肝癌合并肝硬化脾亢同期行肝脾聯(lián)合切除20例分析

張永山 潘光明

（1 吉林省敦化市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，吉林 敦化 133700；2 吉林省敦化市醫(yī)院，吉林 敦化 133700）

原發(fā)性肝癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）常合并嚴(yán)重的肝硬化以及脾功能亢進(jìn)，使病情復(fù)雜化，根治肝癌同時(shí)如何處理相應(yīng)的并發(fā)癥是臨床研究的難點(diǎn)。敦化市醫(yī)院自1999年1月至2005年12月對(duì)20例肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者進(jìn)行聯(lián)合切除，療效肯定?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者。男性12例.女性8例，年齡34～61歲，平均49.5歲。所選病例均為經(jīng)輔助檢查、術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理檢查證實(shí)的肝癌合并硬化及脾腫大。肝癌位于右葉12例，左葉5例，肝左右葉3例；腫瘤直徑＜5cm 10例，5～10cm 6例，＞10cm 4例，其中多病灶性3例。合并門靜脈癌栓4例。20例患者均有脾亢，外周血細(xì)胞明顯減少，并排除因血液性疾病、免疫性等疾病引起的脾大、脾功能亢進(jìn)。所有患者均有食管下段及胃底靜脈不同程度曲張，內(nèi)鏡和（或）鋇餐報(bào)告輕度曲張8例，中度曲張4例，重度曲張8例。入院時(shí)Child-Pugh A級(jí)9例，B級(jí)11例。AFP＞400μg/L 9例，＞200μg/L 8例，陰性3例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)降酶、退黃、增強(qiáng)凝血功能。手術(shù)過(guò)程前，所有患者均采用全麻醉。取上腹雙側(cè)肋緣下弧形切口。首先進(jìn)行的是脾臟切除，間歇性阻斷第一肝門，術(shù)中見(jiàn)有嚴(yán)重肝硬化時(shí)只切除腫瘤。其中部分病例附加賁門周圍血管離斷術(shù)（嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張的），術(shù)中輸血1000～2000mL。手術(shù)基本順利。無(wú)手中死亡病例。

2 圍術(shù)期處理及結(jié)果

術(shù)前依據(jù)每個(gè)患者的情況給予積極地對(duì)癥支持治療。術(shù)后預(yù)防肝功能衰竭，控制感染，防治腹水。術(shù)后復(fù)查血小板、白細(xì)胞1～2周基本恢復(fù)正常。肝功能多于1周后開(kāi)始恢復(fù)。脾亢逐漸減輕。消失術(shù)后發(fā)生輕度黃疸8例，少量腹水3例，術(shù)后上消化道再發(fā)出血1例，經(jīng)積極的治療均康復(fù)出院。

3 討 論

到目前為止外科手術(shù)仍然是原發(fā)性肝癌最佳的治療手段，由于外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，肝癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。在我國(guó)絕大多數(shù)的肝癌均伴有嚴(yán)重的肝硬化，部分還伴有脾功能亢進(jìn)，合并脾臟腫大及脾臟功能亢進(jìn)時(shí)，由于血小板及白細(xì)胞明顯減少，使得機(jī)體凝血功能進(jìn)一步被破壞，這樣就給肝癌的手術(shù)增加了風(fēng)險(xiǎn)，肝硬化、脾功能亢進(jìn)也就成為了肝癌治療的一大障礙[1]。這種肝癌伴脾亢的患者有幾種因素需在切除腫瘤的同時(shí)行脾切除和（或）斷流手術(shù)：一種是脾功能亢進(jìn)，因?yàn)橛醒“鍦p少和白細(xì)胞嚴(yán)重的降低引起凝血機(jī)制減低以及機(jī)體抗感染能力的低下。這會(huì)使圍手術(shù)期感染及再出血發(fā)生率升高[2]。脾切除減少了術(shù)中及術(shù)后出血和感染的危險(xiǎn)。另一種是，肝癌合并肝硬化脾亢的患者往往都合并嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張。當(dāng)肝癌切除或部分肝切除后致使門靜脈壓力升高，術(shù)后加重靜脈曲張，致使術(shù)后發(fā)生大出血?；蛘咭郧皼](méi)有靜脈曲張的而出現(xiàn)靜脈曲張。增加術(shù)后危險(xiǎn)。國(guó)外研究顯示，脾臟切除后可使門靜脈壓力下降17%[3]。門靜脈高壓患者的脾動(dòng)脈血流量約占心搏出量的19%，脾動(dòng)脈阻斷后可降至2.6%，肝動(dòng)脈血流量則從切除前的2.6%增加至15.4%（正常人為5.8%～11.8%）[4]。卜淑蕊等發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)中先切除大鼠脾，結(jié)果肝組織明顯改善，肝纖維化指標(biāo)低于未切除脾者；切脾組肝膠原酶活性明顯高于不切脾組。故認(rèn)為脾切除可以在一定程度上阻止肝纖維化的形成，從而延緩肝硬化的進(jìn)展[5]。

諸多的研究已經(jīng)證實(shí)，脾臟有抗腫瘤的作用主要反映在兩方面，首先脾臟的抗腫瘤作用，是全身機(jī)體抗腫瘤的重要組成部分。在腫瘤發(fā)生的早期，脾臟中淋巴細(xì)胞接觸腫瘤抗原后隨即產(chǎn)生淋巴因子和抗體，并激活免疫細(xì)胞，對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行吞噬和殺傷作用；其次脾臟的抗腫瘤作用并不完善，當(dāng)腫瘤的快速大量生長(zhǎng)時(shí)，其會(huì)產(chǎn)生的免疫抑制因子，使脾臟抑制性淋巴細(xì)胞數(shù)量增多、其抗瘤作用逐漸減弱.甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn).反而促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)[6]。我們認(rèn)為對(duì)于肝癌合并脾功能亢進(jìn)的患者。行聯(lián)合切除不僅有利于肝硬化癥狀的好轉(zhuǎn)。同樣也會(huì)改善機(jī)體的抗腫瘤免疫狀況[7]。

本組肝癌合并肝硬化、脾亢患者行聯(lián)合切除后。不但外周血細(xì)胞數(shù)逐漸恢復(fù)正常，門脈壓力的下降，減少了術(shù)中及術(shù)后出血及感染的可能性。從而提高了手術(shù)的安全性。肝臟供血的增加肝功能得以改善，提高了遠(yuǎn)期療效。所以我們認(rèn)為，隨著外科外科技術(shù)的不斷提高以及圍手術(shù)治療的不斷完善，聯(lián)合切除并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。反而還提高了手術(shù)安全性。

由于脾臟得基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)際工作還有距離，所以慎重的選擇病例，肝脾聯(lián)合切除是安全可行的，能改善患者生存質(zhì)量，部分患者能獲較長(zhǎng)生存期。

[1] Yu MW,Hsu FC,Sheen IS,et a1.Prospective study of hepatocellular carcinoma and liver cirrhosis in asymptomatic chronic hepatitis B virus carriers[J].Am J Epidemiol,1997,135(11)：1039-1047.

[2] Lin MC,Wu CC,Ho WL,et a1.Concomitant splenectomy for hypersplenic thrombocytopenia in hepatic resection for hepatocellular carcinoma[J].Hepatogastroenterology,1999,46(26)：630-634.

[3] Link DP,Seibert JA,Gouid J,et al.Online monitoring of squenttial blood flow reduction during splenic embolization[J].Acta Radiolo gica,1998,30(2)：101.

[4] Kazuhior O,Atsuschi Kyuichi T,et al.Effect of transcatheter splienic arterial embolization on portal hypertensive gastric musoca[J].Am J Gastoenterol,1993,88(11)：1837-1841.

[5] 卜淑蕊,安子元.脾功能亢進(jìn)癥治療的現(xiàn)狀與展望[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,l997,6(1)：94-95.

[6] 畢新宇.脾切除對(duì)肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)患者手術(shù)及預(yù)后的影響[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)分冊(cè),2003,30(3)：219-221.

[7] Paquet KJ.Surgery for cirrhotic patien with hepatocellular carcinoma and hypemplenism[J].Surg Endosc,2001,15(1)：104-105.