā)生糖尿病性白內(nèi)障的概率為63%。糖尿病性白內(nèi)障可分為真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病性老年白內(nèi)障兩種類型[2]。真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生在血糖控制不好的年輕糖尿病患者，糖尿病白內(nèi)障的晶體渾濁類型最常見，尤其是后囊下渾濁，進(jìn)展較快，臨床上常見雙眼同時(shí)發(fā)病，初始為無數(shù)分散的、雪花樣渾濁，融合較快，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全部渾濁，視力明顯下降。糖尿病性老年白內(nèi)障多發(fā)生在中老年人的糖尿病患者，發(fā)病率較高[3]。

真性糖尿病性白內(nèi)障臨床比較少見，本組1例。常發(fā)生于30歲以前而且病情較嚴(yán)重的1型糖尿病患者。該病常為雙眼同時(shí)發(fā)病，進(jìn)展迅速，晶狀體可以在數(shù)天、也可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)形成完全性白內(nèi)障；糖尿病老年性白內(nèi)障一般從晶狀體后囊下開始混濁，呈鍋巴樣。此期的病人可有明顯的畏光癥狀，在相對(duì)強(qiáng)光下的視力明顯低于相對(duì)暗光下的視力。糖尿病性老年白內(nèi)障，手術(shù)的預(yù)后不如非糖尿病的老年性白內(nèi)障預(yù)后理想。由于糖尿病的存在，術(shù)后易發(fā)生出血、炎癥、感染、青光眼等各種嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。由于糖尿病的影響，患者的眼底或多或少發(fā)生改變，呈慢性、進(jìn)行性地?fù)p害視網(wǎng)膜，最終造成視力損害而失明。

糖尿病患者的老年性白內(nèi)障比一般老年人發(fā)病早、發(fā)病率高、進(jìn)展快。臨床分為四期：初發(fā)期、膨脹期、成熟期、過熟期；臨床表現(xiàn)與未患糖尿病的老年患者極其相似，只不過是發(fā)生較早，進(jìn)展較快，容易成熟而失明。主要分三種類型，即皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障和囊下性白內(nèi)障。皮質(zhì)性白內(nèi)障最初是晶狀體周邊部出現(xiàn)楔形混濁，逐漸向中央發(fā)展；核性白內(nèi)障的早期瞳孔縮小時(shí)可影響視力。核密度增加，常呈近視；囊下性白內(nèi)障可發(fā)生在前囊下和后囊下，是皮質(zhì)性白內(nèi)障的一種表現(xiàn)。以后會(huì)逐漸發(fā)展為皮質(zhì)性混濁，最后晶狀體全部渾濁。

目前對(duì)先天性半乳糖激酶缺乏所致的糖尿病性白內(nèi)障發(fā)生機(jī)制已經(jīng)比較清楚，如果早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)癥治療效果還是可以達(dá)到滿意的。早期的半乳糖性白內(nèi)障，可使用醛糖還原酶的抑制劑，中斷白內(nèi)障的病情進(jìn)一步發(fā)展，在一定程度上也還有使病情逆轉(zhuǎn)的作用，個(gè)別病例也能便混濁的晶體可能變得清晰透明起來。已患糖尿病的患者，只要按醫(yī)師的囑咐進(jìn)行正規(guī)、系統(tǒng)的治療，嚴(yán)格地把血糖濃度控制在正常范圍內(nèi)，可使發(fā)生白內(nèi)障機(jī)會(huì)減少。

藥物治療主要有兩條途徑，即利用藥物控制白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展或溶解白內(nèi)障和補(bǔ)充包括碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵等微量元素。故建議糖尿病的患者通過食物攝入每日膳食需要量，以補(bǔ)充體內(nèi)必須的微量元素，對(duì)延緩白內(nèi)障的發(fā)展會(huì)有些幫助[5]。

本組糖尿病性白內(nèi)障手術(shù)3例，手術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者注意不要用力擠眼睛，不可進(jìn)行劇烈活動(dòng)，咳嗽或嘔吐者，酌情服用鎮(zhèn)咳或止吐藥。術(shù)后平臥，盡可能使頭部放松，避免過多活動(dòng)頭部，要自然呼吸，不要用力打噴嚏。吃飯、大小便時(shí)動(dòng)作要緩慢些，盡量少低頭。有明顯疼痛者，應(yīng)注意觀察有否眼內(nèi)感染、眼壓升高、前房積血等情況，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查并做出相應(yīng)的處理。手術(shù)眼需加塑料保護(hù)眼罩，每日換藥一次，注意術(shù)眼有無分泌物，創(chuàng)口有無滲液、縫合線有無脫落等。全身合并有多種疾病的年老體弱者，需用適當(dāng)藥物治療，必要時(shí)請(qǐng)其他科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助治療。術(shù)后3d內(nèi)不吃難以咀嚼或者過硬的食物，更不能吃刺激性食物，要忌煙酒。保持大便通暢，養(yǎng)成每日排便1次的習(xí)慣。

鼓勵(lì)患者口服阿司匹林1mg/kg，阿司匹林能阻止晶狀體蛋白糖化，降低糖與血漿蛋白和視網(wǎng)膜基底膜的反應(yīng)，明顯的降低糖尿病患者血糖水平，提高患者糖耐量和對(duì)胰島素敏感性的能力[6]。能夠抑制血糖對(duì)晶體的損害，保持其透明性。同時(shí)對(duì)眼底視網(wǎng)膜和基底膜以及其他組織臟器也有一定的保護(hù)作用。

[1]黃涵.糖尿病性白內(nèi)障患者兩種手術(shù)方法療效和并發(fā)癥的比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):2.

[2]劉越峰,何湘珍.自由基與糖尿病性白內(nèi)障[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2007,1(12):77.

[3]王媛媛.糖尿病性白內(nèi)障發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥,2010,32(21):29.

[4]柳劍,藍(lán)紹穎.糖尿病性白內(nèi)障危險(xiǎn)因素探討[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,34(15):776.

[5]李蕊,金明.微量營(yíng)養(yǎng)素與糖尿病性白內(nèi)障[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2009,19(1):779.

[6]郭勇,嚴(yán)宏,丁正華,等.阿司匹林滴眼液防治糖尿病性白內(nèi)障[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(2):9.