胸腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌致異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征1例

張秀芬 魏長順 賴鵬斌 石 英

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 漳州 363000）

1 臨床資料

患者男性，40歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖高半個月，口干、多尿1周”于2007年12月19日入住福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院內(nèi)分泌科?；颊哂?007年12月體檢發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹13.3mmol/L，餐后2h 16.9mmol/L，入院前1周出現(xiàn)口干、多飲、多尿，入院前3d乏力明顯，擬“糖尿病”收住院。既往無高血壓等病史。入院查體：BP 170/80mmHg，神志清楚，未見明顯向心性肥胖，皮膚未見明顯色素沉著，顏面無痤瘡，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性音；心率88次/分，律齊；腹平軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腹部未見紫紋，雙下肢輕度凹陷性浮腫。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：空腹血糖13.2mmol/L，餐后2h血糖24mmol/L；電解質(zhì)示K+3.0mmol/L，EO233mmol/L；24h尿電解質(zhì)：K+92.95mmol/L（血鉀2.9mmol/L時）；血皮質(zhì)醇8am、4pm、0am均＞60.70μg/dL（正常值：8.7～22.4μg/dL）；24h尿皮質(zhì)醇13000μg/dL（正常值：108～961μg/dL）；血ACTH 429pg/mL（正常值：0～46pg/mL）；小、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均不被抑制；胸片正常，胸部CT平掃示前縱隔占位，胸部增強(qiáng)CT示前縱隔占位：考慮胸腺瘤可能；腎上腺彩超示雙側(cè)腎上腺彌漫不均勻增厚；垂體MR平掃未見明顯異常；頸部彩超示左頸前低回聲結(jié)節(jié)，甲狀腺彩超未見異常；2008年1月21日于胸外科行“左頸淋巴結(jié)切除+胸腺瘤切除術(shù)”，術(shù)中見“左頸淋巴結(jié)腫大，大小約0.8cm×0.5cm，質(zhì)軟，包膜完整，胸腺腫大，大小約15cm×10cm×5cm，質(zhì)中，無包膜，與胸膜、心包、左無名靜脈、上腔靜脈起始段侵潤粘連”，予切除送病理。術(shù)后病理回報：“高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌（梭形細(xì)胞類癌，小灶為典型類癌改變）。免疫組織化學(xué)：Syn（++），CgA（++），CD56（+），NSE（++），S-100（+/-），CK-P（++），VMT（-），CD5（-），CD117（-），KI67（-），P53（-），PRL（+/-）GH（-），TSH（-），F(xiàn)SH（-），ACTH（+）。右頸送檢組織疑為血管樣組織，伴出血塊機(jī)化”。術(shù)后血糖、血壓均下降，低血鉀糾正，隨訪3個月，血糖、血壓均正常，現(xiàn)仍存活。

2 討 論

異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）綜合征是由于垂體以外的腫瘤組織分泌過量有生物活性的ACTH，刺激腎上腺皮質(zhì)增生，產(chǎn)生過量皮質(zhì)類固醇引起的臨床綜合征，占Cushing綜合征患者總數(shù)的5%～10%[1,2]，異位ACTH綜合征病因中，支氣管肺癌所致約占45%，胸腺類癌則約占10%～15%，而一大部分異位ACTH合征的腫瘤定位目前往往不能明確。有報道顯示，常規(guī)的影像學(xué)檢查往往不能發(fā)現(xiàn)20%～50%的異位腫瘤[3]。當(dāng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)腫瘤部位時，可行標(biāo)準(zhǔn)的小劑量奧曲肽顯像及PET顯像，但其敏感性也不是很高。當(dāng)上述方法仍未成功找到病灶時，雙側(cè)巖下竇取血與CRH刺激試驗(yàn)聯(lián)合可協(xié)助鑒別庫欣病及異位腫瘤[4]。異位ACTH綜合征異位腫瘤如能早期發(fā)現(xiàn)并行根治性切除，一般預(yù)后較好[5,6]。而臨床上有一部分患者不能及時找到異位腫瘤，而此時的高皮質(zhì)醇血癥會嚴(yán)重威脅患者生命，可施行靶器官（雙/單側(cè)腎上腺）切除術(shù)，也有較好的效果[7,8]。對于不能定位且未行腎上腺切除的患者，可以口服腎上腺皮質(zhì)激素抑制劑氨魯米特等控制高皮質(zhì)醇狀態(tài)[9]。如已有轉(zhuǎn)移，可行放療或化療以期降低血ACTH和皮質(zhì)醇水平而改善癥狀。參考近幾年國內(nèi)外的多篇關(guān)于異位ACTH綜合征的報道，均以典型的庫欣綜合征表現(xiàn)，如體質(zhì)量增加、痤瘡、多毛、向心性肥胖、多血質(zhì)外貌、頸部脂肪墊及皮膚紫紋等。而該例患者與上述報道均不同，主要以糖尿病，高血壓、低血鉀為主要表現(xiàn)，缺乏庫欣綜合征的特異臨床表現(xiàn)，臨床上容易導(dǎo)致漏診。

總之，對臨床以糖尿病、高血壓、低血鉀為首發(fā)表現(xiàn)者，均應(yīng)想到庫欣綜合征的可能，尤其是異位ACTH綜合征，而異位ACTH綜合征最常見的病因?yàn)榉伟┖托叵侔?，所以?yīng)加強(qiáng)胸部的檢查，如懷疑異位ACTH綜合征，應(yīng)常規(guī)查行高分辨率CT掃描[10]，特別對于對那些胸片正常而血生化不支持垂體瘤或腎上腺腺瘤所致庫欣綜合征者。早期診斷及治療是異位ACTH綜合征良好治療效果的前提，對于糖尿病、高血壓、低血鉀應(yīng)時時警惕異位ACTH綜合征的可能。

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