吸煙誘發(fā)變異性心絞痛致心肌梗死一例

王墨揚(yáng)，劉蓉，崔錦剛，邱洪，楊偉憲，喬樹賓，楊躍進(jìn)

1 病例資料

患者男，56歲，于2009-11開始反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸悶癥狀，含服硝酸甘油可迅速緩解。同年12月開始出現(xiàn)夜間休息時(shí)胸悶發(fā)作，于我院行冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影示:左前降支近段斑塊，右冠脈斑塊形成，狹窄程度均小于50%。予以阿司匹林、辛伐他汀、單硝酸異山梨酯、硝苯地平等口服。2010-08-07患者吸煙時(shí)再次出現(xiàn)胸悶、氣短出汗癥狀，心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，發(fā)病半小時(shí)復(fù)查心電圖ST段均已回落，多次檢查心肌酶學(xué)未見(jiàn)增高，診斷為變異性心絞痛。2010-08-16患者晚十點(diǎn)吸煙2支后突發(fā)胸悶氣短、自含服硝酸甘油及硝苯地平片后癥狀于40分鐘左右緩解，急診心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，心肌梗死(心梗)三項(xiàng)示肌紅蛋白140 ng/ml，肌酸激酶同工酶＜1.0 ng/ml，肌鈣蛋白 I＜0.05 ng/ml，23 時(shí)復(fù)查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置。次日6時(shí)復(fù)查心電圖示:ⅢaVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈QR型，心梗三項(xiàng)示肌紅蛋白137 ng/ml，肌酸激酶同工酶24.5 ng/ml，肌鈣蛋白14.4 ng/ml，急性下壁心梗診斷明確?；颊呒韧哐獕翰?0年，高脂血癥1年，糖尿病9年，平素吸煙20支/天，煙齡40年，2010-08-07后吸煙量明顯減少，每日2～3支，少量飲酒。入我科后查體體溫36.2℃，脈搏57次/分，呼吸20次/分，血壓137/83mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。神清，心肺查體未見(jiàn)異常，腹軟無(wú)壓痛，下肢不腫。胸片及超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)明顯異常，左心室舒末內(nèi)徑為51mm，射血分?jǐn)?shù)0.6。實(shí)驗(yàn)室檢查，血尿便常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，糖化血紅蛋白6.5%，類風(fēng)濕因子20.1 IU/ml，C反應(yīng)蛋白5.03mg/L，高敏C反應(yīng)蛋白3.30mg/L甘油三酯2.31mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.45mmol/L。入院后予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，硝酸異山梨酯，硝苯地平及地爾硫片抗痙攣。2010-08-24行冠脈造影示前降支近中段斑塊形成，右冠脈遠(yuǎn)端及后降支斑塊形成。經(jīng)抗血小板、擴(kuò)冠、抗痙攣等治療后未再發(fā)缺血，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

急性心梗是冠脈急性持久的閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血壞死的過(guò)程。臨床冠脈造影可多見(jiàn)罪犯血管的嚴(yán)重狹窄甚至閉塞。但仍有相當(dāng)一部分心?；颊吖诿}造影無(wú)明顯狹窄。這可能與血管痙攣、血栓溶解(自溶或溶栓)等原因有關(guān)。其中長(zhǎng)時(shí)間冠脈嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致心梗的病例并不少見(jiàn)。研究表明，高血壓、高脂血癥及大量吸煙、飲酒均為冠脈痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因子，而吸煙可使冠脈痙攣的危險(xiǎn)性增加4倍以上［向定成，F(xiàn)ranz Xaver Kleber.吸煙和高脂血癥是冠狀動(dòng)脈痙攣的重要危險(xiǎn)因子.中華心血管病雜志，2002，30(4):242-244.］。從機(jī)制上看血管內(nèi)皮功能受損，內(nèi)皮舒緩因子缺乏是導(dǎo)致冠脈痙攣的重要誘因之一，而大量吸煙以及以及應(yīng)激條件下的體內(nèi)兒茶酚胺增加也是強(qiáng)烈的致病因素。本例患者有較長(zhǎng)吸煙病史，既往曾在吸煙后出現(xiàn)明確變異性心絞痛。隨后患者每日吸煙量有所減少，本次吸煙后即刻再發(fā)胸痛，雖時(shí)間相對(duì)較短，含服二氫吡啶類鈣拮抗劑癥狀緩解明顯，ST段回落快，但酶學(xué)呈有意義增高，且心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)有明確演變。結(jié)合冠脈造影基本正常考慮由于吸煙誘發(fā)較長(zhǎng)時(shí)間的血管痙攣導(dǎo)致本次心?？赡苄詷O大。因此，在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影病變較輕甚至正常的患者也應(yīng)該高度重視，一旦明確存在冠脈痙攣應(yīng)積極完全戒煙并控制高血壓、高血脂及飲酒等導(dǎo)致冠脈痙攣的危險(xiǎn)因素，予以抗血小板、抗痙攣及改善內(nèi)皮功能等治療，防止嚴(yán)重痙攣致心梗的事件發(fā)生。