王麗媛
(吉林省白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科,吉林 白城 137000)
子宮全切術(shù)中的輸尿管損傷、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較其他簡(jiǎn)單的婦科手術(shù)增加[1],尤其在子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎和宮頸肌瘤等患者,輸尿管的損傷尤為常見(jiàn)。為有效避免輸尿管損傷,自2002年10月至2007年6月白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)36例子宮全切術(shù)患者預(yù)防性輸尿管置管,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
自2002年10月至2008年5月白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科共行復(fù)雜性子宮全切118例,隨機(jī)取36例為研究組,術(shù)中先膀胱鏡下預(yù)防性輸尿管置管再行腹腔鏡下子宮切除,平均年齡51.4歲(39~68歲),其中子宮內(nèi)膜異位癥19例,子宮肌瘤8例,子宮腺肌病7例,宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤各2例,盆腔側(cè)腹膜粘連16例。并取82例為對(duì)照組,常規(guī)行子宮全切術(shù),平均年齡53.7歲(43~65歲),其中子宮肌瘤47例,子宮內(nèi)膜異位癥26例,子宮腺肌病19例,合并盆腔側(cè)腹膜粘連29例。所有患者均完善術(shù)前常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者的平均年齡、原發(fā)疾病及其并發(fā)癥的構(gòu)成比之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉
術(shù)前嚴(yán)格陰道及腸道準(zhǔn)備2~3d,手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉,并取仰臥位。
1.2.2 手術(shù)步驟
①采用下腹橫行小切口,檢查腹盆腔。②研究組在膀胱鏡直視下,置入硬性輸尿管導(dǎo)管并留置,置入深度超出盆腔。③盆腔粘連者先依據(jù)盆腔組織層次,分離粘連,恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)。④全子宮切除:依次切斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶,打開(kāi)闊韌帶前葉和膀胱腹膜返折,同發(fā)處理對(duì)側(cè)后,分離出膀胱宮頸間隙,并下推膀胱到陰道穹隆部,分離并處理兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈,切開(kāi)骶骨韌帶,切開(kāi)陰道前穹隆,環(huán)形切下子宮,縫合陰道殘端。⑤術(shù)后常規(guī)探查輸尿管,觀察輸尿管的走形、完整性和有無(wú)擴(kuò)張,無(wú)異常則撤出輸尿管導(dǎo)管。
1.2.3 術(shù)后觀察兩組并發(fā)癥和恢復(fù)情況
對(duì)照組術(shù)后3d行泌尿系超聲檢查了解輸尿管?chē)娔蚝陀袩o(wú)擴(kuò)張,所有病例術(shù)后2周再次復(fù)查。
包括手術(shù)時(shí)間、出血量、輸尿管損傷和術(shù)后血尿等并發(fā)癥情況。
SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包,t檢驗(yàn)。
研究組36例,手術(shù)均獲得成功,手術(shù)時(shí)間(67.3±25.6)min,其中膀胱鏡下輸尿管置管時(shí)間(10.4±3.7)min,術(shù)中無(wú)并發(fā)癥,術(shù)后出現(xiàn)血尿11例,考慮為置管時(shí)的機(jī)械損傷所致,均術(shù)后3d內(nèi)恢復(fù),對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(91.4±22.5)min,輸尿管損傷3例,全部位于距宮頸旁2cm與子宮動(dòng)脈下方交界處,均術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并開(kāi)腹行修補(bǔ),差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組術(shù)中出血平均130.7mL(100~180mL)和143.6mL(110~200mL),術(shù)后住院時(shí)間4.2d(4~6d)和4.3d(4~9d),其他患者術(shù)后超聲復(fù)查均無(wú)輸尿管?chē)娔虍惓:蛿U(kuò)張,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
局限在盆腔粘連嚴(yán)重、解剖移行明顯的復(fù)雜全子宮切除中尤為凸現(xiàn),導(dǎo)致輸尿管的損傷發(fā)生率明顯增高。其發(fā)生的部位多為[2]:輸尿管骨盆入口段、子宮動(dòng)脈、子宮骶骨韌帶和膀胱入口段。造成輸尿管損傷的原因主要為:①輸尿管盆腔特殊走行:輸尿管與盆腔臟器關(guān)系密切,與子宮動(dòng)脈毗鄰,尤其是子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、盆腔手術(shù)史和宮頸肌瘤患者,輸尿管走行移位,為避免輸尿管損傷,應(yīng)熟練掌握盆腹腔解剖和手術(shù)分離技巧,盡可能恢復(fù)盆腔解剖層次,并合理選擇手術(shù)方式。②處理子宮動(dòng)脈時(shí),多不游離子宮動(dòng)脈和盆腔段輸尿管,而是直接靠近宮頸進(jìn)行處理,直接或間接側(cè)方導(dǎo)致輸尿管損傷,預(yù)防分離輸尿管和子宮動(dòng)脈有助于減少這一損傷。③術(shù)中出血量多模糊手術(shù)視野,尤其是處理子宮動(dòng)靜脈出血時(shí),輸尿管暴露困難,盲目鉗加增加輸尿管損傷機(jī)會(huì)。④大段游離輸尿管,損傷輸尿管鞘膜,引起輸尿管缺血性壞死形成尿漏和輸尿管蠕動(dòng)無(wú)力。輸尿管損傷癥狀出現(xiàn)的早晚與損傷類(lèi)型和嚴(yán)重程度相關(guān),多表現(xiàn)為腰腹疼,腹膜刺激癥等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎功能不全,早期的重視和診治直接關(guān)系患者的預(yù)后。白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科采用術(shù)后3d常規(guī)行泌尿系彩色多普勒超聲檢查,重點(diǎn)觀察腎盂、輸尿管擴(kuò)張和輸尿管?chē)娔蚯闆r,3例輸尿管損傷均早期發(fā)現(xiàn)并行泌尿系CT造影明確損傷部位,開(kāi)腹行修補(bǔ)術(shù),恢復(fù)良好。
子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、盆腔手術(shù)史、宮頸肌瘤和大子宮等盆腔解剖復(fù)雜患者,行腹腔鏡下全子宮切除時(shí),輸尿管損傷發(fā)生率較其他簡(jiǎn)單的婦科腹腔鏡手術(shù)增加,輸尿管損傷的預(yù)防顯得尤為重要。主要有如下方法:①游離子宮動(dòng)脈,于子宮動(dòng)脈和輸尿管交界處,單獨(dú)游離出子宮動(dòng)脈達(dá)到1.0cm,處理或子宮動(dòng)脈雙重縫扎,但鑒于盆腔血管的特點(diǎn),子宮動(dòng)脈周?chē)鸀殪o脈叢,分離子宮動(dòng)脈時(shí)易于出血,存在較大困難,而且止血時(shí)盲目鉗夾,有增加輸尿管損傷的危險(xiǎn)。②游離輸尿管盆腔段,在直視輸尿管的情況下,處理子宮動(dòng)靜脈,國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道,為較可行之法,但操作存一定難度,需要術(shù)者有較高的操作技巧,同時(shí)存在輸尿管鉗夾、牽拉損傷和缺血性壞死的可能。③輸尿管置管,在行子宮切除前,預(yù)防性置入輸尿管導(dǎo)管,置入長(zhǎng)度超出盆腔,在腹腔鏡下可以觀察到盆腔段輸尿管的走形,并可以采用手術(shù)器械觸碰,進(jìn)行必要的分離,直視下避開(kāi)輸尿管易損傷段,采用縫扎處理子宮動(dòng)靜脈。白城市醫(yī)院婦產(chǎn)科行復(fù)雜性全子宮切除時(shí)采用輸尿管預(yù)防置管36例,無(wú)1例輸尿管損傷,雖術(shù)后出現(xiàn)血尿,但均短期內(nèi)恢復(fù),效果確切。④近年,國(guó)內(nèi)有許學(xué)嵐等[3]采用紅外線(xiàn)輸尿管系統(tǒng),通過(guò)紅外線(xiàn)閃爍技術(shù)全程顯示輸尿管走形,為目前預(yù)防輸尿管損傷的理想方法,但價(jià)格昂貴,尚難于普及。
[1]Wu MP,Lin YS,Chou Cy.Major complications of operative gynecologic laparoscopy on southern Taiwan[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(1):61-67.
[2]王世閻,楊沛.婦科手術(shù)中如何預(yù)防和處理膀胱及輸尿管損傷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(2):122-123.
[3]許學(xué)嵐,張娟娟,王春平,等.紅外線(xiàn)輸尿管系統(tǒng)在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2007,8(1):10-12.