皮膚軟組織擴(kuò)張器在修復(fù)頭面部皮膚缺損中的應(yīng)用

姚明山

（河南省新鄉(xiāng)市河南宏力醫(yī)院整形科，河南 新鄉(xiāng) 453400）

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是通過增加置入皮下擴(kuò)張器內(nèi)的容量，對表面皮膚產(chǎn)生壓力，使其產(chǎn)生“額外”的皮膚，利用新增加的皮膚轉(zhuǎn)移覆蓋缺損創(chuàng)面。自2005年10月至2010年10月，筆者應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張器在修復(fù)頭面部因瘢痕、色素痣、血管瘤等切除造成的皮膚缺損38例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者38例，其中男性27例，女11例；年齡15～64歲；植入皮膚擴(kuò)張器共47個，其中頭部31個，面部16個；瘢痕18例，色素脫失及沉著3例，色素痣9例，皮脂腺痣3例，血管瘤5例；修復(fù)缺損面積最小約3cm×3.5cm，面積最大約8.5cm×12.0cm；擴(kuò)張器容量為50～300mL，擴(kuò)張時間為6～8周。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 擴(kuò)張器植入

根據(jù)擬修復(fù)的部位、形態(tài)及病變范圍和可供擴(kuò)張的正常皮膚大小以及皮瓣轉(zhuǎn)移的方式等，選擇不同形態(tài)及容量的擴(kuò)張器，擴(kuò)張區(qū)域盡量選擇病變區(qū)的鄰近部位[1]。切口選擇在正常皮膚與病損區(qū)的交界處，且相對隱蔽的位置，多選擇鼻唇溝、下瞼緣、下頜緣、發(fā)際緣及耳前線等。切口方向盡量與擴(kuò)張器植入后的長軸方向垂直，以減少擴(kuò)張過程中切口的張力，如切口方向與擴(kuò)張器長軸方向平行，應(yīng)盡量縮短切口的長度，切口兩端不宜超越待修復(fù)區(qū)域的范圍，使用多個擴(kuò)張器時盡可能共用一個切口。植入前檢查擴(kuò)張器是否完好無損。擴(kuò)張器清洗干凈后消毒。不同部位擴(kuò)張器植入的深度不同，頭皮擴(kuò)張埋植于帽狀腱膜深面，額部植于額肌深面，面頰部植于皮下組織深面、SMAS層淺面，耳后于耳后筋膜淺面。剝離的層次要均勻，勿傷重要神經(jīng)、血管，直視下徹底止血。剝離的范圍比擴(kuò)張囊周邊大0.5～1cm，腔隙剝離好后將擴(kuò)張器平展地植于腔隙內(nèi)，在擴(kuò)張囊下放置負(fù)壓引流管[2-4]。注射壺內(nèi)置，注射壺注射面向上，注意導(dǎo)管不能成銳角，不能折疊，必要時注射壺可外置。關(guān)閉切口時，應(yīng)先在距離切口邊緣0.5～1cm處將淺層組織與深部組織縫合固定，減少切口張力，再縫合切口，術(shù)后早期適當(dāng)加壓包扎。

1.2.2 擴(kuò)張囊注液及并發(fā)癥的防治

擴(kuò)張器植入后全身應(yīng)用抗生素3～5d，引流管于術(shù)后2～3d拔除，切口7～14d拆線。一般于擴(kuò)張器植入時即開始注液，一般容量的10%左右，以后每隔5～7d注液一次，每次注水為擴(kuò)張器額定容量的10%～20%。生理鹽水為擴(kuò)張注射液，也可以在生理鹽水中加入一定量的利多卡因、慶大霉素和地塞米松，可以起到抗炎、止痛的作用[2]。注液適當(dāng)?shù)臉?biāo)志為：患者有脹痛但尚感能忍受，擴(kuò)張皮膚的硬度觸之如鼻尖，擴(kuò)張皮膚中心部位指壓充血反應(yīng)減弱但未消失。如擴(kuò)張后皮膚蒼白，指壓充血反應(yīng)消失，觀察5～10min血運(yùn)不恢復(fù)，則抽出部分液體，直到皮膚表面血流恢復(fù)[3]。注液總量最好為擴(kuò)張囊容量的120%較安全。

擴(kuò)張器埋植的并發(fā)癥多見于血腫、感染、擴(kuò)張器外露、擴(kuò)張器不擴(kuò)張、擴(kuò)張皮膚壞死等。術(shù)中操作及術(shù)后注射處理要嚴(yán)格無菌操作，剝離層次不可過淺或過深；止血要徹底；擴(kuò)張注水時壓力要適中，以防壓力過大影響皮膚血運(yùn)造成皮膚缺血壞死后破潰致使擴(kuò)張器囊外露，注射壺導(dǎo)管不要成銳角或打折，放置部位離囊要有一段距離，防止囊擴(kuò)張后注射壺注水時刺破擴(kuò)張器囊。

1.2.3 擴(kuò)張器取出與皮瓣轉(zhuǎn)移

一般于植入擴(kuò)張器原切口切開，取出擴(kuò)張器，去除纖維包囊，根據(jù)擴(kuò)張皮膚的大小設(shè)計皮瓣切除皮損，皮瓣形成后向缺損區(qū)旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，盡量不增加內(nèi)側(cè)切口線和輔助切口[1]，術(shù)后皮瓣下常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后加壓包扎，給予抗炎治療。術(shù)后5～7d拆線。

2 結(jié) 果

本組38例患者共植入皮膚擴(kuò)張器47個，其中頭部31個，面部16個。修復(fù)缺損面積最小約3cm×3.5cm，面積最大約8.5cm×12.0cm；擴(kuò)張器容量為50～300mL，擴(kuò)張時間為6～8周。切口感染3例，血腫2例，擴(kuò)張囊外露2例，經(jīng)對癥處理后痊愈。術(shù)后隨訪6個月以上，效果滿意。

3 討 論

頭面部小面積皮損切除后可直接拉攏縫合或局部皮瓣轉(zhuǎn)移治療，面積大的皮膚缺損需要植皮，遠(yuǎn)位皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣轉(zhuǎn)移等治療[5]。植皮則術(shù)后外觀色素沉著或脫失，皮膚皺縮，切口瘢痕明顯，甚至瘢痕攣縮導(dǎo)致部分五官受牽拉畸形。遠(yuǎn)位皮瓣、游離皮瓣等治療組織損傷大，臃腫，外觀不滿意。采用皮膚軟組織擴(kuò)張器植入治療，因為供區(qū)與受區(qū)鄰近，修復(fù)后皮膚的色澤、質(zhì)地、毛發(fā)分布相似，瘢痕少，同時對組織破壞小，療效滿意。術(shù)前設(shè)計應(yīng)考慮全面，周密仔細(xì)。為縮短擴(kuò)張時間在供區(qū)足夠的情況盡量選擇型號較大的擴(kuò)張器，必要時選擇多個擴(kuò)張器[6]。擴(kuò)張器植入時考慮不損傷重要的組織和器官，不影響功能，不引起周圍器官的變形，切口隱蔽，剝離層次要均勻一致，直視下嚴(yán)格止血預(yù)防術(shù)后血腫，剝離腔隙范圍要充分，防止擴(kuò)張器折疊或外露；要掌握注水速度及注水量，以免造成囊外露及皮瓣血液循環(huán)障礙；皮膚擴(kuò)張寧多勿少，嚴(yán)禁勉強(qiáng)手術(shù)造成效果欠佳[7,8]；在皮瓣設(shè)計中，要注意選擇血液循環(huán)較好的部位作為皮瓣的蒂部，蒂部不要過窄；纖維囊壁應(yīng)盡量切除，以利皮瓣旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)，以免影響皮瓣血液循環(huán)；切口需做分層縫合，張力不能過大；術(shù)畢需常規(guī)放置負(fù)壓引流管。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)由于其修復(fù)的皮膚顏色、質(zhì)地、厚薄等均較其他傳統(tǒng)的各種手術(shù)好，術(shù)后瘢痕小并能解決供皮區(qū)皮膚不足及其覆蓋等問題，臨床應(yīng)用效果佳，具有推廣價值。

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