外科圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成原因及護(hù)理

張 翠

（河南省信陽市息縣第二人民醫(yī)院外科，河南 信陽 464300）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是臨床骨科、普外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，隨著多種診療技術(shù)的推廣應(yīng)用，檢出率近年呈增多趨勢。DVT多發(fā)生于下肢，外科術(shù)后如不采取積極措施，栓子脫落，可能并發(fā)肺栓塞而危及患者生命，甚至發(fā)生猝死。正確認(rèn)識外科大手術(shù)后DVT發(fā)生的原因，采取積極的預(yù)防措施，最大限度地保障手術(shù)安全并獲得治療效果，是外科護(hù)理的重要工作之一。

1 臨床資料

本組8例，年齡39～71歲，平均（53.4±7.8）歲，其中男性4例，女性4例。胃癌術(shù)后1例，膽結(jié)石術(shù)后1例，子宮切除術(shù)2例，食管癌術(shù)后1例，骨科手術(shù)2例。臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高。8例均采用溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療及精心護(hù)理，痊愈出院，無肺栓塞發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 入院檢測與評估

文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，術(shù)前合并腦、心血管疾病、糖尿病及術(shù)前有DVT既往史的患者術(shù)后DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[1]，術(shù)前有慢性心力衰竭等心功能障礙的患者術(shù)后發(fā)生不良結(jié)果的概率明顯增加[2]，因此術(shù)前要仔細(xì)檢查，認(rèn)真評估患者的全身情況和凝血情況，明確DVT的高危人群。

2.2 心理護(hù)理

患者一般對疾病和外科大手術(shù)不夠了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等，護(hù)理人員要正確評估患者的心理特征，針劉患者的不同心理反應(yīng)進(jìn)行有效的心理護(hù)理。要耐心、細(xì)致地向患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用成功的例子鼓勵(lì)患者，使其打消顧慮，積極配合治療和護(hù)理，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，消除不良心態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。

2.3 術(shù)前指導(dǎo)

囑咐患者進(jìn)食清淡、低脂、富含纖維，多飲水，保持大便通暢，以防止因便秘導(dǎo)致腹壓增高、影響下肢靜脈回流。勸患者戒煙、戒酒，減少尼占丁等引起血管收縮及血液黏稠度增高的風(fēng)險(xiǎn)。做好高危人群（糖尿病、高血壓、腫瘤、肥胖、吸煙酗酒及心臟功能不全者）的健康宣教，保證水電解質(zhì)平衡。講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素、后果及常見癥狀，提高患者的警惕性，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)師、護(hù)士。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者適應(yīng)臥床大小便，熟悉各種功能鍛煉的方法，使患者在術(shù)后能順利地開展床上功能鍛煉。

3 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中保持合適體位，手術(shù)操作輕柔細(xì)致，防止不必要的組織損傷，避免長時(shí)間牽拉。保持充足血容量，保持水、電解質(zhì)平衡。巡回護(hù)士密切觀察患者生命體征，做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，對不明原因的血壓下降，心率加快，血氧飽和度降低等，立即通知術(shù)者和麻醉師，及時(shí)查找原因采取措施。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 術(shù)后檢測與觀察

術(shù)后定期檢測血常規(guī)及血凝4項(xiàng)，從中獲取信息提早預(yù)防。仔細(xì)觀察患者皮膚溫度、色澤及疼痛。以雙手手背同時(shí)觸摸患者雙下肢，試其體表溫度高低。觀察患肢顏色并與健側(cè)比較，指壓患肢部位皮膚是否在15s內(nèi)轉(zhuǎn)紅。觀察患者疼捅的部位程度和游走方向，指壓毛細(xì)血管充盈度，區(qū)別是術(shù)后疼痛還是DVT的早期癥狀。觀察患者有無下肢沉重、脹痛感，如下肢出現(xiàn)水腫，淺靜脈怒張，肺腸肌深壓痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

4.2 體位指導(dǎo)、保護(hù)靜脈、促進(jìn)回流

術(shù)后抬高患者下肢，高出心臟水平20～30cm，使下肢遠(yuǎn)端高于近端，不能曲髖過度，以兔影響靜脈回流。禁止按摩、熱敷患肢。鼓勵(lì)并協(xié)助患者在床上做深呼吸和咳嗽動(dòng)作，勤翻身，早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈回流，預(yù)防DVT的發(fā)生。不能下床活動(dòng)者，指導(dǎo)患者在床上作主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)。不能自主運(yùn)動(dòng)患者，由護(hù)士或家屬協(xié)助做跟鍵比目魚肌和腓腸肌的擠壓運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)用防栓長腿彈力襪和下肢充氣靜脈泵等器械輔助來改善患肢血液回流情況[3]。術(shù)后患者因禁食而補(bǔ)液量增多，應(yīng)避兔在同一靜脈、同一部位反復(fù)穿刺，以保持血管內(nèi)膜完整性，血管條件差者可選擇深靜脈置管。

4.3 抗凝與溶栓治療的護(hù)理

使用抗凝劑使術(shù)后出血的可能性增加。在用藥前要了解患者有無出血性疾病，用藥期間應(yīng)檢測肝、腎功能及凝血功能。靜脈使用抗凝、溶栓藥物時(shí)，最好選擇患者側(cè)遠(yuǎn)端靜脈，使局部保持較高的藥物濃度。溶栓治療期間，應(yīng)減少各種創(chuàng)傷性操作，穿刺后要加強(qiáng)局部壓迫止血。應(yīng)用微量輸液泵時(shí)，要加強(qiáng)巡視，注意泵管接頭處是否脫落，導(dǎo)管是否通暢，泵運(yùn)行是否正常。用藥后要觀察有無出血跡象，觀察術(shù)區(qū)刀口有無出血及滲血，引流液的色、質(zhì)、量，要特別注意有無意識障礙、瞳孔變化、頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)受限、血壓升高等顱內(nèi)出血跡象，觀察有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，及時(shí)檢測凝血功能，調(diào)整肝素和尿激酶的用量，出血很快停止。在溶栓過程中，患者不宜過早下床活動(dòng)，一般在溶栓后3周逐漸下床活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

5 討 論

目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的DVT形成的三大原因是血管內(nèi)膜損傷，血流速度緩慢，血液的高凝性[4,5]。手術(shù)患者長時(shí)間處于被動(dòng)體位，肢體被長時(shí)間扭曲，止血帶的使用、手術(shù)麻醉、切口疼痛及局部腫脹可是下肢活動(dòng)受限，靜脈血流緩慢，進(jìn)一步發(fā)展致血液淤滯；手術(shù)損傷血管、靜脈穿刺及輸液造成的化學(xué)損傷可能造成血管內(nèi)皮損傷；并發(fā)有心血管、糖尿病、高血脂等慢性疾病，手術(shù)期間大量輸血造成血小板黏附性增大均可使血液處于高凝狀態(tài)。以上多種因素可使患者易發(fā)生DVT，如延誤治療時(shí)機(jī)，甚至因栓子脫落引起肺梗死或病死率很高的肺栓塞[6]。

總之，護(hù)理人員應(yīng)提高預(yù)防意識，深刻理解DVT的嚴(yán)重危害性，術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備與檢查，按照整體護(hù)理操作程序，進(jìn)行系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的、全方位的評估，明確DVT高危人群。術(shù)前做好心理疏導(dǎo)和指導(dǎo)，提高患者和家人的預(yù)防意識。術(shù)中密切觀察，術(shù)后積極預(yù)防，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，加強(qiáng)指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量，早日康復(fù)。

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[3]Giannoni MF,Ciatti R,Capoccia L,et al.Total knee replacement:prevention of deep-vein thrombosis using pharmacological(lowmolecular-weight heparin) and mechanical(intermittent foot sole pump system) combined prophylaxis. Preliminary results[J].Int Angiol,2006,25(3):316-321.

[4]Malone PC,Agutter PS.The aetiology of deep venous thrombosis[J].QJM,2006,99(9):581-593.

[5]劉啟光,王奇才,馮世義.骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(22):56-57.

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