基層醫(yī)院老年人急腹癥臨床診療

楊德輝

（黑龍江省牡丹江市興隆醫(yī)院外科，黑龍江 牡丹江157000）

老年人急腹癥系指年齡在60歲以上患者的急性腹痛，外科急腹癥通常由炎癥、梗阻、穿孔、出血、損傷等原因引起。筆者為探討基層醫(yī)院老年人急腹癥的診治特點(diǎn)和規(guī)律，對11例老年急腹癥進(jìn)行了回顧性總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

男7例，女4例；年齡60～87歲，平均72.6歲。

1.2 疾病分類

急性闌尾炎5例（45.5%）；急性腸梗阻4例（36.4%）；結(jié)腸腫瘤1例（9%），急性壞死性胰腺炎1例（9%）。

1.3 臨床表現(xiàn)

在本組病例中，95%以上的患者其腹痛程度不同，大部分患者因初發(fā)癥狀或早期輕度腹痛不明顯而不被重視，導(dǎo)致就診較晚。60%的患者體溫在37.6～39.2℃。腹部壓痛，輕度肌緊張和反跳痛等現(xiàn)象在所有患者中均有體現(xiàn)。

2 治療方法與結(jié)果

接受手術(shù)治療8例（72.7%），非手術(shù)治療3例（27.3%），治愈6例（54.5%），好轉(zhuǎn)2例（18.2%），死亡3例（27.3%）。死因均為多器官功能衰竭。

3 討 論

3.1 老年急腹癥的病理生理特點(diǎn)[1]

①老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)會隨著年齡的增長，發(fā)生相應(yīng)的退變和功能下降，其他臟器功能也會受其影響，反應(yīng)力會降低，與患急腹癥時(shí)的癥狀體征在病理上有些差別，有可能出現(xiàn)局部病理變化明顯但癥狀體征不明顯，會因?yàn)榈挚沽Φ南陆?，急腹癥后炎癥擴(kuò)散現(xiàn)象明顯，較易發(fā)展成彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，會出現(xiàn)全身中毒癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克甚至死亡。②老年人也易處于低滲狀態(tài)，細(xì)胞外液的電解質(zhì)濃度及氫離子濃度往往處于代償邊緣，由于急腹癥或受創(chuàng)時(shí)，非常容易進(jìn)入嚴(yán)重的低鈣血癥狀態(tài)。③老年人還易由于血管退行性變，導(dǎo)致臟器血運(yùn)障礙，發(fā)生臟器壞死。④老年人常有多種并發(fā)癥一并發(fā)作，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜，兩者常相混淆和相互影響，導(dǎo)致診治困難；再就是由于老年人個器官功能下降，代償能力和機(jī)體免疫力下降，手術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。

3.2 老年急腹癥常見的病因

以急性闌尾炎居首，主要是化膿性闌尾炎，老年人癥狀多不明顯，常因消化不良和便秘影響闌尾炎的診斷，手術(shù)證實(shí)，近2/3的患者都發(fā)生穿孔，其中又多見腸梗阻。

3.3 早期老年急腹癥確診的順序應(yīng)為，應(yīng)先確定是否為外科急腹癥，然后再根據(jù)急腹癥的性質(zhì)，決定是不是要進(jìn)行剖腹探查，老年急腹癥診斷的意義在于剖腹探查的時(shí)機(jī)。具體為：①詳細(xì)詢問腹痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)，伴隨癥狀，有無放射痛及持續(xù)時(shí)間，治療以及并存疾病的情況等。②仔細(xì)全面的進(jìn)行體格檢查。若老年外科急腹癥臨床表現(xiàn)不典型則更應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，要反復(fù)查對。③結(jié)合必要的輔助檢查，以助于快速診斷。

3.4 因?yàn)槔夏耆说挚沽ο陆担备拱Y會因?yàn)檠装Y擴(kuò)散，因此要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療來降低并發(fā)癥和病死率，如果老年外殼急腹癥患者沒有明顯的禁忌，只要具有手術(shù)指征，都應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療，年齡并不是手術(shù)治療的禁忌證[2,3]，只要在手術(shù)前加強(qiáng)支持治療，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，處理對麻醉、手術(shù)有影響的內(nèi)科合并癥就可以了。應(yīng)在原發(fā)灶附近尋找手術(shù)切口，而且最好是直切口，那樣能上下延長，并且必要時(shí)適合探查及臨時(shí)改變手術(shù)方式?？梢砸愿骨粷B液性質(zhì)為主要依據(jù)，對于見到食物殘?jiān)F(xiàn)象，應(yīng)著重考慮潰瘍穿孔；如果有膿液在腹腔內(nèi)和積存于下腹部時(shí)，則多見闌尾或結(jié)腸穿孔；如發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜及腸壁上有灶化斑一般為急性壞死性胰腺炎；如果是膽囊穿孔可見膽汁；一般絞窄性腸梗阻或者急性壞死性胰腺炎則會發(fā)現(xiàn)暗紅色血性滲。處理原發(fā)病灶一定要選擇合適的手術(shù)方式，要盡量做到簡單、安全、有效，特殊情況下可分兩期手術(shù)。為了降低圍手術(shù)期發(fā)生感染的機(jī)率，在術(shù)中要進(jìn)行腹腔沖洗徹底清理腹腔，還要放置可靠的引流，提倡全身與局部同時(shí)應(yīng)用抗生素，以有效地緩解其癥狀。術(shù)后為了避免出現(xiàn)并發(fā)癥，在手術(shù)后一定要加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，更要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 結(jié) 論

老年急腹癥發(fā)病急，臨床表現(xiàn)不典型，容易導(dǎo)致誤診，早期診斷，及時(shí)進(jìn)行剖腹探查，是提高老年人急腹癥診療效果的重要手段，只有把術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后聯(lián)系起來統(tǒng)一分析，加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，才能在基層醫(yī)院提高老年人外科急腹癥手術(shù)安全性和降低病死率。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：512-514.

[2] 張航,刀永祥.200例老年人急腹癥在臨床中的診治分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,5(5)：1126-1127.

[3] 李永勝,王麗,付作昌.基層醫(yī)院老年人急腹癥臨床診治體會[J].中外健康文摘,2010,7(28)：23-24.