胸腔鏡在胸部外傷中的應(yīng)用

廖振維

（廣東省東莞市石排醫(yī)院外一科，廣東 東莞 523330）

胸腔鏡是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)。胸腔鏡外科手術(shù)使用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)，被認(rèn)為是20世紀(jì)末胸外科手術(shù)的最重大進(jìn)展[1]。目前國內(nèi)已廣泛的將胸腔鏡外科手術(shù)技術(shù)應(yīng)用在胸部外科手術(shù)中，如胸膜疾病、肺間質(zhì)疾病、心血管疾病等，取得了很好的治療效果[2]。胸腔鏡手術(shù)技術(shù)既避免了傳統(tǒng)手術(shù)因探查帶來的創(chuàng)傷，有降低了保守治療的治療風(fēng)險。東莞市石排醫(yī)院從2008年11月至2010年11月采用此技術(shù)診治60例患者，取得了很好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理43例患者，男女比例5∶1，平均年齡34.6歲。致傷原因：交通事故14例，因跌（摔）傷5例，鈍（銳）器傷24例。就診時均行胸部X線和胸部CT檢查，以明確診斷。

1.2 診治方法

積極采取急癥外科搶救措施，同時準(zhǔn)備胸腔鏡手術(shù)，所有患者均必須全麻、氣管雙腔插管，進(jìn)行手術(shù)。閉合性損傷和開放性損傷的患者都需術(shù)前選擇患側(cè)腋中線第6肋間放置胸腔閉式引流管，根據(jù)鏡下胸腔內(nèi)損傷狀況，遵循“倒三角形”法則，選擇2個操作孔[3]。依據(jù)病情選擇手術(shù)，血氣胸患者，先清除胸內(nèi)淤血和血凝塊，采用電凝和小彎度針縫合出血部位，并對損傷肺進(jìn)行修補(bǔ)；嚴(yán)重肺挫裂傷，采取肺葉切除；膈肌破裂患者，在小切口下探查后采用膈肌修補(bǔ)術(shù)；多根多處肋骨骨折、胸壁軟化有反常呼吸（鏈枷胸）的患者，用細(xì)鋼絲從胸內(nèi)向外形成“U”穿出，進(jìn)行胸壁懸吊術(shù)；心包出血應(yīng)止血和清除淤血，開窗引流；右心室損傷因出血少，可采用小切口輔助手術(shù)；主氣管斷裂和左心室刀刺傷都需經(jīng)胸腔鏡明確診斷后，迅速中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)[4]。術(shù)后均在腋中線第7或8肋間切口，置入胸腔閉式引流管。

2 結(jié) 果

本組診斷嚴(yán)重肺挫裂傷31例，多根多處肋骨骨折6例，心包出血2例，膈肌破裂、胸腹貫通傷3例，2例探查無異常。除1例中轉(zhuǎn)開胸外，均采用縫扎止血和縫合修補(bǔ)方式完成手術(shù)，手術(shù)沒有出現(xiàn)切口感染和術(shù)中輸血的情況，而且也未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。術(shù)后患者恢復(fù)順利，住院時間在1～2周之間，平均1周，康復(fù)期間沒有出現(xiàn)并發(fā)癥和患者死亡，剩余42例患者順利痊愈出院。

3 結(jié) 論

胸腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、易康復(fù)、并發(fā)癥少、降低漏診率及誤診率等長處，在胸部外傷的診療中逐漸成為主要方法[5]。胸部外傷患者可全面詳細(xì)的胸內(nèi)探查，了解胸內(nèi)損傷部位與程度，并能迅速的處理損傷和病變。本文病例分析也同樣得到了證實。如對于胸腔引流持續(xù)出血，可在胸腔鏡下徹底止血，采用傳統(tǒng)探查方法有可能延誤治療，此技術(shù)應(yīng)用減少出血及和并發(fā)癥發(fā)生的可能，加快恢復(fù)。胸腔鏡的適應(yīng)證：疑是血胸患者，出血量估計大于500mL；胸腔閉式引流術(shù)后，有活動出血；疑是胸腔縱隔或膈肌損傷患者；凝固性血胸早期和外傷后引起膿胸早期的患者；單側(cè)胸腔容量的50%左右的氣胸，持續(xù)引流短期未愈者；高壓性氣胸及血氣胸。禁忌證：嚴(yán)重血胸或活動性出血較快，疑是有心臟或大血管損傷的患者；對單肺通氣或側(cè)臥位不能耐受的患者；患者有手術(shù)或感染病史，患有嚴(yán)重胸膜粘連；患者有緊急開胸或胸骨切開的指征[6,7]。

首先任何手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用都建立在熟練掌握操作微創(chuàng)器械的基礎(chǔ)之上，而且必須了解胸腔鏡技術(shù)的特性，比如胸腔鏡有深部照明及影像放大功能，這可簡便可靠的進(jìn)行深部操作。因為胸腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)中降低了器械損傷，減少了一次性耗材的浪費(fèi)，降低了手術(shù)成本[8]。本次收治的43例患者，除1例中轉(zhuǎn)開胸外，剩余42例患者術(shù)后恢復(fù)順利，住院時間在1～2之間，平均1周，康復(fù)期間沒有出現(xiàn)并發(fā)癥和患者死亡，順利痊愈出院。在術(shù)后的護(hù)理措施上，預(yù)防并發(fā)癥有以下體會：①肺漏氣是胸腔鏡最常見的并發(fā)癥，術(shù)后胸腔引流管應(yīng)妥善固定，引流保持通暢，密切觀察胸腔引流管內(nèi)是否有氣體溢出、水柱波動情況及認(rèn)真比較雙側(cè)呼吸音，評估手術(shù)后患側(cè)肺膨脹情況每2h 1次[9]。本組有1例術(shù)后胸腔閉式引流管有較多氣泡溢出，聽診患側(cè)呼吸音明顯低下，立即采取負(fù)壓吸引措施，促使肺早期良好復(fù)張，促使漏氣肺泡盡早閉塞。②術(shù)后可能發(fā)生復(fù)張性肺水腫，導(dǎo)致一系列心肺血流動力學(xué)變化及低氧血癥等嚴(yán)重危及生命。輸液速度輸液量均需嚴(yán)格控制。并且術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理，比如：嚴(yán)密監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析；聽診呼吸音；有無咳粉紅色泡沫痰等，通過以上的嚴(yán)密監(jiān)測，本病例患者無復(fù)張性肺水腫發(fā)生[10]。③胸腔內(nèi)出血易發(fā)生于肋間血管、粘連帶及胸內(nèi)重要血管的撕裂損傷，因放置導(dǎo)管不當(dāng)?shù)纫鹄唛g血管損傷，做好胸管的護(hù)理及生命體征觀察就可避免發(fā)生。本病例患者無胸腔內(nèi)出血發(fā)生。④因為排痰不暢致使病原微生物存留而易致患者肺不張，生命體征穩(wěn)定6h后改為半臥位可避免，對排痰困難的患者可給予環(huán)甲膜置管或者支氣管鏡下吸痰。本病例患者無肺不張發(fā)生。⑤重點預(yù)防肺部、胸腔內(nèi)、手術(shù)切口的感染[11]。本病例有1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)抗炎、祛痰等處理后恢復(fù)正常。術(shù)后應(yīng)給予預(yù)防性抗生素，并定時翻身、拍背及鼓勵咳痰，以預(yù)防感染。

通過對43例患者的胸腔鏡手術(shù)分析，胸腔鏡胸外損傷患者提供了一個新的治療手段。用于探查和治療胸部外傷的患者，操作方便，手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，術(shù)后康復(fù)快，住院時間短，疤痕小的特點。應(yīng)用中合理掌握適應(yīng)證和禁忌癥，能使更多的患者得以科學(xué)診治，受益更多。

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